2. HISTORIA CLÍNICA: pilar
fundamental del diagnóstico
Motivo de consulta /
enfermedad actual
Antecedentes personales
Historia del desarrollo
Antecedentes familiares
Fuentes de información
adicionales
3. MOTIVO DE CONSULTA
Núcleo de la anamnesis
Fundamento del diagnostico
y del diferencial
Se trata de un intercambio de
información entre el médico y
el niño y/o sus familiares y/o
entorno mediante preguntas
4. MOTIVO DE CONSULTA:
recomendaciones
Anotar la sintomatología con las
palabras de los niños y sus
familiares, no clarificar con
términos médicos
Establecer el momento de inicio
Establecer la evolución temporal
en frecuencia e intensidad.
Respuesta a tratamientos previos
5. MOTIVO DE CONSULTA:
recomendaciones
Si es posible, obtener la información
directamente del niño puede ser más
fiable
Obtener información de ambos padres o
de los familiares que convivan con el niño
Estar atento al cansancio o al humor del
niño y dejar de preguntar si hay fatiga
No despreciar inicialmente una historia
que parezca absurda o incongruente con
las hipótesis diagnósticas iniciales
7. ¿Es el proceso agudo,
subagudo o crónico?
En minutos u horas: trastornos
traumáticos, vasculares y tóxicos
Máxima expresión entre uno y
varios días: tipo infeccioso /
inflamatorio, metabólico o tóxico
Desarrollo progresivo a lo largo
de semanas o meses: proceso
neoplásico o neurodegenerativo
8. ¿Es el proceso focal,
multifocal o generalizado?
La historia no es suficiente, puede precisar del
examen
Proceso focal, disfunción de una zona
anatómica discreta del SN: vascular, traumático
y neoplásico
Proceso multifocal: vascular, desmielinizante
Proceso generalizado, afectación de zonas
amplias o a una disfunción generalizada:
tóxicos, infecciones. Hipóxicas, malformativos
o metabólico-degenerativas
9. ¿Es el proceso progresivo,
estático, recurrente?
Los trastornos progresivos tienen gran
trascendencia terapéuticas (por ej. : neoplasia,
hidrocefalia, metabolopatía), y pronóstica
(incurabilidad, implicaciones genéticas). ÚTIL
DPSM. Suele haber un período inicial normal,
seguido por una fase de deterioro (pérdida de
funciones logradas previamente)
Los trastornos estáticos son generalmente
congénitos o adquiridos peri o postnatalmente
10. ¿Es el proceso progresivo,
estático, recurrente?
Los trastornos recurrentes: Son muy
frecuentes. Incluyen las cefaleas
vasculares, trastornos paroxísticos de
repetición (epilepsia y otros
síndromes de disfunción episódica) y
rara vez problemas tóxicos o
metabólicos de repetición
11. ANTECEDENTES
PERSONALES: embarazo
Medicaciones
Infecciones o exposiciones
Diabetes
Enfermedad renal o cardíaca
Cirugía
Primeros movimientos fetales: cantidad,
calidad
Ecografías
Amniocentesis: motivo, resultados
13. ANTECEDENTES
PERSONALES: p neonatal
Peso y perímetro cefálico
Ictericia
Convulsiones
Infección
Ventilación mecánica
Estancia en UCIN: número de días y
listado de problemas.
14. ANTECEDENTES
PERSONALES: p lactante
Alimentación: deficiente succión
deglución
Patrón de sueño
Comportamiento: llanto o
irritabilidad excesiva o demasiado
tranquilo
15. ANTECEDENTES
PERSONALES
Enfermedades previas significativas,
hospitalizaciones, traumatismos
importantes
Visión, audición
Rendimiento escolar (necesidad de
apoyo o educación especial)
Comportamiento (en casa, en el colegio,
relación con los padres y con otros
niños.
16. ANTECEDENTES
PERSONALES
Historia de convulsiones: si febriles
o no febriles, tio, edad de aparición y
evolución, tratamientos empleados y
valorar su eficacia
Medicaciones u otros tratamientos
previos para problemas neurológicos
u otros trastornos médicos no
banales
17. DSM: Postural
Mantiene la bipedestación con apoyo (11)
Mantiene una sedestación estable (9,5)
Reacciones de paracaidistas laterales (9)
Voltea de prono a supino (8,8)
Flexión cefálica en el paso a sentado (7,5)
Apoyo de los antebrazos en prono (4,8)
Mantenimiento cefálico alineado con el tronco en el
paso a sentado (4)
Enderezamiento cefálica en prono (3,5)
18. DSM: Postural
Camina de talones (48)
Puede transportar un vaso de agua sin verterla (48)
Se mantiene sobre un solo pie (42)
Salta con los dos pies juntos (39)
Chuta un balón cuando se le pide (26)
Baja escalera sólo (24)
Camina hacia atrás (22)
Carrera libre (20)
Se pone de pie sin soporte (16,3)
Marcha libre (16)
Da cinco pasos libremente (15,5)
Pasa a sedestación sin ayuda (13,1)
19. DSM: Manipulativa
Pasa páginas de un libro (21)
Señala con el índice (16,1))
Hace la pinza superior (13,5)
Hace la pinza inferior (10)
Cambia los objetos de mano (8)
Se saca el pañuelo de la cara (7,5)
Dirige la mano hacia el objeto (5,8)
Junta sus manos (4)
20. DSM: Manipulativa
Hace un puente de 3 cubos (44)
Hace encaje de pieza redonda, cuadrada, triangular (42)
Copia un círculo (38)
Imita un trazo vertical (38)
Hace una torre de 4 cubos (24)
Tapa un bolígrafo (24)
Espontáneamente hace garabatos (22)
Hace una torre de dos cubos (21)
21. DSM: Adaptativo social
Repite acciones riendose (causalidad operacional)
Busca un objeto desaparecido (10,5). Juega al escondite (12,2)
Se entretiene solo jugando con sus pies (autodescubrimieto)
Distingue extraños. Se sabe contener.
Busca un objeto caído (7,8). Come una galleta (7,9)
Persecución óptica horizontal de 180º (5,5)
Reconoce el biberón (4,8)
Se mira las manos (4,5). Persecución óptica hacia arriba (4,5)
Instauración del prelenguaje: reacciona a la voz, relación madre hijo
mediante miradas, orientaciones gestos, vocalizaciones (3-6)
Mirada alerta, facies impasible
Expresividad comunicativa al 2º mes. Sonrisa discriminativa a la madre (3)
22. DSM: Adaptativo social
Controla esfínteres durante el día (42)
Se pone ropa (38)
Da de comer a los muñecos o peina muñeca (30)
Mira al otro con interés. Disocia el yo del otro que llama tu (28)
Cumple dos órdenes (25). Ayuda a recoger los juguetes (26)
Come con cuchara (21)
Imita las labores domésticas (18,5)
Lleva un vaso hasta su boca (17,6)
Ayuda cuando lo visten (16)
Imita gestos sencillos, reacciona y colabora en juegos rítmicos(13)
23. DSM: Lenguaje.
Prelingüístico 0-12 m
Gritos y sonidos guturales que acompañan estados de
necesidad (1)
Balbuceo. Las vocalizaciones son más prolongadas.
Son ejercicios fonatorios, ocurren en niños sordos (2-
5)
Distingue matices de entonación
Gritos de alegría, el balbuceo da lugar a intercambios
con la madre, imita sus fonemas (9)
Decodifica una decena de palabras y realiza las
emisiones bisílabas (bilabiales, guturales) (12)
24. DSM: Lenguaje.
Locutoria 12-24 m
Inicia la desgnación y luego la denominación,
primero objetos y luego imágenes (12-18)
Primeras palabras de difícil apreciación, se dan
significados a sonidos que no los tiene pata el niño
(12-18)
Palabra frase (18-20)
Conecta dos palabras “papá aquí” (24)
Aparece el “no” (18-24)
Existe ecolalia o imita de frases o palabras, no +3a
25. DSM: Lenguaje.
Delocutiva +24 m
Gran incremento del vocabulario, 275-300
palabras
Frases de 3 palabras: sujeto, verbo y adjetivo
Coversa con sus juguetes
Comprende términos interrogativos
Comprende frases de tres proposiciones
Adjetiva: grande-pequeño, bueno-malo
Conceptos numéricos y términos cuantitativos:
uno, más de uno, todos
26. DSM: Lenguaje.
Delocutiva +24 m
A los 30 meses pronombres y posesivos: tu,
yo, mio
Frases negativas e interrogantes, plurales
regulares
Coversa con sus juguetes
Reconoce colores
+ 4 a: segunda expansión lingüística, pasado,
futuro, conjunciones, preposiciones, adverbios,
artículos definidos e indefinidos, género
27. ALARMAS DSM: 3 m
Ausencia de sonrisa afectiva y
seguimiento ocular
Pulgar aducido en mayores de 2 años
Ausencia de sostén cefálico
Irritabilidad persistente
28. ALARMAS DSM: 6 m
Hipertonía de miembros e hipotonía de
cuello y tronco
Asimetrías en la motilidad
Persistencia de reflejos primarios
Ausencia de sedestación con apoyo
Ausencia de prensión voluntaria, no
alcanza objetos
Ausencia de balbuceo
No se orienta hacia la campanilla
29. ALARMAS DSM: 9 m
Espasticidad de miembros inferiores
Hipotonía de tronco
Ausencia de pinza manipulativa
Ausencia de sedestación sin apoyo
Ausencia de monosílabos y bisílabos
30. ALARMAS DSM: 12 m
Ausencia de bipedestación
Presencia de reflejos anormales
Presencia de movimientos
involuntarios o asimétricos
No repite los sonidos que oye
31. ALARMAS DSM: 18 m
Ausencia de marcha autónoma
No construye torres con cubos
Un sube escalones gateando
No emite ninguna palabra
No nombra o señala objetos
32. ALARMAS DSM: 24 m
No corre
No construye torres de 3-6 cubos
No asocia dos palabras
No pide de comer o beber
No comprende órdenes sencillas
33. ALARMAS DSM: Autismo
A los 12 meses: ausencia de contacto
ocular, ausencia de orientación hacia su
propio nombre, no señala ni muestra
Alos 24-36 meses: no aparece el juego
simbólico (hacer como si), ausencia de
imitación de contenido social, ausencia
de comunicación no verbal, desarrollo del
lenguaje peculiar (ecolálico, sin finalidad
pragmática)
34. ANTECEDENTES
FAMILIARES
Anotar edades de padres y hermanos
Anotar fallecidos, abortos y sus causas
Si hay consanguinidad y grado
Existencia de trastornos del tipo RM, PCI,
sordera, ceguera, ataxia, movimientos
anormales, deterioro, debilidad muscular,
epilepsia, cefaleas, muertes súbitas
Patrón de herencia del trastorno
35. FUENTES ADICIONALES
Informes escolares: comportamiento,
relacioes, rendimiento. Solicitarlos
Informes de otros neuropediatras o de
psicólogos
Fotos, vídeos
36. CEFALEAS
La cefalea es uno de los síntomas que más
consultas demanda de los neuropediatras
La incidencia acumulada de cefaleas
durante la infancia es muy elevada, entre
31-79 % para las cefaleas en general y
entre 4-14 % para las migrañas
Es un problema que preocupa
especialmente a los padres, porque lo
relacionan con tumores cerebrales y con
enfermedades graves.
37. CEFALEAS
En el proceso diagnóstico de las cefaleas tiene una
mayor relevancia la anamnesis.
La anamnesis de la cefalea es la fundamental, y
la más compleja, por la dificultad del niño para
interpretar y transmitir la información y por la
subjetividad de los padres cuando informan de algo
que no les ocurre a ellos.
Después de escuchar la información espontánea
del niño y de los padres, se deben realizar
preguntas dirigidas, concretamente 12 cuestiones,
con las que se analizan minuciosamente las
características de las cefaleas.
38. CEFALEAS
¿Tiene uno o varios tipos de cefaleas?
En el l0% de los casos se asocian la
migraña y la cefalea de tensión. Ante un
niño con cefalea saber que pueden
coexistir episodios de migrañas con otros
de cefalea tensional. Además ambos
episodios empeoran con el estrés.
39. CEFALEAS
¿Desde cuando padece cefaleas?
¿Coincidió el comienzo con algo? La
cefalea de más de 3 meses de evolución
raramente van a estar producidos por una
tumoración intracraneal, mientras que las
cefaleas más recientes pueden alertarnos de
dicha posibilidad. El comienzo de las mismas
coincidiendo con problemas emocionales o
afectivos, con estrés, etc, puede subrayar el
origen tensional de las cefaleas.
40. CEFALEAS
¿Con qué frecuencia tiene las
cefaleas? Mientras que las cefaleas
tensionales y las condicionadas por
hipertensión intracraneal son diarias, la
migraña cursa con episodios paroxísticos
recidivantes con periodicidad variable,
desde uno al año a uno cada varios días.
41. CEFALEAS
¿Tienen un ritmo horario las cefaleas? La
cefalea tensional es continua o se incrementa
a lo largo del día, por lo que es más intensa
por las tardes y noches. Las cefaleas
orgánicas también pueden ser continuas, pero
habitualmente son matutinas, al despertar y
levantarse de la cama. La migraña ocurre a
cualquier hora del día o de la noche, pudiendo
despertar al niño durante el sueño nocturno o
impedir conciliar el sueño.
42. CEFALEAS
¿Hay factores desencadenantes o agravantes
de las cefaleas? Pueden identificarse ansiedad,
estrés o depresión en las cefaleas tensionales,
pero también en algunos niños con migrañas,
que pueden ser inducidas por alguno de los
múltiples factores que se refieren posteriormente.
Cuando es la tos u otro fenómeno que induzca
Valsalva el factor condicionante o agravante,
debe valorarse la posibilidad de migraña, pero
también la de un proceso expansivo intracraneal
como causa de la cefalea.
43. CEFALEAS
¿Hay síntomas previos a las cefaleas? En
las migrañas con aura la cefalea va precedida
de otros síntomas, generalmente son de tipo
visual negativos, como visión borrosa,
escotomas centelleantes, hemianopsia; o de
tipo visual positivos como fotopsias,
micropsias o macropsias. El aura también
puede ser de tipo sensitivo (parestesias) o de
trastorno del lenguaje (disfasia, disartria),
vértigo, tinnitus, diplopia, ataxia, disminución
del nivel de conciencia, etc.
44. CEFALEAS
¿Dónde se localiza la cefalea? La
localización holocraneal y occipital es
sugestiva de cefalea tensional, la migraña
típica es hemicraneal (aunque, en los
niños, sólo en la mitad de los casos) y la
cefalea tumoral presenta una localización
variable.
45. CEFALEAS
¿Cuáles son las características del dolor de
cabeza? Es el dato más subjetivo de la
anamnesis y el más difícil de interpretar en los
niños, por sus limitaciones para expresar
verbalmente sus sensaciones y molestias.
Puede facilitarse esa descripción, sin
sugestionarlos en exceso, ofreciéndoles diversas
alternativas: “como un peso, como si le
oprimieran o apretaran la cabeza, pulsátil como
el corazón, descarga eléctrica, pinchazo,
hormigueo” .
46. CEFALEAS
¿Hay síntomas asociados al dolor de cabeza?
Orientan mucho. En la tensional existen
simultáneamente otros síntomas de ansiedad, como
irritabilidad, trastornos del sueño, rechazo escolar o
mareos. La migraña se suele acompañar de fonofobia,
fotofobia, síntomas digestivos (náuseas, vómitos y dolor
abdominal), síntomas vegetativos (“mareo”, síncope,
taquicardia, palidez o rubor) y vértigo. La sinusitis se
acompaña de rinorrea purulenta. La cefalea orgánica
puede inducir cambios en el comportamiento, tristeza y
vómitos, que son típicamente matutinos, al levantarse de
la cama, sumándose otros síntomas neurológicos a
medida que transcurren las semanas.
47. CEFALEAS
¿Las cefaleas interrumpen la
actividad habitual? Esto traduce de
manera indirecta la intensidad de las
mismas, de modo que se consideran
de poca intensidad las que no
modifican la actividad lúdica ni la vida
social del niño.
48. CEFALEAS
¿Cuánto tiempo dura la cefalea? Es
un dato muy valioso. Las cefaleas
tensionales se prolongan durante días,
semanas e incluso meses, mientras que
las cefaleas migrañosas suelen durar
unas horas o, como máximo, 1 ó 2 días.
Las cefaleas orgánicas, que al principio
son solo matutinas, después son
permanentes.
49. CEFALEAS
¿Hay circunstancias o fármacos que
alivian las cefaleas? Las cefaleas
tensionales y las migrañas mejoran o
desaparecen con el sueño. Los
analgésicos mejoran las migrañas pero
poco o nada las cefaleas tensionales y
las cefaleas orgánicas.
50. CEFALEAS:
características del dolor
o Localización: craneal (frontal, parietal, temporal,
occipital, hemicraneal, difuso, mal definido),
unilateral variable o fijo; periorbitario; facial; otra
o Intensidad (interrumpe actividades habituales,
llanto)
o Tipo: pulsátil, opresivo, pinchazos, variable
o Curso: modo de instauración, duración (sin
analgesia)
o Periocidad: intermitente (frecuencia, intervalos
libres), continuo, irregular
o Edad de comienzo. Evolución a lo largo del
tiempo.
51. CEFALEAS:
Presencia de aura
Tipo: Visual, auditiva, vértigo,
parálisis/parestesias, trastornos del
lenguaje o habla, inestabilidad, estado
confusional. Progresión, duración y
relación temporal con la cefalea.
Descripción literal del paciente.
52. CEFALEAS:
• Síntomas que acompañan. Vómitos,
náuseas, fotofobia, sonofobia, dolor
abdominal, vértigo, cambio en el
aspecto físico (palidez y decaimiento),
febrícula.
• Relación con el sueño, con la actividad
física y maniobra de Valsalva.
53. CEFALEAS:
• Desencadenantes. Estrés (por ejemplo:
exámenes escolares) nerviosismo,
alimentos (chocolate, caramelos, frutos
secos, lácteos, cítricos), sol, falta o exceso
de sueño, viajes, ejercicio, menstruación,
traumatismos leves, infecciones leves.
• Otros síntomas. Cambio de carácter o
deterioro cognitivo con disminución del
rendimiento escolar, retardo del crecimiento,
síntomas depresivos.
