Este documento describe la importancia de la historia clínica obstétrica y sus componentes. Resume los signos y síntomas más comunes que debe evaluar, incluyendo náuseas, sangrado vaginal, movimientos fetales, contracciones uterinas y fiebre. También explica cómo realizar un examen clínico obstétrico, incluyendo la medición de la altura uterina, evaluación de la presentación y posición fetal, y auscultación de los latidos fetales.

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2. HISTORIA CLÍNICA
OBSTETRICA
Objetivos
• Familiarizarse con Historia clínica
perinatal, Carnet perinatal, Historia
de emergencia
• Conocer signos y síntomas
• Riesgos (gestante añosa,
adolescentes comorbilidades DB,
lupus, TB, cáncer, HTA)
Importancia:
• Alta mortalidad materna y perinatal
(compromiso del feto o RN) en Perú
sobre todo en departamentos más
pobres.
• Esta mortalidad es prevenible
• Se suele subvalorar a las gestantes
PARTES:
ANAMNESI S (Fecha, hora de ingreso)
SINTOMAS
Náuseas y vómitos (Frecuentes en 1er
trimestre)
• Emesis => Cuando no dan ninguna
alteración importante (es normal)
• Hiperémesis => cuando dan un
cambio en el peso del 5%/
deshidratación moderada o
severa/alteración de electrolitos (K
o Na) en sangre /presencia de
cuerpo cetónicos en orina.
Sangrado vaginal:
• Todo sangrado vaginal en el
embarazo es anormal hasta que
no se demuestre lo contrario (asi
sea una mancha)
• 6-7 sem => embrión => el nivel de
sangre para determinar si es un
embrión
• Nos puede indicar lesión en el
embrión
• Hemorragia < 22 sem => se
considera “asociado a aborto”
(antiguamente antes de las 20
semanas) o al peso de menos de
500gr => hablamos de amenaza de
aborto y todo lo relacionado a esto
• Hemorragia > 22 sem => se
considera “hemorragia en la 2da
mitad del embarazo”.
• Característica es saber si se asocia
a dolor => patología como
desprendimiento prematuro de
placenta (dpp) / Sangrado sin dolor
=> placenta previa
•
Posición normal de la placenta → a
2 cm o más del OCI.
Clasificación:
❖ PP TOTAL: OCI cubierto
completamente x la placenta.
❖ PP PARCIAL: OCI cubierto
parcialmente x la placenta
❖ PP MARGINAL: el borde de la
placenta está próximo al OCI pero no
alcanza a cubrirlo.
❖ PP de INSERCIÓN BAJA: el borde
placentario se encuentra a unos 2 cm
del OCI, pudiendo ser palpado
digitalmente a través del cérvix.
OCI: Orificio de la cara interna
No se habla de desprendimiento de
placenta o placenta previa en una
gestación < 22 semanas
Pérdida de liquido
• Cuando la bolsa amniótica se rompe
y se pierde liquido
• Refiere que se mojó las piernas, los
genitales
• Es peligroso para el bebé y
posterior para la mamá
• Los gérmenes de la vagina pueden
ascender e infectar al bebé y luego
a la madre
• Secreción abundante => infección
vaginal
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3. • Prueba de toma de secreción para
prueba de helecho
• ecografía => evaluar si el líquido
está normal o disminuido =>
evaluar a la pac cómo se está
comportando
• Una ruptura puede demostrar una
infección amniótica => muerte fetal
Fiebre y escalofríos:
• Puede ser una virosis
• Alta y prolongada => peligroso para
el bebé
• Se debe identificar causa => si es
bacteriana => peligroso
• Infecciones deben ser resueltas
Movimientos fetales:
• Es un signo de bienestar fetal
• La mujer percibe el movimiento
fetal después de 20 semanas
(más frecuentes, intensos y de
mayor duración)
• La madre debe ir reconociendo las
características del movimiento
• El bebé debe moverse cada vez más
o igual NUNCA menos
• A partir de las 20 sem es un gran
riesgo si deja de moverse
• Si no se mueve 12 - 24 hrs =>
alto riesgo de muerte del bebé
• Existen también características de
movimiento postprandiales
• A partir de las 28 semanas se
monitorea el movimiento fetal
Contracciones uterinas:
• Aparecen a partir de las 20
semanas (brastonhit) => son
fisiológicas, naturales => no tienen
mucha duración, no tienen un
patrón, ocupa ciertas partes del
útero
• Si las contracciones se vuelven
regulares => peligro
• Si hay más contracciones > 37 sem
=>parto a la vista
• Si hay contracciones < 37 sem =>
parto prematuro, RPM.
Molestias urinarias:
• Descartar ITU cuando existan
molestias y se debe dar tratamiento
así sea asintomática
• Puede haber confusión por la
compresión del útero sobre la vejiga
• Si la mujer tiene fiebre =>
hospitalización (endovenoso) =>
riesgo de septicemia,
corioamnionitis
Cefalea, escotomas, tinitus,
epigastralgia
Cefalea (dolor de cabeza), escotoma
(manchitas brillantes en la vista), tinitus
(zumbido), epigastralgia (dolor a nivel del
epigastrio)
• Si estas molestias se asocias a
presión alta => asociado con
PREECLAMPSIA => hospitalizar
• Cefalea => producidas por
vasoespasmo => riesgo de
hemorragia por convulsión
• Escotoma => debido a
vasoespasmo o edema cerebral
• Epigastralgia => edema a nivel del
hígado, ruptura hepática,
hematoma subcapsular en el hígado
Edema
• Suele ocurrir al final del embarazo
• Riesgo de PREECLAMPSIA si está
asociado a epigastralgia o HTA
Convulsiones
• Son estados de hipoxia
Otros SIGNOS DE ALARMA:
• Altura uterina menor a la que
corresponde a la edad gestacional:
o Si no crece mucho =>
oligoamnios, muerte fetal
• Latidos fetales:
o Con el estetoscopio a partir
de las 20 sem
o Con el ecógrafo a partir de
las 15 sem
o Bradicardia fetal => menor
de 120 o 110
o Taquicardia Fetal => mayor
de 150
• Ausencia de mov fetales
• Edema exagerado en manos o cara
• Estatura menor de 1.40
• Ganancia exagerada del peso
materno
• Mal presentación después de 36
sem => La postura fetal puede
variar mucho
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4. CARNÉ PERINATAL:
Parte inferior => señales de peligro
para que la madre lo tome en cuenta.
Registro de ganancia de peso y altura
uterina, controles prenatales
Señales de Peligro:
✓ Vómito exagerado
✓ Salida de sangre o líquido por su
vagina
✓ Fiebre o escalofríos
✓ Hinchazón de cara, manos, pies,
dolor de cabeza, dolor abdominal.
ANTECEDENTES GINECOOSTETRICOS
• Fecha de última regla (FUR) =>
nos da referencia
• Tiempo de embarazo
GESTOGRAMA: Es un doble disco
superpuesto.
• Fecha probable de parto
Métodos para hallar:
1. GESTOGRAMA (40 ss)
2. Antiguamente:
Regla de Wahl: FUR + 10 días
– 3 meses
Regla de Naegele: FUR +7 días
– 3 meses
El parto puede ocurrir => 38 – 41
semanas 6 días
• Ecografía del 1er trimestre (9 –
11 sem) => es mucho más exacto
que la FUR.
• PAPANICOLAU: Es parte del
protocolo. Uso de un espéculo, un
citocepillo
• VACUNA ANTITETÁNICO
Protección del tétano neonatal
o 1ra dosis después de la 20
sem => 2da dosis => 1 mes
antes del parto y 3ra dosis 6
meses después de la vacuna
o A partir de las 18 sem se
vacuna contra la influenza
• Grupo y factor
• Gestaciones/Gravidez: Paridad
FÓRMULAOBSTÉTRICA
Gesta-PARA
G: número total de embarazos.
Incluye la actual (no en el carnet
perinatal) La actual gestación esta
incluida en esta fórmula
P: partos a término (Puntuales)
A: partos prematuros (Apurados)
R: muertos (RIP)
A: vivos actuales (Actuales)
DATOS:
✓ SOLO en el carnet perinatal el
embarazo actual NO se incluye
en el “G”
✓ Gemelos: Significa 1 solo embarazo,
pero 2 partos.
✓ ABORTOS: Embarazos molares,
ectópicos, abortos
• Detalle minucioso de cada
embarazo: ya que las
complicaciones suelen repetirse
o Año
o Tiempo de embarazo
o Terminación
o Peso de RN
o Complicaciones
o Lugar de atención
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:
• DB, HTA, TBC
• Anemia
• Colagenopatías
• Qx
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5. EXAMEN CLÍ NI CO
Inspección, auscultación, palpación
Dirigido:
1. ABDOMEN
Pérdida del signo de rebote
o Debido a la distención del
abdomen (flacidez), entre el
2do trimestre → 3 meses
después del parto a término.
o Difícil detectar abdomen
agudo quirúrgico (peritonitis,
neumoperitoneo)
o Si el signo de rebote aparece
es porque ya la infección es
muy grosera => abdomen en
tabla
Características del útero
ALTURA UTERINA
o Normal => 90 – 15
percentil
Se mide desde la sínfisis del pubis hasta el
fondo uterino. La cinta se coloca en la mano
de forma vertical entre el 2do y 3er dedo
marcando así la altura. NO SE PEGA LA
CINTA A LA PARED.
Tono => Debe ser resistente (cómo
la nariz)
Dinámica => ¿contracciones?,
¿esta dura?, ¿Cuán duro se pone?,
¿cuánto demora la contracción?
Forma => ¿Regular o irregular?
¿Tiene miomas? ¿Tumoración?
Evaluación del bebé => postura
del bebé => a partir de las 28 ss =>
MANIOBRAS DE LEOPOLD
o Situación (L, T)
o Presentación
o Posición (D, I)
o Latidos Fetales
> 20 -22 ss => 120 -160lpm
(x estetoscopio)
< 20 – 22 ss => usar monitor
o Ponderado (palpar
estructuras fetales y tratar de
decir cuánto pesa el bebé)
1° MANIOBRA DE LEOPOLD
Colocar las manos
al fondo:
Duro => cabeza
Blando => las
nalgas
2° MANIOBRA
Colocar la mano
fija en un lado y
la otra recorre el
borde del útero.
Borde regular =>
dorso del bebé
Borde irregular
=> extremidades
3°MANIOBRA
¿Qué esta abajo?
Dura => cabeza
Blando => nalga
4° MANIOBRA
¿Cabeza está
metida en la
pelvis?
Manos se juntan
debajo de la
cabeza => cabeza está florando
Si no se puede unir las manos debajo
de la cabeza => cabeza encajada
LATIDOS FETALES
(en el dorso)
Evaluación del bebé:
Situación: Longitudinal o Transverso
(esto se toma en relación a la columna de
la madre)
• LONGITUDINAL: Paralelo a la columna
de la madre
• TRANSVERSO: Cruza la columna de
la madre
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6. Presentación: Es en la parte más baja
(cefálica)
Posición: De acuerdo de dónde está el
dorso
• Si es LONG: Derecha o Izquierda
• Si es TRANS: Superior o Inferior
Lo más frecuente en un embarazo es
LONGITUDINAL CEFÁLICO IZQUIERDO
A partir de las 36 semanas la postura del
bebé es más fija o definitiva
2. PÉLVICO-GENITAL
Uso de:
• Inspección
• Especuloscopia
• Examen bimanual
Revisamos:
• Genitales externos (labios > y <, meato
uretral, glándula Bartolino)
Buscamos (proliferaciones, verrugas
ulcerativas, secreciones)
• Vagina, Cuello uterino
• Anexos
• Pelvis ósea
Genitales externos, inspección
Especuloscopía
Se pone el especulo de forma oblicua=> Se
le pide a la pac que puje => rota el
espéculo aprovechando la humedad de la
vagina => apertura el fondo
Cuello uterino: ver …
• Dilatación
• Borramiento
• Estación (si la cabeza del bebé está
a nivel de las espinas ciáticas)
• Membranas (integras o rota → se
ven los pelitos del bebé)
• Líquido (verde meconio en hipoxia)
Bebé maduro (líquido lechoso)
• Presentación del bebé (variedad)
DILATACIÓN
Lo normal: cuello uterino cerrado
El OCI es el único que nos dirá cuán
dilatado está (Ejemplo. En mujer
multípara el orificio externo del cuello
podría estar complaciente → falsa
dilatación)
BORRAMIENTO
Normalmente mide 3 cm
• 50% de borramiento → 1.5 cm
• 100% de borramiento → muy
delgado
ESTACIÓN
Perú se usa la Escala de De Lee
Estación +4 => ya para nacer
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7. PRESENTACIÓN (VARIEDAD)
Dada por las fontanelas, mediante la
palpación
Cabeza flexionada => Mayor palpación
de la fontanela posterior (como una “Y”)
Cabeza deflexionada => Palpación de la
fontanela anterior (como un agujero)
SCORE BISHOP
Pelvimetría Ósea:
Puntos a evaluar
• Conjugado diagonal
• Grado de concavidad del sacro
• Grado de movilidad del cóccix
• Espinas ciáticas
• Paredes pélvicas
• Angulo Subpubico
• Dimensión del diámetro biisquiatico
DI AGNOSTI CO
1. Semanas de gestación => ECO, FUR
2. ¿Está en labor de parto? => no
labor, fase latente, fase activa,
expulsivo
3. Patologías obstétricas => Toxemia
(preeclampsia, Restricción de
Crecimiento Intrauterino, muerte
intrauterina, otros)
4. Patologías Médicas (DB, lupus,
cáncer, nefrópata)
PLAN DE TRABAJO E I NDI CAICONES
• Según el problema
• Considerar al binomio madre-niño
• Fundamento de las indicaciones
Estructura de indicaciones
• Dieta, higiene
• Movilidad y control (reposo,
monitoreo, sondas, oxigeno)
• EV, Solución, velocidad
• ATB
• Laboratorio (pruebas de bienestar
fetal, cultivos, función hepática,
coagulación, ecografías)
• I/C => neonatología si el bebé
viene con malformaicones
• Vía de parto
• Anticoncepción postparto
• Otros
o EXPECTATIVA ARMADA
(cuando se tiene a la
paciente para ser operada en
cualquier momento) =>
Consentimientos, pruebas
cruzadas, medicinas.
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8. CLÍNICA DE EMERGENCIA
Llamado Ob – 3
HISTORIA OBSTÉTRICA
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