Medicina UNA

1. HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIA MEDICA
DRA CYNTHIA RIOS

2. HISTORIA CLINICA

3. IMPORTANCIA DE LA HC
• Documento medico
• Documento legal
• Documento científico
• Documento humano

4. ESTRUCTURA

5. 1 ANAMNESIS / INTERROGATORIO
• Información aportada por el paciente
y por otros testimonios para
confeccionar su historial médico

6. 1.1 DATOS PERSONALES / FILIACION
• 1. DATOS DE FILIACION
• • Nombres y apellidos:
• • Sexo:
• • Edad:
• • Nacionalidad:
• • Fecha de nacimiento:
• • Lugar de nacimiento:
• • Estado civil:
• • Domicilio actual:
• • Ocupación anterior:
• • Ocupación actual:
• • Raza:
• • Religión:
• • Tipificación sanguínea:
• • Fecha y hora de ingreso:
• • Fecha y hora de la toma de
historia:
• • Numero de ingresos anteriores
en el servicio:

7. 1.2 IDENTIFICAR QUIEN DA LOS DATOS
• La historia puede ser directa, indirecta o mixta.
• Según los datos sean aportados por el pacte,
por segundos o por ambos.
• Y estos datos, merecen o no merecen fe??
Según sean coherentes o no.

8. 1.3 MOTIVO DE CONSULTA O DE
INTERNACION
•Signo o síntoma que lo trajo a
consulta, y sirve como cimiento
para el correcto desarrollo del
antecedente de la enfermedad
actual.

9. DIFERENCIA ENTRE SIGNO Y SINTOMA
• 'SIGNO’ : 'MANIFESTACIÓN OBJETIVA DE UNA
ENFERMEDAD O ESTADO QUE EL MÉDICO PERCIBE O
PROVOCA’, EJ TEMPERATURA, SU ASCENSO O
DESCENSO ES MEDIBLE
• 'SÍNTOMA’ : ES LA 'MANIFESTACIÓN SUBJETIVA DE
UNA ENFERMEDAD, APRECIABLE SOLAMENTE POR EL
PACIENTE, COMO EL DOLOR, PICOR. NO SE PUEDE
MEDIR

10. 1.4 ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL (AEA)
• Es la oportunidad de desarrollar el motivo de consulta, describiendo las
características de signos y síntomas de forma cronológica.
• Debemos dejar que el paciente se manifieste libremente y luego si es
necesario direccionar para obtener datos mas precisos del motivo de
consulta
• Enfocarse siempre en el motivo de consulta.

12. 1.5 ANTECEDENTE REMOTO DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL (ÁREA)
• En caso de no presentar, poner: El paciente no refiere
episodio similar.
• En caso de presentar, tener en cuenta: Episodio similar
anterior al cuadro o algún signo o síntoma que tenga
relación con el cuadro actual.

13. 1.6 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES (APP)
• • El paciente refiere Inmunización completa/parcial, con/sin tarjeta.
(En caso de no referir, poner: El paciente no refiere inmunización)
• • Paciente recuerda haber padecido enfermedades propias de la
infancia ( SI/NO especificar: Sarampión, parotiditis, varicela, difteria,
coqueluche y escaraltina)
• • Refiere padecer de:

14. 1.6 ANTECEDENTE PATOLÓGICO
PERSONAL
• Refiere padecer de:
• Diabetes
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Asma
• Tuberculosis
• Tosedor crónico
Preguntar desde hace cuanto
tiempo??
Si se trata o no??
Con que medicamento??
Prescripto o autoedicacion??
Preguntar sobre alergia
medicamentosa

15. 1.7 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES (APF)
• PADRE/ MADRE
• HERMANOS
• HIJOS
• Se encuentran vivos o fallecidos?? Si fallecidos de que causa. Si vivos,
tienen algún padecimiento??

16. 1.8 ADMISIONES PREVIAS
• TUVO INTERNACIONES PREVIAS ?? Cual patología??
Tiempo de internación?? Fecha?? Lugar?? Tiene
indicación de seguimiento??
• CIRUGIAS PREVIAS?? Motivo o diagnostico?? Fecha y
lugar??

17. 1.9 REVISIÓN POR APARATOS Y
SISTEMAS
• ES INTERROGAR, parte por parte, solo por si el paciente se
olvido de mencionar algo de valor. (aun no es examen fisico)
• Ej: CABEZA: dolor (descripción semiológica), accesos de pérdidas de
conciencias, mareos (tipos: vértigo, lipotomía, trastornos del equilibrio,
mareo no bien definido, etc.)
• OJOS: averiguar agudeza visual, diplopía, dolor ocular, enfermedades
inflamatorias, uso de lente para visión cercana o lejana, cambios recientes
en la agudza visual: ambliopía, transitoria, escotomas, hemianopsia,
fosfenos, fotopsias.
• OIDOS: agudeza auditiva, dolor de oídos, secreciones por el conducto,
vértigo, zumbido o tinnitus. Enfermedades inflamatorias del pabellón y/o
conducto auditivo externo

18. 1.10 HABITOS E INFLUENCIAS DEL
AMBIENTE:
• Socioeconomicos (descripción de vivienda)
• Escolaridad
 Primaria (concluida o incompleta)
 Secundaria (concluida o incompleta)
 Terciaria (concluida o incompleta)

19. 1.11 HABITOS FISIOLÓGICOS Y HABITOS
TOXICOS
• HABITOS FISIOLÓGICOS
• Alimentario
• Dipsia
• Diuresis
• Catarsis
• Somnia
• HABITOS TOXICOS
• Alcohol ( bebida, frecuencia, cantidad, años de
consumo) . Definir tipo de bebedor (social,
ocasional, dipsomaniaco)
• Tabaquismo
• Calcular paquete año
• (Cigarrillos máximo por dia * años de fumador) / 20
• Consumo de drogas licitas o ilícitas??

20. 2 EXAMEN FISICO
• 3 partes básicas
• Ectoscopía
• Signos vitales
• Revisión por aparatos y sistemas (
considerar siempre que se pueda inspección
palpación percusión y auscultación)

21. 2.1 ECTOSCOPIA
• ECTOSCOPIA:
• Paciente adulto joven/adulto mayor de sexo masculino/femenino, de
___años de edad, cuya edad cronológica coincide/no coincide con la
edad biológica, de biotipo normosomico, hipo/eu/hipertrófico, de
habito brevi/medi/longilineo, de fascies
compuestas/dolorosas/disneicas/ictérica/cianótica, lucido colaborador,
orientado en tiempo, persona y espacio, que adopta en el lecho la
posición sentada/semisentada/decúbito dorsal/decúbito lateral (derecho
o izquierdo) indiferente/obligado.
• Llama la atención…..

22. 2.2 SIGNOS VITALES
• PA:_______mmHg Pulsos:______lt/min
• FR:______resp/min T. Axilar:____ °Celsius
• Peso:____
• Talla:___
• IMC:____

23. 2.3 REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
• EJEMPLO
• - APARATO RESPIRATORIO
• A. A la inspección:
• Tórax de conformación normal, simétrica, de coloración normal, cuyos relieves óseos quedan ocultos por
masas que excursionan bien con la respiración, siendo la misma predominantemente
costal/abdominal/costoabdominal, con frecuencia respiratoria de ____respiraciones por minutos. No se
observan abovedamiento, retracciones, tirajes intercostales, estrías, ni circulación colateral
• B. A la palpación:
• Sensibilidad, tono y trofismo conservado. Temperatura conservada/disminuida/aumentada en todo el
tórax. Expansibilidad y elasticidad conservada/aumentada/disminuida. Vibraciones vocales
conservadas/aumentadas/disminuidas en ambos hemitorax, percibidas hasta el______ espacio intercostal
en ambos campos pulmonares.
• C. A la percusión:
• Columna vertebral sonora de ___a ___ aproximadamente. Campos de Kroning conservados (___cm).
Sonoridad conservada en ambos hemitorax. Delimitación de bases posteriores en ___ espacio intercostal
con una excursión inspiratoria de __ cm en ambos lados.
• D. A la auscultación:
• Ruido laringotraqueal conservado hasta orquilla esternal. Murmullo vesicular conservado en ambos
hemitorax. No se auscultan ruidos sobreagregados: sibilancia/roncus/crepitantes/subcrepitantes

24. 3 DIAGNOSTICO SINDROMÁTICO
•Con el interrogatorio y examen
físico debemos ser capaces de
construir un diagnostico
sindromático.

25. FIN