Embarazo I

Signos y síntomas de presunción, probabilidad y certeza de embarazo.
Signos de presunción:
• Amenorrea.
• Desequilibrio neurovegetativo.
• Alteraciones de la micción y polaquiuria.
• Trastornos del metabolismo pigmentario (cloasma, hipermentación de la areola y línea
alba del abdomen).
• Signos mamarios.
Signo de Sellheim (cuello uterino edematoso y con un contorno circular).
1.
Signo de Kunge (varices alrededor del orificio externo del cuello uterino).
2.
Signo de Pschyrembel (Reblandecimiento superficial del cuello sobre una superficie mas dura).
3.
Signo de Hegar I (de 4 a 6 semanas).
4.
Aumento de tamaño del útero 8 cm alrededor de los 2 meses.
5.
Signo de Hegar II (no se realiza por el riesgo del aborto).
6.
Signo de Gauss (signo de la bisagra).
7.
Signo de Noble – Budin (fondo de sacos laterales ocupado por el útero).
8.
Signo de Holzapfel (al tacto el cuerpo uterino se torna como frutomaduro).
9.
Signos de probabilidad:
Colpocitología: extendido vaginal constituido por 90 % de células naviculares.
•
Pruebas biológicas: presencia de la gonadotropina corionica en orina.
•
Pruebas inmunológicas: con hematíes de carnero con el fin de obtener anticuerpos
gonadotrópicos que reaccionan aglutinando los
•
hematíes en contacto con la orina de la gestante.
•
Radioinmunoensayo para la gonadotropina.
•
Alta Probabilidad:
Diagnóstico de embarazo por ultrasonografía a partir de las 5 semanas de gestación.
•
Movimientos fetales activos, auscultación del foco fetal y la ultrasonografía en la segunda
mitad de la gestación.
•
-Signos de certeza:
Diagnóstico de laboratorio de embarazo.
EMBARAZO I
lunes, 21 de junio de 2021 10:08 a. m.
EMBARAZO página 1

Diagnóstico de imagen de embarazo.
CASO
Paola de 20 años, universitaria, soltera, católica, lateralidad zurda
Alergias: Penicilina. APF y APP: sin importancia
AGO: menarquia 12 años, ciclos regulares, 28 por 5 días con dismenorrea. Flujo: ++. FUM: 23 de
agosto. IVSA: 16 años, CS: 1. ITS: no. PF: ninguno. Pap test: nunca. G: 0.
MC: Nausea, vómito, hipersensibilidad mamaria.
La fisiopatología de las náuseas y los vómitos durante la primera parte del embarazo es desconocida,
aunque probablemente influyan factores metabólicos, endocrinos, digestivos y fisiológicos. Los
estrógenos pueden contribuir porque los niveles de estrógenos se elevan en pacientes con
hiperemesis gravídica
Las náuseas y los vómitos suelen desaparecer hacia la semana 14 de gestación, sin que sea necesario
aplicar tratamiento médico.
EA: Paola refiere que su FUM fue hace 7 semanas. Hace 1 mes presenta nauseas matutinas
frecuentes, mareo e hipersensibilidad mamaria.
EMBARAZO página 2

Ex. Físico.
Consciente, orientada, semihidratada, Peso: 50 kg, Talla: 158cm,
TA: 110/70 mm Hg, Normal
FC: 78x´, Normal
T° 36.8°, Normal
FR: 18x´ Normal
Examen por aparatos y sistemas normal. Abdomen suave, depresible, Fondo uterino no palpable, no
doloroso a la palpación no se palpa visceromegalias. Examen genital revela, genitales externos de
nulípara. Al examen especular se evidencia cérvix con coloración violácea, al tacto vaginal útero en
AVF ligeramente
¿Qué posibilidades diagnósticas tendría en relación a la clínica que presenta Paola?
•
Si Paola estuviese embarazada, ¿De qué forma se podría confirmar su embarazo?
•
¿Qué aspecto de la anamnesis y del examen físico profundizaría y por qué?
•
¿Cómo interpreta la náusea, hipersensibilidad mamaria, útero ligeramente incrementado de
tamaño, reblandecido y cérvix violáceo? ¿Tienen alguna relación entre ellos?
•
¿Qué otras manifestaciones clínicas podría presentar Paola en caso de estar embarazada?
•
¿Qué medicación debería tomar Paola y para que, cual es su función en el primer trimestre?
•
Lobulo de oreja embarazada
No embarazada- nariz
+ porco mentruacion
+++o+++ mucho flujo
2 a 7 dias normal mentruar
Hcg duplica cada dos dias hasta 10 a 12 semana y luego baja y hace una meseta
EMBARAZO página 3

Sangre cualitativas y cuantitativas
Cuantitiva cantidad de exceso
Cualitativa si esta presente o no
En sangre mas de 5
No necesita la menstruacion
En orina solo cualitativo + de 20 ui
Con falta de menstruacion
EMBARAZO página 4

SEGUNDA CLASE
Necesidades de aprendizaje
EMBARAZO página 5

Signos de certeza
Dentro de los Signos de certeza de un embarazo se encuentran:
-Actividad cardíaca fetal: La identificación de pulsaciones cardíacas fetales separadas y distintas de las
de la madre asegura el diagnóstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardíaca fetal con
un estetoscopio o un fetoscopio especial o con una ecografía -Doppler. El latido cardíaco fetal es
rápido (entre 120 y 160 latidos por minuto) y puede ser identificado con exactitud a partir de la
semana 19 y 20, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta escuchar el foco fetal.
-Rastreo ecográfico: En cualquier momento del embarazo, en especial en presencia de un feto
maduro en la segunda mitad del embarazo, es posible demostrar por ecografía transabdominal
bidimensional o tridimensional tanto sus partes anatómicas como el saco vitelino.
SIGNOS DE CERTEZA:
Auscultación del latido cardiaco fetal: Mediante el estetoscopio de Pinard lo
auscultamos directamente a partir de las 20 semanas de embarazo. Con detección Doppler a
las 12 semanas.
110 a 160
EMBARAZO página 6

Auscultación del latido cardiaco fetal: Mediante el estetoscopio de Pinard lo
auscultamos directamente a partir de las 20 semanas de embarazo. Con detección Doppler a
las 12 semanas.
110 a 160
Detectar movimientos fetales: A partir de ≥16 semanas.
Palpación de partes y/o movimientos fetales.
Peloteo interno o externo.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: Permite ya no solo el diagnóstico
temprano de la gestación, sino además valorar el estado de la misma:
a.- Ecografía abdominal:
-Aparición del saco gestacional en la 5ª semana tras la última regla.
-Aparición del botón embrionario en la 6ª semana tras la últimaregla.
-Visualización del latido cardíaco en la 7ª semana tras la últimaregla.
Abdominal avanzado
b.- Ecografía transvaginal: Permite adelantar las observaciones de la
ecografía abdominal en algo más de una semana por término medio:
-Las primeras estructuras se empiezan a visualizar durante la 4ª
semana tras la última regla:
Día 31 el saco gestacional.
Día 32 la vesícula vitelina.
Día 33 el embrión.
-A lo largo de la 5ª semana puede visualizarse el latido cardíaco.
Síntomas de certeza del embarazo
Latido, movimientos fetales y análisis positivos
¿Cuáles son los síntomas y signos de certeza del embarazo? Latido fetal, movimientos del bebé,
y análisis de embarazo positivos, tanto de sangre como de orina. Ahora sólo hay que asegurarse de
que la implantación del embrión es correcta y vigilar que todo se desarrolle con normalidad. Algunos
signos no los nota físicamente la embarazada y sólo se detectan mediante exploraciones obstétricas y
análisis.
Primera ecografía
Lo normal acudas a la consulta del médico con sospechas o sabiendo que ya está embarazada. En
esa primera consulta el médico deberá confirmar el embarazo y para ello utilizará principalmente
la ecografía.
A partir de la quinta semana de embarazo se podrán ver partes del cuerpo del bebé con más
facilidad.
•
Para comprobar el latido fetal, se suele esperar hasta la sexta u octava semana de embarazo,
que es cuando se puede verificar correctamente. Para ello se suele utilizar un eco-doppler,
ecógrafo que es capaz de detectar el movimiento del líquido, en este caso de la sangre.
•
Mediante la misma podrá observar el interior del útero de la mujer para comprobar que hay embrión
en crecimiento.
Primeros movimientos fetales
Los movimientos fetales pueden ser detectados por la propia embarazada a partir de la semana 20 de
embarazo, antes en las mujeres que han tenido más gestaciones. La madre los interpreta como
"patadas", aunque en realidad son movimientos variados que el feto hace con las extremidades y que
EMBARAZO página 7

Los movimientos fetales pueden ser detectados por la propia embarazada a partir de la semana 20 de
embarazo, antes en las mujeres que han tenido más gestaciones. La madre los interpreta como
"patadas", aunque en realidad son movimientos variados que el feto hace con las extremidades y que
sacuden el líquido amniótico, impactando en la pared del vientre materno. Los movimientos también
se pueden observar con ecografía y son especialmente importantes los movimientos respiratorios del
feto. El feto no respira aire en el interior del útero, pero el líquido amniótico entra y sale de los
pulmones lo que es importante para el buen desarrollo de éstos, y además indican que el sistema
nervioso y muscular del bebé es correcto.
Análisis de orina: mejor esperar una semana
Son capaces de detectar la HCG después de unos días de retraso de la regla, aunque es mejor
esperar una semana como mínimo.
•
La prueba es sencilla: consiste en coger unas ocho gotas de orina y depositarlas en un soporte
donde después aparecerá un signo que indique si hay HCG o no, es decir si la mujer está
embarazada o no.
•
Puede dar errores y confirmar un embarazo que no hay o viceversa. Hay que acudir al médico si
continúan los síntomas antes descritos o si la prueba confirma el embarazo.
•
Cuando se implanta el óvulo fecundado en la pared del útero, sus células comienzan a segregar una
sustancia llamada gonadotropina coriónica humana ( HCG, por sus siglas en inglés). Esta sustancia es
importante para que el embarazo siga su curso sin problemas. En las primeras consultas con el
obstetra se analizarán los niveles de esta hormona en el cuerpo, que cada vez serán mayores. Puede
detectarse en sangre y en orina, pero más cómodo analizar la orina que extraer sangre. Esta sustancia
es la misma que se detecta con las pruebas de embarazo, de venta libre en farmacias desde hace dos
décadas:
Diagnóstico
Laboratorio Imagen
Gonadotropina coriónica humana en la orina o en
sangre hCG

Producida en el sincitiotrofoblasto

Previene la involución del cuerpo lúteo (formación de
progesterona 6 primeras sem)

Se detecta entre 8 y 9 días después de la ovulación

Nivel máximo a 60 a 70 días (sem 9 – 10)

Meseta en 16ª sem

Cualitativas (esta o no embarazada)
o
Cuantitativas (embarazo de riesgo)  se toman
dos muestras la segunda 48H después debe
estar duplicada
o
hCG en plasma 1.0 mL (5 a 10 UI)

Embarazo molar y canceres asociados, personas
que trabajan cerca a animales
o
Inyección de hCG exógena para perder peso
o
Insuficiencia renal problema para eliminar hCG
o
Hipófisis fisiológica de hCG
o
Tumores secretores de hCG (pulmones, ovario y
vejiga)
o
Pruebas de embarazo comerciales
o
Falsos positivos (poco comunes)

Edad gestacional
o
Ubicación del embarazo
o
Dentro del fondo uterino / 2 mm /
decidual

Saco gestacional 4ª a 5ª sem
o
Embarazo ectópico – Saco pseudogestacional
o

Saco vitelina mitad de 5ª sem
o
FC fetal

Embrión 6ª sem, adyacente al saco vitelino como
una estructura lineal (0,4 a 1 mm)
o
Ecografía transvaginal hasta la semana 10 o 12

Aparición del saco gestacional en la 5ª semana
tras la última regla.
o
Aparición del botón embrionario en la 6ª semana
tras la última regla.
o
Ecografía abdominal:

SACO VITELINO de 4 a 8 mm
4ta semana saco vitelino
5ta semana latido
Cérvix cerrado y siempre cuerpo lúteo
EMBARAZO página 8

Hipófisis fisiológica de hCG
o
Tumores secretores de hCG (pulmones, ovario y
vejiga)
o
Pruebas de embarazo comerciales
o
Sensible: 50 UI (unidades internacionales)
o
Ultrasensibles: 25 UI (cualitativos)
o
Cuantiativos 10 mUI
o
Orina detectan entre 20 a 25 unidades/ cualitativa. 21
días después del ultimo FUM

De orina pasado dos semanas la relación sexual

De sangre pasado una semana

Saco gestacional 29mm, Saco vitelino 5mm, LCC 15mm, FCF 156 latidos, E gestacional 6 semanas
APOYO IMAGEN
Hasta la septima sema es embrion
8va feto
12 sem acaba embrio genisis
7m
Saco gestacional 3 medidad y hace una media de la edad gestacional 9 sem
Desidua ecogenica normal (
EMBARAZO página 9

Saco vitelin entre 4 a 8 mm (- o + de 8 implatacion inadeacuada esto es predictivo viabilidad)
6 semanas
FC embrión: 120/160 lpm
Clinica se puede ver 110
Ovario debe haber quiste de cuerpo lúteo encargado de producir progesterona
Si no hay cuerpo lúteo se debe suplir con progesterona exógena durante el embarazo
EMBARAZO página 10

Craneo caudal
Sangrado con feto edad gestacional - aborto en curso
Sangrado con feto con menos edad sin latido - aborto diferido
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1ero saco gestacional bordes regulares alrededor blanca residual 4 semanas transvaginal
5sem- saco vitelino -
6ta semana saco vitelino con media luna corionica
Duplica hcg y la otra semana hago eco
Saco gestacional + 25mml
Saco gestacional + 25 mml sin embrion anembrionado
Embrion mide 7ml - frecuencia cardiaca
10 ml sin fc es aborto diferido
Puede producirse un sangrado durante el primer trimestre (de la semana 1 a la semana 12), y la
mayoría de las mujeres que experimentan sangrado durante el embarazo tienen bebés saludables.
Si hay sangrado y luego esta bien pudo estar mal la fecha de ultima menstruación
El cambio hormonal más significativo es el incremento en la producción de estrógeno y progesterona.
La respuesta de los tejidos a las hormonas sexuales femeninas va a depender del tipo de hormona
circulante, de la proporción de estrógeno/progesterona, así como de la concentración tisular de la
hormona. Sus efectos a nivel del tejido gingival son variados y tienden a ser clasificados en cuatro
EMBARAZO página 11

El cambio hormonal más significativo es el incremento en la producción de estrógeno y progesterona.
La respuesta de los tejidos a las hormonas sexuales femeninas va a depender del tipo de hormona
circulante, de la proporción de estrógeno/progesterona, así como de la concentración tisular de la
hormona. Sus efectos a nivel del tejido gingival son variados y tienden a ser clasificados en cuatro
grandes grupos: cambios vasculares, cambios celulares, cambios microbiológicos y cambios
inmunológicos.
Porgesterona sirve para pronostico de embarazo
Nivel bajo - normal
+25 - embarazo anormal
Primer trimestre del embarazo: 11.2 a 90.0 ng/mL o 35.62 a 286.20 nmol/L.
Segundo trimestre del embarazo: 25.6 a 89.4 ng/mL o 81.41 a 284.29 nmol/L.
Tercer trimestre del embarazo: 48 a 150 a 300 o más ng/mL o 152.64 a 477 a 954 o más nmol/L.
Clinica
Laboratorio
Imagen
DX- PAOLA ESTA EMBARAZADA
DIAPOS
EMBARAZO página 12

HEGAR II - CERVIX
EMBARAZO página 13

Ecografia - embarazo de 4 sem - saco gestacional bordes regulares
Prepogenico
5 semanas saco vitelino redondo se onserva liquido
Imagen abjo 6 semanas saco gest alargado saco vit y embrion al rederor del saco se llama desiduas
y hay tipos y van a dar nutrientes
EMBARAZO página 14

Esbizos de extremidades
Cambios fisiologicos
La resistencia vascular pulmonar (RVP)
EMBARAZO página 15

12 sinfisis pubis
20 semanas omblido
32 semanas apendice sifoides
40 mas debajo de la apendice sifoide de estrenon
Miometrio mayor importancia capa media contracciones para cerrar vaso de gran flujo sanguineo
Utero tiende a rotar a lado derecho
Por minuto pasa medio litro de sangres
Crece en su totalidad - fondo uterino crece mas
1. Modificaciones en la composición corporal y la ganancia de peso
como el peso del feto que representa 27% del total del peso ganado por la madre-;
•
al líquido amniótico le corresponde 6% y a
•
La placenta 5%.
•
El resto corresponde al incremento del tejido materno en útero, mamas, tejido adiposo,
volumen sanguíneo y líquido extracelular
•
Se ha estudiado que el promedio de peso ganado durante el embarazo es 12 a 12,5 kg; este nivel de
ganancia está asociado con resultado reproductivo óptimo en mujeres saludables.
EMBARAZO página 16

¿Cuáles exámenes complementarios solicitaría usted para investigar mejor el cuadro de Paola?
●
¿Qué esperaría encontrar en dichos exámenes?
●
EMBARAZO página 24

APARATO URINARIO
■ Riñones
El embarazo causa varios cambios notables en el sistema urinario
El tamaño renal aumenta cerca de 1.5 cm.
Tanto la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) como el flujo plasmático renal
aumentan desde el inicio del embarazo.
La tasa de filtración glomerular aumenta hasta 25% para la segunda semana después de la
concepción y 50% al principio del segundo trimestre.
Primero, la hemodilución causada por la hipervolemia reduce la concentración de proteína y la
presión oncótica del plasma que entra a la microcirculación glomerular.
•
Segundo, el flujo plasmático renal aumenta en casi 80% antes del fi nal del primer trimestre.
•
Esta filtración se intensifica por dos factores principales:
la GFR se mantiene elevada hasta el término, aunque el flujo plasmático renal disminuye en el
embarazo avanzado. Sobre todo como consecuencia de este aumento en la GFR, cerca del 60% de las
mujeres refiere polaquiuria durante el embarazo.
Durante el primer día del puerperio persiste la GFR elevada; la principal razón es la presión oncótica
capilar glomerular disminuida. La reversión de la hipervolemia y hemodilución gestacionales, todavía
evidente en el primer día posparto, se completa hacia la segunda semana del puerperio.
La relaxina es importante para mediar el aumento de la GFR y el flujo sanguíneo renal durante el
embarazo
La relaxina aumenta la síntesis de endotelina y óxido nítrico en la circulación renal.
Esto causa vasodilatación renal y descenso en la resistencia de las arteriolas renales aferentes y
eferentes, con el aumento consecuente en el flujo sanguíneo renal y la GFR.
La relaxina aumente la actividad de la gelatinasa vascular durante el embarazo, lo que causa
vasodilatación renal, hiperfiltración glomerular y menor capacidad de reacción del músculo de las
pequeñas arterias renales.
Como sucede con la presión sanguínea, la postura materna tiene un efecto considerable en varios
EMBARAZO página 30

vasodilatación renal, hiperfiltración glomerular y menor capacidad de reacción del músculo de las
pequeñas arterias renales.
Como sucede con la presión sanguínea, la postura materna tiene un efecto considerable en varios
aspectos de la función renal. Por ejemplo, en el embarazo avanzado, el flujo urinario y
la excreción de sodio promedio en posición supina se reducen más de la mitad con respecto a la tasa
de excreción en decúbito lateral.
El impacto de la postura en la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal es más variable.
En el embarazo la excreción renal aumenta notablemente en la cantidad de varios nutrientes que se
pierden en la orina.
La embarazada pierde aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en cantidades mucho mayores.
Pruebas de función renal
Los cambios fisiológicos en la hemodinámica renal inducidos por el embarazo normal repercuten de
diversas maneras en la interpretación de las pruebas de función renal.
Los niveles de creatinina sérica disminuyen en la gestación normal, de una media de 0.7 a 0.5 mg/100
ml. Los valores de 0.9 mg/100 ml o más sugieren enfermedad renal subyacente y obligan a una
valoración más detallada.
La depuración de creatinina promedio en la embarazada es 30% más alta.
La depuración de creatinina es una prueba útil para calcular la función renal, siempre y cuando se
haga una recolección completa de orina durante un periodo medido.
Si cualquiera de estos dos elementos se hace de manera incorrecta, los resultados son engañosos.
Durante el día, las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema postural; por la noche,
cuando están acostadas, movilizan este líquido mediante diuresis.
Este patrón diurno habitual del flujo urinario causa nicturia en la mujer grávida y la orina está más
diluida que en ausencia de embarazo.
La incapacidad de una embarazada de excretar orina concentrada después de privarla de líquidos
durante casi 18 h no siempre indica daño renal. De hecho, en estas circunstancias los riñones
funcionan de manera perfectamente normal mediante la excreción del líquido extracelular
movilizado conuna osmolalidad relativamente baja.
Análisis de orina
Es posible que la glucosuria durante el embarazo no sea anormal.
La mayor parte de los casos de glucosuria se explica por aumento apreciable en la filtración
glomerular, junto con el deterioro de la capacidad de reabsorción tubular para la glucosa filtrada.
Aunque es frecuente durante el embarazo, no debe ignorarse la posibilidad de diabetes mellitus
cuando se detecta glucosuria.
La hematuria es resultado de la contaminación durante la recolección. De lo contrario, casi siempre
sugiere enfermedad de vías urinarias.
La hematuria es frecuente después del trabajo de parto y parto difíciles por el traumatismo a la
vejiga y la uretra.
Debido a la hiperfiltración posible decremento en la resorción tubular, por lo general la proteinuria
significativa durante el embarazo se define como una excreción de proteína de al menos 300 mg/día.
La excreción media en 24 h para los tres trimestres fue 115 mg y el límite de confianza superior de
95% fue 260 mg/ día, sin diferencias significativas por trimestre. Estos investigadores también
mostraron que la excreción de albúmina es mínima y varía entre 5 y 30 mg/día.
la proteinuria es mayor en la segunda mitad del embarazo, lo que no corresponde con precisión al
nivel máximo anterior de la GFR
Las explicaciones posibles incluyen alteraciones en la capacidad de reabsorción tubular o la presencia
de otros residuos proteicos detectables en la orina de las mujeres embarazadas
En embarazadas sanas también mostró cifras de proteinuria mayores a los umbrales establecidos.
Medición de la proteína urinaria
EMBARAZO página 31

En embarazadas sanas también mostró cifras de proteinuria mayores a los umbrales establecidos.
Medición de la proteína urinaria
Las tres estrategias más usuales para medir la proteinuria son la tira reactiva cualitativa típica, la
recolección cuantitativa de 24 h y el índice albúmina/creatinina o proteína/creatinina de una muestra
de orina individual. En fecha reciente, Conrad et al.
(2014) hicieron una revisión de las limitaciones de cada opción.
El principal problema con la valoración con tira reactiva es que no considera la concentración o
dilución renal de la orina. Por ejemplo, en caso de poliuria y dilución extrema de la orina, un
resultado negativo o de trazas con la tira reactiva en realidad podría relacionarse con excreción
excesiva de proteína.
La recolección de orina por 24 h se altera en caso de dilatación de las vías urinarias, que se describe
más adelante. Las vías dilatadas pueden generar errores por retención (cientos de mililitros de orina
remanentes en las vías dilatadas) y derivados del tiempo (la orina residual pudo haberse producido
horas antes de su recolección). Para minimizar estas limitaciones, Lindheimer y Kanter (2010)
recomendaron hidratar primero a la paciente y colocarla en decúbito lateral, la postura definitiva
para evitar la obstrucción, durante 45 a 60 min. Después de este tiempo, se le pide que orine y esta
muestra se desecha. Justo después de esta micción inicia la recolección por 24 h. Durante la hora
final de la recolección, la paciente se coloca de nuevo en decúbito lateral, pero al final de esta hora,
la orina final recolectada se incorpora en el volumen total obtenido.
El índice proteína/creatinina es un parámetro alentador porque los datos se obtienen en poco tiempo
y se evitan los errores de recolección. La desventaja es que la cantidad de proteína por unidad de
creatinina excretada durante un periodo de 24 h no es constante, y se han definido varios límites
para definir la anormalidad. Waugh et al. (2003) desarrollaron nomogramas para los índices urinarios
de microalbúmina y creatinina durante los embarazos sin complicaciones.
■ Uréteres
Cuando el útero sale por completo de la pelvis, descansa sobre los uréteres, que se desplazan en
sentido lateral y quedan comprimidos en el borde pélvico. Por arriba de este nivel, el tono
intraureteral aumenta (Rubi, 1968). La dilatación ureteral es impresionante y Schulman y Herlinger
(1975) observaron que es mayor del lado derecho en el 86% de las mujeres (fig. 4-16).
La dilatación desigual puede deberse al acojinamiento que proporciona el colon sigmoides al uréter
izquierdo y quizá a la mayor compresión uréter derecha ejercida por el útero en dextrorrotación.
El complejo de la vena ovárica derecha, que muestra una dilatación notable durante el embarazo,
tiene una posición oblicua sobre el uréter derecho y es posible que contribuya mucho a la dilatación
ureteral derecha.
Es probable que la progesterona tenga algún efecto. Van Wagenen y Jenkins (1939) describieron
dilatación ureteral continua después de extirpar el mono fetal, pero con la placenta insitu. Sin
embargo, el inicio relativamente súbito de la dilatación en la parte intermedia del embarazo parece
más compatible con la compresión ureteral.
La distensión ureteral se acompaña de elongación, y muchas veces el uréter tiene curvas de tamaño
variable, la más pequeña de las cuales podría tener un ángulo agudo. Estas denominadas torceduras
tienen un nombre equivocado, ya que el término denota obstrucción. Casi siempre son curvas
sencillas o dobles, que observadas en la radiografía tomada en el mismo plano que la curva, pueden
parecer angulaciones agudas. Otra exposición en ángulo recto casi siempre confirma que se trata de
curvas menos marcadas. A pesar de estos cambios anatómicos, Seminset al. (2009) hicieron una
revisión y concluyeron que los índices de complicaciones relacionadas con la ureteroscopia en
pacientes
embarazadas y no embarazadas no difiren mucho.
■ Vejiga
Hay pocos cambios anatómicos significativos en la vejiga antes de las 12 semanas. Sin embargo, a
partir de ese momento, el tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los órganos
pélvicos y la hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesicaleseleva el trígono de la vejiga y
produce engrosamiento de su margen posterior, o intraureteral. La continuación de este proceso
hasta el final del embarazo causa profundización y ensanchamiento notables del trígono. No hay
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partir de ese momento, el tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los órganos
pélvicos y la hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesicaleseleva el trígono de la vejiga y
produce engrosamiento de su margen posterior, o intraureteral. La continuación de este proceso
hasta el final del embarazo causa profundización y ensanchamiento notables del trígono. No hay
cambios mucosos aparte de un aumento del tamaño y tortuosidad de sus vasos sanguíneos.
Iosif. (1980) usaron la uretrocistometría e informaron que la presión de la vejiga en las primigestas
aumentaba de 8 cm H2O al principio del embarazo, hasta 20 cm H2O al término.
Para compensar la menor capacidad de la vejiga, la longitud absoluta y funcional de la uretra
aumentó en 6.7 y 4.8 mm, respectivamente.
Al mismo tiempo, la presión intrauretral máxima aumentó de 70 a 93 cmH2O, por lo que se mantiene
la continencia.
Aun así, al menos la mitad de las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia urinaria en el
tercer trimestre (van Brummen, 2006; Wesnes, 2009). De hecho, esto siempre se considera en el
diagnóstico diferencial de la rotura de membranas.
Hacia el final del embarazo, sobre todo en las nulíparas en las que la parte de la presentación a
menudo se encaja antes del trabajo de parto, toda la base de la vejiga es empujada hacia adelante y
arriba, lo que convierte la superficie convexa normal en una concavidad. Como resultado de ellos, se
dificultan mucho los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Además, la presión de la parte de la
presentación afecta el drenaje de sangre y linfa de la base vesical, lo que a menudo hace que esta
área esté edematosa, sufra traumatismos con facilidad y tal vez sea más susceptible a la infección.
APARATO DIGESTIVO
Durante el embarazo, es probable que
las encías se encuentren hiperémicas y reblandecidas, y sangran con traumatismos leves, como el
cepillado dental.
La gingivitis gestacional casi siempre cede después del parto.
El épulis gestacional es una tumoración focal muy vascularizada de las encías; es un granuloma
piógeno que se desarrolla en ocasiones, pero por lo general regresa de manera espontánea después
del parto.
El épulis del embarazo se trata de un tumor gingival casi siempre benigno causado por los cambios
hormonales en la gestación.
La gingivitis “aparece en un 60 a 75% de las mujeres gestantes, debido a las variaciones hormonales.
Los estrógenos y la progesterona aumentan, y la circulación sanguínea en piel y tejidos exagera la
respuesta inflamatoria a los irritantes locales, como pueden ser la placa bacteriana o la mala higiene
oral”.
La mejor manera para que las mujeres embarazadas prevengan la caries y la gingivitis es mantener
sus dientes y encías limpias cepillandose con pasta dental con flúor 3 veces al día, utilizar el hilo
dental una vez al día y hacerse limpiar los dientes por parte de un profesional de la salud dental.
Evitar los alimentos que son altos en azúcar también ayuda.
Cepillarse obligatoriamente despues de un reflujo y vómito, ya que los ácidos gástricos erosionan y
debilitan el esmalte. Si la caries ya está presente, la única forma de frenarla es por medio de un
tratamiento en el consultorio de su dentista. Si se previenen o se tratan la caries y la gingivitis, no hay
razón para que las mujeres embarazadas pierdan los dientes.
Conforme avanza el embarazo, el estómago e intestino se desplazan a causa del útero en
crecimiento. Por consiguiente, los datos físicos de ciertas enfermedades se alteran. Por ejemplo, el
apéndice casi siempre se desplaza hacia arriba y un poco al lado a medida que crece el útero. A veces
puede llegar al flanco derecho.
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crecimiento. Por consiguiente, los datos físicos de ciertas enfermedades se alteran. Por ejemplo, el
apéndice casi siempre se desplaza hacia arriba y un poco al lado a medida que crece el útero. A veces
puede llegar al flanco derecho.
La pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo y la causa más probable es el reflujo de
secreciones ácidas a la parte inferior del esófago
Aunque quizá el cambio de posición del estómago contribuya a su frecuencia, el tono del esfínter
esofágico inferior también disminuye.
Además, en las embarazadas las presiones intraesofágicas son más bajas y las intragástricas son más
altas. Al mismo tiempo, la peristalsis esofágica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud
(Ulmsten, 1978).
Parece que el tiempo de vaciamiento gástrico no cambia entre los trimestres ni en comparación con
las mujeres no embarazadas (Macfi e, 1991; Wong, 2002, 2007). Sin embargo, durante el trabajo de
parto y sobre todo después de administrar analgésicos,
el tiempo del vaciamiento gástrico puede prolongarse de modo considerable. Como resultado, un
peligro de la anestesia general para el parto es la regurgitación y aspiración del contenido gástrico
con alimento o muy ácido (cap. 25, pág. 519).
Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo (Avsar, 2010). Se deben en gran
medida al estreñimiento y presión alta en las venas por debajo del nivel del útero crecido.
■ Hígado
A diferencia de algunos animales, no aumenta el tamaño hepático durante el embarazo humano
(Combes, 1971). Sin embargo, el flujo sanguíneo arterial hepático y venoso portal
aumentan de manera considerable (Clapp, 2000). El estudio histológico de las biopsias hepáticas,
incluido el examen al microscopio electrónico, no muestra cambios morfológicos distintivos en las
mujeres con embarazo normal (Ingerslev, 1946).
Los resultados de algunas pruebas de laboratorio de la función hepática se alteran durante el
embarazo normal y algunos se considerarían anormales para pacientes no embarazadas (Apéndice,
pág. 1289). La actividad total de la fosfatasa alcalina casi se duplica, pero gran parte del aumento es
atribuible a las isoenzimas de la fosfatasa alcalina placentarias termoestables. Las concentraciones
séricas de aspartato transaminasa (AST, aspartate transaminase), alanina transaminasa (ALT, alanine
transaminase), glutamiltransferasa γ (GGT, γ-glutamyltransferase) y bilirrubina son un poco más bajas
en comparación con los valores
sin embarazo (Girling, 1997; Ruiz-Extremera, 2005).
La concentración de albúmina sérica disminuye durante el embarazo. Para finales del mismo, el nivel
de albúmina puede estar cerca de 3.0 g/100 ml, en comparación con cerca de 4.3 g/100 ml en las
mujeres no grávidas (Mendenhall, 1970).
Sin embargo, la concentración de albúmina corporal total aumenta debido al incremento del
volumen plasmático propio del embarazo. La concentración de globulinas séricas también es un poco
más alta.
La leucina aminopeptidasa es una enzima hepática proteolítica cuyos niveles séricos aumentan si hay
hepatopatía. Su actividad se eleva mucho en las embarazadas, pero esto se debe a la aparición de
una enzima específica del embarazo con especificidades de sustrato
La aminopeptidasa inducida por el embarazo tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa, que a
veces produce diabetes insípida transitoria
■ Vesícula biliar
Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vesícula biliar se reduce, lo que aumenta su
volumen residual (Braverman, 1980). La progesterona puede afectar la contracción vesicular porque
inhibe la estimulación del músculo liso mediada por la colecistocinina, que es el principal regulador
de la contracción vesicular. El vaciamiento disminuido, la ectasis consecuente y el aumento en la
saturación biliar de colesterol durante el embarazo contribuyen a la mayor prevalencia de cálculos
biliares de colesterol en las mujeres multíparas.
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inhibe la estimulación del músculo liso mediada por la colecistocinina, que es el principal regulador
de la contracción vesicular. El vaciamiento disminuido, la ectasis consecuente y el aumento en la
saturación biliar de colesterol durante el embarazo contribuyen a la mayor prevalencia de cálculos
biliares de colesterol en las mujeres multíparas.
Los efectos de la gestación en las concentraciones séricas maternas de ácidos biliares no se han
descrito por completo, pese a la propensión del embarazo, reconocida desde hace tiempo, a causar
colestasis intrahepática y prurito gravídico por la retención de sales biliares.
La colestasis intrahepática por niveles circulantes altos de estrógeno, lo cual
inhibe el transporte intraductal de ácidos biliares (Simon,1996). Además, el aumento de la
progesterona y factores genéticos se han asociado a la patogenia (Lammert, 2000). La colestasis del
embarazo se detalla más en el capítulo 55
SISTEMA ENDOCRINO
Algunos de los cambios endocrinos más importantes del embarazo
se abordan en otra parte, sobre todo en los capítulos 57 y 58.
■ Glándula hipófisis
Durante el embarazo normal,
la hipófisis crece en casi 135%
El crecimiento hipofisario se debe sobre todo a la hipertrofia estimulada por el estrógeno y la
hiperplasia de los lactotrofos la concentración de prolactina en el suero materno es paralela al
tamaño creciente.
El número de los gonadotrofos disminuye, los corticotrofos y tirotrofos se mantienen constantes. Por
lo general, los somatotrofos se suprimen por la retroalimentación negativa de la hormona del
crecimiento producida en la placenta.
El tamaño máximo de la hipófisis puede llegar a 12 mm en la imagen por resonancia magnética (MR,
magnetic resonance) los primeros días
después del parto, pero a partir de ese momento la glándula involuciona con rapidez y alcanza su
tamaño normal seis meses después del parto (Feldt-Rasmussen, 2011). Según Scheithauer et al.
(1990), la incidencia de prolactinomas no aumenta durante el embarazo. Cuando estos tumores son
grandes antes de la concepción (un macroadenoma mide ≥10 mm), es más probable que crezca
durante el embarazo (cap. 58, pág. 1162).
La hipófisis materna no es esencial para mantener el embarazo.
Muchas mujeres sometidas a hipofisectomía completaron un embarazo con éxito e iniciaron el
trabajo de parto mientras recibían glucocorticoides, hormona tiroidea y vasopresina de reemplazo.
Hormona del crecimiento
Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se
secreta sobre todo en la hipófisis materna;
Desde las
ocho semanas, se detecta la hormona del crecimiento producida
por la placenta (Lønberg, 2003).
Alrededor de las 17 semanas,
la placenta es la principal fuente de hormona del crecimiento
(Obuobie, 2001). Los valores séricos maternos aumentan despacio,
desde cerca de 3.5 ng/ml a las 10 semanas hasta una
meseta de alrededor de 14 ng/ml después de las 28 semanas. La
hormona del crecimiento en el líquido amniótico alcanza su
nivel máximo a las 14 a 15 semanas y luego disminuye despacio
hasta alcanzar los valores basales después de las 36 semanas.
La hormona del crecimiento placentaria, diferente a la hipofi -
saria en 13 residuos de aminoácidos, se secreta en el sincitiotrofoblasto
en forma no pulsátil.
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La hormona del crecimiento placentaria, diferente a la hipofi -
saria en 13 residuos de aminoácidos, se secreta en el sincitiotrofoblasto
en forma no pulsátil.
La regulación y los efectos fisiológicos de la hormona del crecimiento placentaria no
se comprenden del todo, pero parece que tiene cierta influencia en el crecimiento fetal y en el
desarrollo de preeclampsia
La hormona del crecimiento placentaria es un factor determinante de la resistencia materna a la
insulina en la etapa intermedia del embarazo, y los niveles séricos maternos tienen una relación
positiva con el peso al nacer, así como un
vínculo negativo con la restricción del crecimiento fetal y la resistencia
arterial uterina (Chellakooty, 2004; Schiessl, 2007). Así, el
crecimiento fetal de cualquier manera avanzará en ausencia completa
de hormona del crecimiento placentaria. Freemark
concluyó que aunque esta hormona no es indispensable, podría
intervenir junto con el lactógeno placentario humano y otros
somatolactógenos para regular el crecimiento fetal.
Prolactina
Las concentraciones plasmáticas maternas de prolactina aumentan
mucho durante el embarazo normal y casi siempre son 10 veces
mayores al término (cerca de 150 ng/ml), en comparación con las
mujeres no embarazadas. Lo paradójico es que las concentraciones
plasmáticas disminuyen después del parto, incluso en mujeres lactantes.
Durante el comienzo de la lactancia, hay brotes pulsátiles
en la secreción de prolactina como respuesta al amamantamiento.
Todavía se desconoce la base fi siológica del aumento notable
en la prolactina antes del parto. Lo que se sabe es que la estimulación
estrogénica aumenta el número de lactotrofos en la hipófi
sis anterior y que podría estimular la liberación de prolactina
(Andersen, 1982). La hormona estimulante de la tiroides también
actúa para incrementar el nivel de prolactina en las mujeres
embarazadas en comparación con las que no lo están, pero la
respuesta disminuye conforme el embarazo avanza (Miyamoto,
1984). También se cree que la serotonina aumenta la concentración
de prolactina. En contraste, la dopamina, antes conocida
como factor inhibidor de la prolactina, inhibe su secreción.
La principal función de la prolactina materna es asegurar la
lactancia. Al principio del embarazo, la prolactina actúa para
iniciar la síntesis de DNA y la mitosis de las células epiteliales
glandulares y de las células alveolares presecretoras de la mama.
La prolactina también incrementa el número de receptores para
estrógeno y prolactina en estas células. Por último, la prolactina
facilita la síntesis de RNA en las células alveolares mamarias, así
como la galactopoyesis y la producción de caseína, lactalbúmina,
lactosa y lípidos (Andersen, 1982). Una mujer con una
defi ciencia aislada de prolactina descrita por Kauppila et al.
(1987) no consiguió amamantar después de dos embarazos, lo
que permitió establecer que la prolactina es un requisito para la
lactancia, pero no para el embarazo.
La prolactina se encuentra en altas concentraciones en el
líquido amniótico. Se observan niveles de hasta 10 000 ng/ml
entre las 20 y 26 semanas. Luego, los niveles disminuyen y
alcanzan el nadir después de las 34 semanas. Hay datos convincentes
de que la decidua uterina es el sitio donde se sintetiza la
prolactina que se halla en el líquido amniótico (cap. 5, pág. 88).
Aunque se desconoce la función exacta de la prolactina en el
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alcanzan el nadir después de las 34 semanas. Hay datos convincentes
de que la decidua uterina es el sitio donde se sintetiza la
prolactina que se halla en el líquido amniótico (cap. 5, pág. 88).
Aunque se desconoce la función exacta de la prolactina en el
líquido amniótico, se ha sugerido que esta hormona altera la
transferencia de agua del feto al compartimiento materno, lo
que previene la deshidratación fetal.
Se ha propuesto una posible participación patológica para un
fragmento de la prolactina en la génesis de la miocardiopatía
periparto
■ Glándula tiroides
Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la glándula
tiroides aumente la síntesis de hormonas tiroideas en 40 a 100%
para cubrir las necesidades maternas y fetales (Smallridge, 2005).
Para lograr esto, hay varios cambios documentados inducidos
por el embarazo.
En cuanto a los cambios anatómicos, la tiroides
experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por
hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad. Glinoer et al.
(1990) publicaron que el volumen medio de la tiroides aumentaba
de 12 ml en el primer trimestre a 15 ml al momento del
parto. El volumen total era inversamente proporcional a las concentraciones
séricas de tirotropina. Este crecimiento no es patológico,
pero la gestación normal no causa tiromegalia signifi cativa.
Por lo tanto, cualquier bocio debe investigarse.
La figura 4-17 esboza varias alteraciones de la fi siología tiroidea
y la función durante el embarazo. Al principio del primer
trimestre aumenta la concentración de la proteína portadora principal,
la globulina transportadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding
globulin), y alcanza su cenit alrededor de las 20 semanas,
cuando se estabiliza en casi el doble del valor basal durante el resto
del embarazo. Las concentraciones altas de TBG se deben al
incremento en la síntesis hepática por estimulación estrogénica, y
al metabolismo disminuido a causa del incremento en la sialilación
y glucosilación de la TBG. Estas cifras altas de TBG elevan
las concentraciones séricas de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3),
pero no infl uyen en las concentraciones de T4 y T3 libres, que son
las que tienen importancia fi siológica. En particular, la T4 sérica
total aumenta mucho entre las semanas 6 y 9, y alcanza una
meseta a las 18 semanas. La concentración de T4 sérica libre se
eleva un poco y alcanza su nivel máximo junto con la hCG, luego
se normaliza. El incremento en la T4 total es más pronunciado
hasta las 18 semanas, después se estabiliza. Como se detalla en el
capítulo 58 (pág. 1147), el feto depende de la tiroxina materna,
que cruza la placenta en pequeñas cantidades para mantener la
función tiroidea fetal normal. Se debe recordar que la tiroides
fetal no comienza a concentrar yodo sino hasta las 10 o 12 semanas
de gestación. La síntesis y secreción de hormona tiroidea por
efecto de la hormona estimulante de la tiroides de la hipófi sis fetal
comienza alrededor de la semana 20. Al nacer, cerca del 30% de
la T4 del cordón umbilical es de origen materno (Leung, 2012).
La hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropinreleasing
hormone) se secreta por el hipotálamo y estimula las
células tirotropas de la hipófi sis anterior para liberar hormona
estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone) o
tirotropina. Las concentraciones de la TRH no se elevan en el
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células tirotropas de la hipófi sis anterior para liberar hormona
estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone) o
tirotropina. Las concentraciones de la TRH no se elevan en el
embarazo normal, pero este neurotransmisor cruza la placenta y
puede estimular la hipófi sis fetal para que secrete tirotropina
(Th orpe-Beeston, 1991).
Es interesante, pero la secreción de T4 y T3 no es similar en
todas las embarazadas (Glinoer, 1990). Cerca de un tercio de las
mujeres tiene hipotiroxinemia relativa, secreción preferencial de
T3 y niveles de tirotropina sérica altos, pero normales. Por lo
tanto, puede haber variabilidad considerable en los ajustes tiroideos
durante el embarazo normal.
Las modificaciones en las concentraciones séricas de TSH y
hCG en función de la edad gestacional se muestran en la fi gura
4-17. Como se explica en el capítulo 5 (pág. 101), las subunidades
α de las dos glucoproteínas son idénticas, mientras que aunque
las subunidades β son similares, difi eren en la secuencia de
aminoácidos. Como resultado de esta similitud estructural, la
hCG tiene actividad tirotrópica intrínseca y, por lo tanto, los
niveles séricos altos estimulan la tiroides. De hecho, la concentración
de tirotropina disminuye en más de 80% en las embarazadas,
mientras en las que no lo están permanece en el intervalo normal.
Como se muestra en la figura 4-18, la supresión normal de la
TSH durante el embarazo puede ocasionar un diagnóstico erróneo
de hipertiroidismo subclínico. Más preocupante es la posibilidad
de no identifi car a las mujeres con inicio de hipotiroidismo
a causa de las concentraciones de TSH suprimidas. Para disminuir
la probabilidad de tales diagnósticos equivocados, Dashe et
al. (2005) realizaron un estudio poblacional en el Parkland Hospital
para desarrollar nomogramas de TSH por edad gestacional
específi ca para embarazos de producto único y gemelares (cap. 58,
pág. 1148). Asimismo, Ashoor et al. (2010) establecieron intervalos
normales de TSH, T4 libre y T3 libre entre las 11 y 13 semanas.
Estas alteraciones complejas en la regulación tiroidea no parecen
alterar el estado tiroideo materno medido con estudios metabólicos.
Aunque el índice metabólico basal aumenta en forma
progresiva durante la gestación normal hasta en 25%, la mayor
parte de este aumento en el consumo de oxígeno puede atribuirse
a la actividad metabólica fetal. Si se considera la superfi cie corporal
fetal junto con la de la madre, los índices metabólicos basales esperados
y observados son similares a los de mujeres no embarazadas.
Estado del yodo
Las necesidades de yodo aumentan durante el embarazo normal.
En las mujeres con ingestión baja o marginal, la defi ciencia
puede manifestarse como concentraciones bajas de tiroxina y
elevación de la tirotropina TSH.
Es importante señalar que más de un tercio
de la población mundial vive en áreas en las que el consumo de
yodo es apenas marginal. Para el feto, la exposición inmediata a
la hormona tiroidea es esencial para el sistema nervioso, y la
defi ciencia de yodo es la causa prevenible más frecuente de alteraciones
en el desarrollo neurológico, después de la hambruna
(Kennedy, 2010). La defi ciencia grave causa cretinismo.
■ Glándulas paratiroideas
La regulación de la concentración de calcio está muy interrelacionada
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(Kennedy, 2010). La defi ciencia grave causa cretinismo.
■ Glándulas paratiroideas
La regulación de la concentración de calcio está muy interrelacionada
con la fi siología del magnesio, el fosfato, la hormona
paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina.
Es probable que
cualquier alteración en alguno de estos factores cambie a los
demás. En una investigación longitudinal de 20 mujeres, More
et al. (2003) observaron que todos los marcadores de recambio
óseo aumentaron durante el embarazo normal y no alcanzaron
el nivel basal a los 12 meses después del parto. Concluyeron que
el calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede
obtenerse en parte del esqueleto materno.
Hormona paratiroidea
Los descensos agudos o crónicos del calcio plasmático o la caída
súbita del magnesio estimulan la liberación de hormona paratiroidea
(PTH, parathyroid hormone).
Por el contrario, el aumento
en la concentración de calcio y magnesio suprime la liberación
de PTH. La acción de esta hormona en la resorción ósea, absorción
intestinal y reabsorción renal eleva las concentraciones de
calcio y reduce las de fosfato en el líquido extracelular.
Según la revisión de Cooper (2011), la mineralización del
esqueleto fetal requiere cerca de 30 g de calcio, sobre todo durante
el tercer trimestre. Aunque esta cantidad representa sólo el 3% del
total de calcio que existe en el esqueleto materno, la provisión de
calcio aún representa un desafío para la madre. En la mayoría de
las circunstancias, el aumento de la absorción materna de calcio
proporciona el mineral adicional. Durante el embarazo, la cantidad
de calcio absorbida se eleva de manera gradual y llega a cerca
de 400 mg/día en el tercer trimestre. Parece que el aumento en la
absorción de calcio está mediado por el incremento en la concentración
de 1,25-dihidroxivitamina D materna. Esto ocurre a pesar
de las concentraciones bajas de PTH durante el embarazo, que es
el estímulo normal para la síntesis activa de vitamina D en los
riñones. En realidad, la concentración plasmática de PTH disminuye
en el primer trimestre y luego aumenta de manera progresiva
durante el resto del embarazo (Pitkin, 1979).
Es probable que el aumento en la producción de vitamina D
activa se deba a la síntesis placentaria de PTH o proteína relacionada
con PTH (PTH-rP). En ausencia de embarazo y lactancia,
por lo general la PTH-rP sólo se detecta en el suero de las mujeres
con hipercalcemia secundaria a neoplasias malignas. Sin
embargo, durante el embarazo la concentración de PTH-rP
aumenta en forma signifi cativa. Esta proteína se sintetiza en tejidos
fetales y en las mamas.
Calcitonina
Las acciones conocidas de la calcitonina casi siempre se consideran
opuestas a las de la hormona paratiroidea y la vitamina D de
proteger la calcifi cación esquelética durante periodos de estrés
para el calcio. El embarazo y la lactancia causan un notable
estrés de calcio y durante estos periodos, los niveles de calcitonina
son mucho más altos que los de mujeres no embarazadas
(Weiss, 1998).
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para el calcio. El embarazo y la lactancia causan un notable
estrés de calcio y durante estos periodos, los niveles de calcitonina
son mucho más altos que los de mujeres no embarazadas
(Weiss, 1998).
El origen embriológico de las células C secretoras de calcitonina
es la cresta neural y se localizan sobre todo en las áreas perifoliculares
de la tiroides. El calcio y el magnesio aumentan la biosíntesis y
la secreción de calcitonina. Varias hormonas gástricas (gastrina,
pentagastrina, glucagon y pancreozimina) y el consumo de alimentos
aumentan también el nivel plasmático de calcitonina.
■ Glándulas suprarrenales
Cortisol
En el embarazo normal, las glándulas suprarrenales maternas
experimentan poco o ningún cambio morfológico, a diferencia
de sus contrapartes fetales.
La concentración sérica de cortisol
circulante aumenta, pero gran parte está unida con transcortina,
la globulina de unión con cortisol. El ritmo de secreción suprarenal
de este principal glucocorticoide no aumenta y es probable
que disminuya en comparación con el estado no gestante. Sin
embargo, la depuración metabólica del cortisol es menor durante
el embarazo, ya que su semivida casi se duplica en comparación
con las mujeres no embarazadas (Migeon, 1957). La administración
de estrógeno, incluido el de la mayoría de los anticonceptivos
orales, produce cambios en la concentración sérica de cortisol
y transcortina similares a los del embarazo (Jung, 2011).
Durante el inicio del embarazo, la concentración de hormona
adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) circulante,
también llamada corticotropina, se reduce de manera signifi
cativa. Conforme el embarazo progresa, la ACTH y el cortisol
libre aumentan por igual hasta cifras muy elevadas (fig. 4-19).
Aún no se comprende del todo esta aparente paradoja. Nolten y
Rueckert (1981) sugieren que las concentraciones más altas de
colesterol libre durante el embarazo se deben a un “reajuste” del
mecanismo materno de retroalimentación en cifras más altas.
También proponen que esto se debe a la falta de respuesta tisular
al cortisol. Más tarde, Keller-Wood y Wood (2001) confi rmaron
que estas incongruencias podrían derivar de un efecto antagonista
de la progesterona en los mineralocorticoides. Por lo tanto,
en respuesta a la concentración alta de progesterona durante el
embarazo, se requiere un nivel alto de cortisol para mantener la
homeostasis. De hecho, los experimentos en ovejas gestantes
demostraron que la secreción alta de cortisol y aldosterona es
necesaria para mantener el aumento normal del volumen plasmático
durante etapas avanzadas del embarazo (Jensen, 2002).
Aldosterona
Desde las 15 semanas de gestación, las glándulas suprarrenales
maternas secretan cantidades mucho más altas de aldosterona, el
principal mineralocorticoide.
Para el tercer trimestre secretan casi 1 mg/día. Si se limita el consumo de sodio, la secreción de
tiempo, los niveles de renina y el sustrato de la angiotensina II
tienen un aumento normal, sobre todo durante la segunda
mitad del embarazo.
Esta situación da origen al aumento del
nivel plasmático de angiotensina II, que al actuar en la zona
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mitad del embarazo.
Esta situación da origen al aumento del
nivel plasmático de angiotensina II, que al actuar en la zona
glomerulosa de las glándulas suprarrenales maternas, explica la
secreción tan alta de aldosterona. Se ha sugerido que el aumento
en la secreción de aldosterona durante el embarazo normal
brinda protección contra el efecto natriurético de la progesterona
y el péptido auricular natriurético.
En fecha más reciente,
Gennari-Moser et al. (2011) aportaron evidencia de que la
aldosterona podría participar en la modulación del crecimiento
del trofoblasto y el tamaño placentario.
Desoxicorticosterona
Los niveles plasmáticos maternos de este potente mineralocorticoide
aumentan en forma progresiva durante el embarazo. De
hecho, la concentración plasmática de desoxicorticosterona se
incrementa a cerca de 1 500 pg/ml para el término, un aumento
de más de 15 veces (Parker, 1980). Este incremento notable no
proviene de la secreción suprarrenal, sino que representa un
incremento de la producción renal debido a la estimulación
estrogénica. Las concentraciones de desoxicorticosterona y su
sulfato en la sangre fetal son mucho más altos que en la sangre
materna, lo que sugiere transferencia de desoxicorticosterona
hacia el compartimiento materno.
■ Andrógenos
En balance, existe una mayor actividad androgénica durante el
embarazo.
Las concentraciones plasmáticas maternas de androstenediona
y testosterona aumentan. Este dato no se explica del
todo por los cambios en su depuración metabólica. Ambos
andrógenos se convierten en estradiol en la placenta, lo que
aumenta su ritmo de depuración. Por el contrario, el aumento
de la globulina plasmática de unión con hormonas sexuales en
las embarazadas retrasa la depuración de testosterona. Por lo
tanto, el ritmo de producción materna de testosterona y androstenediona
durante el embarazo humano se incrementa. Se desconoce
la fuente de este aumento en la producción de esteroide
C19, pero es probable que se origine en el ovario. Resulta interesante
que la testosterona del plasma materno no entra o entra
poco a la circulación fetal en forma de testosterona. Incluso
cuando hay cantidades masivas de testosterona en la circulación
de las embarazadas, como en presencia de tumores secretores de
andrógenos, es probable que los niveles de testosterona en la
sangre del cordón umbilical sean indetectables; esto es resultado
de la conversión trofoblástica casi completa de la testosterona en
17β-estradiol (Edman, 1979).
Las concentraciones séricas y urinarias maternas de sulfato de
dehidroepiandrosterona disminuyen en la gestación normal.
Como se explica en el capítulo 5 (pág. 107), esto es consecuencia
del aumento de la eliminación metabólica a través de la
16β-hidroxilación hepática materna extensa y la conversión placentaria
a estrógeno.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
EMBARAZO página 41

16β-hidroxilación hepática materna extensa y la conversión placentaria
a estrógeno.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
La lordosis progresiva es una característica del embarazo normal.
Para compensar la posición anterior del útero en crecimiento,
la lordosis desvía el centro de gravedad de regreso a las
extremidades inferiores.
Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcígea y púbica tienen
mayor movilidad durante el embarazo.
, el incremento en la laxitud articular durante el embarazo
no guarda relación con un aumento de los niveles séricos
maternos de estradiol, progesterona o relaxina
(Marnach, 2003).
La mayor parte de la relajación ocurre en la primera mitad del
embarazo. Puede contribuir a alteraciones en la postura materna,
que a su vez causan molestias en la región lumbar.
Aunque es
probable que muchos partos se acompañen de cierta separación
de la sínfi sis, los espacios mayores a un 1 cm pueden causar dolor
intenso (fig. 4-20) (Jain, 2005).
A veces existe dolorimiento,
entumecimiento y debilidad en las extremidades superiores.
Esto puede ser resultado de la lordosis marcada, que se acompaña
de fl exión anterior del cuello y caída del cinturón escapular,
lo que tira de los nervios cubital y mediano (Crisp, 1964).
El fortalecimiento articular comienza justo después del parto
y casi siempre se completa en tres a cinco meses. Las dimensiones
pélvicas medidas hasta tres meses después del parto mediante
imágenes MR no muestran diferencias signifi cativas respecto a
las mediciones previas al embarazo (Huerta-Enochian, 2006).
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
■ Memoria
Los cambios en el sistema nervioso central son pocos y casi
todos sutiles. Las mujeres a menudo refi eren difi cultad para la
atención, concentración y memoria durante todo el embarazo y
el inicio del puerperio. Sin embargo, hay pocos estudios sistemáticos
de la memoria y a menudo son anecdóticos. Keenan et
al. (1998) hicieron una investigación longitudinal de la memoria
de embarazadas, así como de un grupo control equiparable.
Observaron un declive en la memoria relacionado con la gestación,
limitado al tercer trimestre. Este descenso no fue atribuible
a depresión, ansiedad, privación de sueño ni otros cambios
físicos asociados al embarazo. El descenso fue transitorio y se
resolvió poco después del parto. Henry y Sherwin (2012) también
publicaron que durante el embarazo tardío, las mujeres
tenían un desempeño mucho más pobre en pruebas de recuerdo
verbal y velocidad de procesamiento en comparación con los
controles equiparables no gestantes. Un hecho interesante es
EMBARAZO página 42

publicaron que durante el embarazo tardío, las mujeres
tenían un desempeño mucho más pobre en pruebas de recuerdo
verbal y velocidad de procesamiento en comparación con los
controles equiparables no gestantes. Un hecho interesante es
que Rana et al. (2006) encontraron que la atención y la memoria
mejoraban en mujeres con preeclampsia que recibían sulfato
de magnesio, comparadas con las embarazadas sanas.
Zeeman et al. (2003) usaron imágenes por resonancia magnética
para medir el fl ujo sanguíneo cerebral durante el embarazo
en 10 mujeres sanas. Observaron que el fl ujo sanguíneo
medio en las arterias cerebrales media y posterior disminuía en
forma progresiva de 147 y 56 ml/min sin embarazo a 118 y 44
ml/min a fi nales del tercer trimestre, respectivamente. Se desconoce
el mecanismo y la importancia clínica de esto. No parece
que el embarazo impacte en la autorregulación vascular cerebral
(Bergersen, 2006; Cipolla, 2014).
■ Ojos
La presión intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se
atribuye en parte al aumento del drenaje de humor vítreo
(Sunness,
1988). La sensibilidad corneal disminuye, y los cambios
más importantes se observan en el embarazo avanzado. La
mayoría de las embarazadas tiene un aumento mensurable, pero
leve, en el grosor corneal; se cree que se debe a edema. En consecuencia,
es probable que tengan dificultad con lentes de contacto
que antes les resultaban cómodas.
Durante el embarazo
también se encuentran opacidades de color pardo rojizo en la
superfi cie posterior de la córnea, llamadas husos de Krukenberg,
con más frecuencia de la esperada.
podría ser resultado de efectos hormonales
similares a los observados para lesiones cutáneas.
Además de la
pérdida transitoria de la acomodación informada tanto en el
embarazo como en la lactancia, la función visual no se altera con
la gestación. Grant y Chung (2013) hicieron una revisión
reciente de estos cambios durante el embarazo, así como las alteraciones
oculares patológicas.
■ Sueño
Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros dos meses después del parto, las mujeres
tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueño nocturno y
el rendimiento del sueño se reduce
La frecuencia y duración de los episodios de apnea durante el
sueño disminuyeron significativamente durante el embarazo en
comparación con el puerperio.
Sin embargo, en posición supina la Pao2 promedio fue más baja.
La mayor perturbación del sueño tiene lugar después del parto y podría contribuir
a la depresión puerperal o a la depresión franca
EMBARAZO página 43

La mayor perturbación del sueño tiene lugar después del parto y podría contribuir
a la depresión puerperal o a la depresión franca
EMBARAZO página 44

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