Parto distocico

PARTO DISTOCICO
Br. Endher Castillo
Febrero de 2015

DISTOCIASDISTOCIAS
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera
 Distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto)
 Trabajo de parto o el parto difícil.
 Antónimo de la palabra griega eutocia (parto normal).
 Causas que alteren el mecanismo normal del parto.
CLASIFICACION
1.Distocia por anomalías fetales
2.Distocia por anomalías de las fuerzas expulsivas
3.Distocia por anomalías del canal del parto.

DISTOCIA POR ANOMALÍAS
FETALES

DISTOCIA POR ANOMALÍAS FETALES
1. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
2. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN
3. ANOMALÍAS DE POSICIÓN

• Los fetos macrosómicos, 4 500 gr o más, diabetes mal controlada.
• Los fetos con hidrocefalia, por acumulación exagerada de líquido
cefalorraquídeo.
• Los fetos siameses.
• Los fetos con lesiones que aumenten el volumen del tórax o
abdomen.

2. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN
• Cefálicas deflexionadas
• Podálica
• Hombros
• Fúnica
• Compuesta

ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN
Cefálicas deflexionadas:
• Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexión de
la cabeza y son las presentaciones de cara, frente y bregma.
• La incidencia de estas presentaciones es difícil de determinar
porque la mayoría evoluciona a cefálica. Se estima 1/500 partos
• El nombre de cefálicas deflexionadas porque su etiología ocupa
causas que evitan la flexión normal de la cabeza.

Cefálicas deflexionadas:
• El diagnóstico en el segundo período del trabajo de parto.
• Fetos con presentaciones cefálicas deflexionadas antes de iniciar
trabajo de parto o en la primera fase del mismo se resuelven
espontáneamente.
• Pasan a presentación cefálica de vértice a medida que descienden
por la pelvis materna.

Cefálicas deflexionadas
Cara:
•Se presenta el diámetro submento-bregmático, 10 cm a término.
•Parto vaginal es posible sólo en las variedades de posición mento-anterior y mento-transversa que
rotan a una posición anterior.
•Juntas representan el 70% de estas variedades de posición.
•En las mento-posteriores, el cuello no es lo suficientemente largo como para pasar la cara anterior
del sacro que mide 12 cm, rotación a anterior hace posible el parto vaginal.

Cara:
•Rotación espontáneamente, las maniobras para convertir una presentación de cara en una de
vértice o para convertir, manual o instrumentalmente, mento-posterior a una mento-anterior
aumentan mucho la morbilidad neonatal.
•El diagnóstico: maniobras de Leopold, pero la confirmación se hace mediante estudio
imagenológico y tacto vaginal.
•Parto vaginal ocurre entre el 60% y el 80% de los casos y los recién nacidos presentan
frecuentemente edema facial que se resuelve durante las primeras 24 a 48 horas

Frente:
•Se presenta diámetro occípito-mentionano, 13,5 cm a término, y el punto de
referenciaes la nariz.
• Parto vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeño o la pelvis
gigante.

Bregma:
•Se presenta el diámetro occípito-frontal, 11,5 cm a término y el punto de
referencia es la fontanela anterior.
• Parto vaginal es imposible, a menos que se reúnan las mismas condiciones
mencionadas anteriormente.
Nota: Se pueden encontrar estas formas de presentación como etapa intermedia
en la evolución hacia la flexión completa (vértice) o hacia la deflexión completa
(cara), lo que hace posible el parto vaginal.

• Podálica
• Anomalía de presentación más frecuente y, se ve en 13% de los embarazos
alrededor de la semana 30 de gestación, a término su incidencia 3% a 4%
• La morbi-mortalidad neonatal es mayor que parto cefálico, aumenta el trauma
fetal, son más frecuentes los partos pretérmino y las anomalías congénitas.
• Diagnóstico mediante las maniobras de Leopold, estudios radiológicos o el
ultrasonido.
• Durante el trabajo de parto el diagnóstico es posible con el tacto vaginal que
permite la palpación de una parte fetal suave, con el orificio anal en el medio y,
en ocasiones, es posible tocar las extremidades y los genitales.

• Podálica
Manejo Preparto:
Se puede intentar una versión cefálica externa, para transformar una
presentación de nalgas en cefálica de vértice. se debe hacer en un
hospital donde se pueda practicar una cesárea de emergencia, en
caso de que ocurra sufrimiento fetal.

• Podálica
Manejo intraparto: Lo ideal es contar con un equipo médico que incluya dos
obstetras, anestesiólogo, pediatra neonatólogo y personal paramédico
especializado en la atención obstétrica.
• Parto espontáneo: en la que el feto es expulsado completamente sin ninguna
tracción o manipulación. Fetos prematuros o pelvis muy grandes.
• Extracción podálica: el feto es expulsado en forma espontánea hasta el nivel del
ombligo se completa la extracción de los hombros y la cabeza mediante tracción
y manipulación.
• Gran extracción podálica: se espera a que la dilatación sea completa para
proceder a la extracción total del feto.

• Podálica
Existe una tendencia a practicar cesárea sobre todo en primigestas y en multíparas
con pelvis poco amplias o fetos voluminosos.
• Alta morbi-mortalidad fetal, que no ha mejorado con el transcurso de los años.
Daño neurológico que pase desapercibido
• La disminución importante de la morbi-mortalidad materna por la cesárea
debido al mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y anestésicas.
• Las limitaciones que tiene el personal médico en formación para aprender la
técnica de atención del parto podálico.

ANOMALÍAS DE POSICIÓN
Hombros:
• Ocurre en la situación transversa
• La incidencia es de 1/300 partos
• Factores predisponentes:
• Estrechez pélvica.
• Parto pretermino.
• Multiparidad.
• Embarazo múltiple.
• Polihidramnios.
• Malformaciones fetales.
• Modificaciones del contorno uterino.
• Placenta previa.

Hombros:
•Diagnostico:
• Historia clínica
• Examen físico:
• Mediante las maniobras de Leopold
• Tacto vaginal
• Ecosonografia

Hombros:
• Formas de evolución:
• Versión espontánea: presentación
evoluciona a podálica o cefálica en
forma espontánea.
• Conduplicato corpore: en la que la
columna se dobla en la zona cérvico-
dorsal, pasando la cabeza y el tórax al
mismo tiempo.
• Evolución espontánea: en la cual el
cuerpo se dobla completamente al
nivel de la columna dorso-lumbar, lo
cual hace el parto vaginal posible.

Fundica:
3. Conocida también como prolapso de cordón.

• Tipos de funicas:
• Cuando las membranas están intactas, se denomina procúbito
de cordón:
• Se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordón y permitir
que el polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior.
• Cuando las membranas están rotas, se denomina procidencia
de cordón:
• Alta mortalidad fetal.
• Un operador debe mantener elevada la presentación con los
dedos introducidos por vía vaginal.
• Laterocidencia de cordón: cordón entre la presentación y el
cuello.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición

• Epidemiologia:
• 0,1 a 0,6% de incidencia
• Mayor en gestaciones múltiples
• Se asocia a mortalidad perinatal en 9,1%
• Prematurez, malformaciones congénitas y asfixia perinatal son las
patologías mas asociadas

• Factores de riesgo:
• Multiparidad
• PAN< 2.500 gramos
• Prematurez
• Malformaciones congénitas
• Presentación pelviana
• Situación transversa, oblicua o inestable
• Segundo gemelar
• Polhidramnios
• Presentación móvil
• Inserción baja de la placenta

Tratamiento: Procúbito de Cordón

Tratamiento: Procidencia de Cordón

• Compuestas
• Se presentan en el 0,1% de los partos.
• Una o dos extremidades fetales entran simultáneamente con la parte fetal
que se presenta en el canal pelviano.
• Cefálica-mano
• Nalgas-mano
• Cabeza-brazopie.
• La complicación más frecuente es el prolapso de cordón, que sucede en el
20% de los casos.

• Distocia de hombros:
• Se presenta entre el 0,2% y el 2% de
los partos
• Puede causar lesiones permanentes o
muerte del neonato.
• Ocurre cuando el descenso del
hombro anterior es obstruido por la
sínfisis del pubis
• El hombro posterior es obstruido por
el promontorio.
Distocias Fetales

• Distocia de hombros:
• Diagnóstico:
• Sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado
• Signo de la tortuga: se observa que la cabeza fetal se retrae
contra el periné y no hace la rotación externa.
• Factores predisponentes:
• Edad gestacional mayor o igual a 42 semanas.
• Diabetes
• Peso materno mayor de 90 kg
• Antecedentes de feto voluminoso
• Peso fetal estimado mayor de 4 000 g
Distocias Fetales

DE LAS FUERZAS
EXPULSIVAS

Contracción Uterina
• Acortamiento de las fibras del segmento superior del útero con el
objetivo de aumentar su presión interna y expulsar su contenido.
• Presenta 4 componentes:
• Tono
• Intensidad
• Frecuencia
• Duración

Tono
•Presión mas baja que se registra entre contracciones.
•Valor normal entre 8 y 12 mmHg.
Intensidad
•Es el valor mas alto que alcanzan las contracciones uterinas.
•Valor normal entre 30 y 60 mmHg.
Frecuencia
•Número de contracciones uterinas registradas en 10 min
•Valor normal entre 3 y 5 Cs/10 min
Duración
•Tiempo que transcurre entre el inicio de la contracción y la recuperación
del tono basal.
•Valor normal entre 30 y 90 segundos.

Actividad Uterina Coordinada
•Es aquella en la que la intensidad de las contracciones
uterinas es constante con periodos de actividad y
relajación muy semejantes en duración

Unidades Montevideo (UM)
• Unidad de medición de la actividad contráctil uterina.
• Resulta del producto del número de contracciones en 10
minutos por la intensidad de las mismas.
• Valor normal entre 90 y 250 UM, siendo suficientes 200 UM
para una correcta progresión del parto.

Triple Gradiente Descendente
• Coordinación de tres características que consiguen que el vector de
fuerza de la contracción se dirija hacia el orificio cervical externo.
• 1.- La contracción se inicia en el fondo uterino en los marcapasos
ubicados cerca en los cuernos y se propaga en forma descendente
hacia el cuello del útero
• 2.- La contracción dura mas tiempo en el fondo uterino, manteniendo
la fuerza hacia el cuello uterino.
• 3.- La intensidad de la contracción es mayor en el fondo uterino.

Alteraciones De La Contracción
•Son anomalías en los componentes de la
contracción uterina que impiden que el trabajo
de parto progrese de manera adecuada y en el
tiempo esperado.

Alteraciones del Tono Basal
•Hipotonía: disminución del tono basal por debajo de 8 mmHg.
•Hipertonía: aumento del tono basal por encima de 12 mmHg.
Alteraciones De La Intensidad
•Hiposistolia: disminución de la intensidad de las contracciones uterinas por
debajo de 30 mmHg.
•Hipersistolia: elevación en la intensidad de las contracciones uterinas por
encima de 60mmHg.
Alteracion de la Frecuencia
•Bradisistolia: cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10
minutos.
•Taquisistolia: cuando se producen mas de 5 contracciones uterinas en 10
minutos.

DEL CANAL DEL PARTO

DISTOCIA POR ANOMALÍAS DEL CANAL
DEL PARTO
• DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA PARTE ÓSEA
• DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA PARTE BLANDA

DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA
PARTE ÓSEA
Distocia en pelvis con morfología normal: pelvis aparentemente
normales, pero disminución de los diámetros son capaces de
provocar distocia. La confirmación del diagnóstico se debe
hacer mediante pelvimetría clínica y radiopelvimetría.
• Reducción de los diámetros del estrecho superior.
Es el tipo más frecuente.
Estrecho superior es reducido, cuando el diámetro antero-
posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 cm.
Presencia de una presentación móvil, no encajada, en una
primigesta con embarazo a término.

PARTE ÓSEA
Distocia en pelvis con morfología normal
Durante el parto falta de encajamiento, dilatación lenta no
mayor de 5 cm.
Moldeamiento de la cabeza fetal con una gran bolsa
serosanguínea.
En casos severos que se dejan evolucionar puede haber ruptura
uterina, infección intraparto y trauma fetal.

PARTE ÓSEA
En gestantes con un diámetro antero-posterior menor de 9 cm,
diagnosticado antes del inicio del trabajo de parto, se debe
practicar una cesárea porque el pronóstico del parto vaginal es
malo.
Embarazadas con pelvis límite, diámetro antero-posterior
alrededor de 10 cm se puede permitir la oportunidad de parto
vaginal con vigilancia del progreso del descenso y la dilatación
durante el trabajo de parto.

PARTE ÓSEA
• Reducción de los diámetros del estrecho medio
• la suma del diámetro sagital posterior y del diámetro biciático
es igual o menor de 13,5 cm.
• Sólo mediante un tacto vaginal hecho a término se pueden
notar unas espinas ciáticas prominentes.
• Durante el parto la distocia se manifiesta por detención del
móvil a nivel del segundo plano de Hodge y al tacto se palpa una
cabeza forrada por las paredes vaginales

PARTE ÓSEA
• Reducción de los diámetros del estrecho medio
• Cuando la cabeza está en occípitoposterior se puede intentar la
rotación digital para colocar la cabeza fetal en un diámetro más
favorable para el descenso; si esta medida falla, lo más correcto
es practicar una cesárea.
• No se deben usar oxitócicos para aumentar la contractilidad
uterina, ni tampoco realizar presión sobre el fondo del útero
porque se pueden favorecer las lesiones fetales.

PARTE ÓSEA
• Reducción de los diámetros del estrecho inferior
• diámetro antero-posterior es menor de 11 cm y el transverso (biisquiático)
de 8 cm. Es la
• Estrechez menos frecuente
• Sólo el tacto vaginal hecho a término puede mostrar un ángulo subpúbico
cerrado.
• Cuando la estrechez es importante está indicada la cesárea, de lo contrario
se puede permitir el parto vaginal.

PARTE ÓSEA
• Reducción de los diámetros del estrecho inferior
• Al momento de la expulsión el arco subpúbico cerrado altera el
mecanismo de extensión de la cabeza y es empujada hacia la zona
perineal.
• La expulsión es prolongada y si no realiza una episiotomía adecuada,
puede ocurrir un desgarro extenso del periné con compromiso o no
del esfínter anal y/o de la mucosa rectal.
• La conducta es la aplicación profiláctica de fórceps para evitar la
expulsión prolongada, la tracción se debe hacer hacia afuera y abajo
para vencer el obstáculo del ángulo subpúbico y la episiotomía debe
ser amplia.

PARTE ÓSEA
Distocia en pelvis con morfología anormal
• Anomalías de la columna.
Las anomalías lordosis, cifosis y escoliosis tienden a producir
deformidades secundarias de la pelvis
Mayoría de las deformidades a este nivel tienden a
acompañarse de deformidades compensatorias a nivel lumbar.
Sólo cuando estos cambios son pronunciados es que son
capaces de producir anomalías de la pelvis que ocasionen
distocia.

PARTE ÓSEA
• Anomalías de las extremidades inferiores.
Cuando existe dislocación uni o bila-teral de caderas, coxitis,
fracturas mal consolidadas, poliomielitis, etc.
Trastornos importantes de la marcha pueden producir
anomalías de la pelvis que ocasionan distocia al momento del
parto.

PARTE ÓSEA
• Anomalías propias de la pelvis.
Pelvis de Robert, por osteoatritis de ambas articulaciones sacroilíacas.
 Pelvis de Litzmann, ausencia del sacro.
Pelvis de Naegele, por procesos inflamatorios de una de las articulaciones sacroilíacas.
Generalmente, la deformidad es severa y el parto vaginal imposible.
Las fracturas bilaterales de la pelvis a nivel de las ramas púbicas son las más frecuentes de
este grupo y la causa más común son los accidentes automovilísticos.
Después de la fractura se puede formar un callo óseo que compromete el canal del parto
y puede ocasionar distocia.

PARTE BLANDA
Utero
• Malformaciones congénitas.
• Útero unicorne. 40% de los embarazos que ocurren en mujeres con esta
malformación tienen sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos
pretérminos y presentación podálica es muy alta, por lo que la cesárea es
frecuente.
• Cuando el embarazo ocurre en el cuerno uterino rudimentario suele
ocurrir ruptura uterina en etapas precoces de la gestación debido al poco
desarrollo de la pared uterina.

PARTE BLANDA
Utero
• Malformaciones congénitas.
• El cuadro clínico es similar a del embarazo extrauterino y muchos
consideran a esta entidad como un embarazo ectópico
• Cuando el embarazo ocurre en el cuerno bien desarrollado de un útero
bicorne, didelfo o tabicado, el parto suele ser pretérminos; por tanto,
existe aumento de las presentaciones viciosas y, en ocasiones, el cuerno
no grávido puede ser un obstáculo en el desarrollo del parto.

PARTE BLANDA
Utero
• Malposiciones uterinas.
útero muy desplazado hacia adelante abdomen péndulo. De multípara que
puede ocasionar distocia a término, el polo de presentación fetal no se
orienta en el sentido del eje de la pelvis, trastornos de la maduración y
dilatación cervical que favorece las anomalías de posición.
Uso de fajas durante el embarazo para evitar el desplazamiento anterior
del útero.
Sólo la retrodesviación forzada con adherencias fuertes que no permitan
la movilización del fondo uterino, es capaz de causar aborto y parto
pretérmino. No saculación. La mayoría terminan en cesárea.

PARTE BLANDA
Utero
• Malposiciones uterinas.
Sólo la retrodesviación forzada con adherencias fuertes que no permitan
la movilización del fondo uterino, es capaz de causar aborto y parto
pretérmino. No saculación.
Si el embarazo llega al término, durante el trabajo de parto el feto se
coloca contra la pared uterina anterior y el cuello se dilata parcialmente,
aunque la mayoría terminan en cesárea.

PARTE BLANDA
Utero
Prolapso. multiparidad, infrecuente prolapso grado III y embarazo; los pocos casos que
ocurren suelen terminar en cesárea. Prolapso grado I y II pueden presentar distocia
cervical cuando se acompañan de hipertrofia del cuello.
Tumores. En los úteros muy deformados por fibromas distocia por anomalías de la
contracción y presentaciones viciosas.
Los subserosos rara vez problemas; los intramurales distocia si son voluminosos, están
situados en el segmento uterino inferior o cuello y se interponen entre la parte que se
presenta y el canal del parto.
Los submucosos grandes pueden obstruir el canal de parto y, si no se practica cesárea,
la parte que se presenta puede empujar el tumor y ocasionar su desprendimiento.

PARTE BLANDA
• Cuello
La distocia ocasionada por el cuello uterino se conoce con el nombre de
distocia cervical la contracción es normal, hay buena formación del
segmento y el parto puede ocurrir normalmente si no fuera por el
obstáculo mecánico que significa el cuello rígido.
Las contracciones son normales y la distensión del cuello provoca dolor
intenso en cada contracción, sobre todo en las caderas, que persiste aún
entre contracciones.
La distocia cervical se clasifica en primaria y secundaria.

PARTE BLANDA
Vagina
•Malformaciones congénitas.
•Vagina doble con un septo longitudinal completo, generalmente con útero doble.
El parto suele cursar sin problemas porque la hemivagina se distiende fácilmente.
•Septo es incompleto puede ocurrir distocia porque la banda de tejido impide el
descenso de la cabeza. Si el caso se deja evolucionar, puede ocurrir desgarro del
septo y continuar el descenso, aunque lo indicado es practicar la resección
quirúrgica una vez hecho el diagnóstico.

PARTE BLANDA
Vagina
•Malformaciones congénitas.
•Cuando existe un tabique vaginal transverso perforado puede ocurrir el
embarazo; sin embargo, durante el parto puede ocasionar distocia si es resistente
a la dilatación. Si no cede, las incisiones del septo en las horas 2, 6 y 10 permiten
el descenso de la cabeza, aunque es preferible practicar una cesárea.
• La atresia de vagina, congénita o adquirida por sustancias químicas irritantes o
cirugía suele producir distocia por la resistencia que ofrece a la distensión.
cesárea porque puede ocurrir un estallido de vagina

PARTE BLANDA
Vagina
•Cirugía vaginal previa.
•Antecedente de cura operatoria de prolapso, se debe practicar
cesárea en forma electiva, la pérdida de la elasticidad de la vagina
puede ser un obstáculo al descenso de la cabeza, si se permite el
parto vaginal, el prolapso puede reaparecer.

PARTE BLANDA
Vagina
•Tumores
•Los quistes de Gartner muy rara vez ocasionan distocia porque no suelen adquirir
gran tamaño y son muy elásticos.
•Los tumores sólidos como sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. cuando
adquieren gran volumen pueden ocasionar problemas.
•Cuando el parto es prolongado, puede ocurrir retención de orina con distensión
de la vejiga que protruye hacia la vagina produciendo obstrucción. En estos casos,
está indicado colocar una sonda vesical con lo que la presentación puede
descender.

PARTE BLANDA
Vulva
Edema generalizado, período expulsivo prolongado o tactos repetidos pueden
presentar edema de la vulva que, en casos muy severos, puede hacer difícil la
expulsión.
Si no se tiene cuidado, desgarros extensos y no son raras las complicaciones
infecciosas de la episiotomía.
Lesiones infecciosas. abscesos de la glándula de Bartholino y el condiloma
acuminado. Si ambas lesiones son extensas, y están actividad, cesárea. En los
casos de herpes genital activo, se debe practicar la cesárea
El linfogranuloma y el granuloma inguinal, en una etapa avanzada, hacen el
parto vaginal imposible por la magnitud de las lesiones vulvares.

PARTE BLANDA
Vulva
•Tumores.
Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y sólidos para que produzcan
distocia (fibromas, sarcomas, carcinomas, etc.), los otros rara vez ocasionan
problemas.
Cuando el quiste de Bartholino no tiene un proceso infeccioso agudo, puede ser
un problema cuando adquiere un gran volumen.
La episiotomía se debe hacer en el lado opuesto al del quiste y tener el cuidado
en no romperlo.
 Lo ideal es practicar el tratamiento quirúrgico antes del parto una vez hecho el
diagnóstico

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