Anamnesis realizada en el Hospital Belén de Trujillo, en el cual les mostraré los datos recolectados de un paciente

1. ANAMNESIS
I.- DATOS GENERALES.-
1. Apellidos y nombre (s): Valentina Gallardo Ramos
2. Fecha de nacimiento: 21 de Mayo del 2015
3. Edad: 3 años y 4 meses
4. Sexo : femenino
5. Lugar de nacimiento: Trujillo
6. Grado de escolaridad: Nivel Inicial 3 años
7. Lugar de Procedencia: Trujillo
8. Tiempo de permanencia en Trujillo: 3 años y 4 meses
9. Dirección actual: Sánchez Carrión #203 El Porvenir Teléfono: 995252079
10. Número que ocupa entre los hermanos: única hija
11. Informante: María Ramos Cortijo
12. Entrevistador: Rodríguez Alayo Wendy
13. Fecha de la entrevista: 12/10/18
II.- MOTIVO DE LA CONSULTA.-
Problema de
lectura
Problema de
escritura
Problema de Lógico
Matemática
Problema de
memoria
Problema de
atención
Problema de
lenguaje x
Problema
emocional x
Otros: Bajo
rendimiento
escolar
¿Desde cuándo se originó?
Desde los 2
años
x
Inicial 4 años Inicial 5 años Primaria 1°
Primaria 2° Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5°
III.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.-
¿Qué factores creen que originaron el problema?
Orgánicos x Afectivos Psicológicos Pedagógicos Medioambientales x
IV.- EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO.-
Altas Intermedias x Bajas No tiene
V.- CONDUCTAS DEL (DE LA) NIÑO (A).-
Atento (a) Accesible Obediente Tranquilo (a) x Deprimido(a) x
Comunicativo (a) Sociable Distraído (a) Terco (a) Desobediente
Inquieto (a) Alegre Parco (a) Reservado Agresivo (a)

2. No agresivo (a) x Hiperactivo Hipoactivo (a) Callado(a) x Cabizbajo(a) x
¿Estas conductas las practica en otras situaciones?
¿Dónde?
Siempre, está decaída por lo que está conectada a oxigeno constantemente y su estado no le
permite que pueda hacer actividades que la puedan hacer recaer nuevamente.
¿Cuántas horas de sueño tiene?
¿Tiene algún trastorno de sueño?
Somniloquia Sonambulismo Insomnio x Pavor nocturno
¿Presenta algunos de los siguientes signos psiconeuróticos?
Onicofagia x Coprofagia Encopresis Bulimia Bruxismo
Enuresis x Pica Anorexia Inapetencia x Succión
digital
Tricotilomanía Voracidad
alimentaria
Hiperhidrosis
Palmar
Labilidad
emocional
Otros
VI.- HISTORIA EVOLUTIVA.-
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD QUIEN PROBLEMA QUIEN
Epilepsia Lenguaje
Diabetes Aprendizaje
Sustancias tóxicas Audición
Enfermedades
cardiovasculares
PAPÁ Psicológicos
Alergias MAMÁ Desarrollo
Malformaciones congénitas Otros NINGUNO
Cáncer
Otros
ANTECEDENTES PRE-NATALES
Edad de la madre en el embarazo: 31
Edad del padre en el embarazo: 40
Atención médica: SI x NO
Embarazo deseado: SI: x NO:
Embarazo planeado: SI: NO: x
SI x NO
4-8 horas x 8 horas Más de 8 horas

3. COMPLICACIONES
Medicamentos: SI: NO: x
Abortos: SI: NO: x Amenaza: sí Motivo: complicaciones los primeros meses del
embarazo
Sustancias tóxicas: SI: NO: x
AFECCIONES MATERNAS:
Rubéola: SI: NO: x Diabetes: SI: NO: x Intoxicaciones: SI: NO: x Toxoplasmosis:
NO Anemia: SI: x NO: Ototóxicos: NO Sífilis: NO Hemorragias:
SI: NO: x Radiación: SI: NO: x
Alimentación: Buena: Regular: x Mala:
ANTECEDENTES PERINATALES
Nació a los: 34 semanas
Tipo de parto: Natural : Cesárea programada: Cesárea de emergencia: x
Utilización de: Fórceps: Ventosas:
Tipo de anestesia: epidural
Peso al nacer: 2. 8kg Talla: 49 cm
Perímetro cefálico: 32 cm
Coloración: Cianótico: Rosado: Pálido: x Ictérico: Normal:
Apgar: 1° 8 5° 9
Complicaciones:
Prematuro: Sufrimiento fetal: x Anoxia: Hemorragia: x Hipoxia: Convulsiones:
Hiperbirrilubina: Incompatibilidad feto-madre:
ANTECEDENTES POST NATALES
Sarampión___ Rubeóla___ Varicela___ Enfermedades Respiratorias: x Epilepsia___
Anemia___
Asma: x VIH___ Distrofia muscular___ Diabetes___ Otitis___ Escarlatina___
Meningitis___
Bilirrubina___ Traumatismo encéfalo craneano___ Enfermedades infectocontagiosas___
Enfermedades alérgicas: x Enfermedades renales___ Enfermedades cardiovasculares: x
Síndromes convulsivos: x Dificultades motoras___ Trastornos visuales___ Trastornos
auditivos___ OTROS: problemas de lenguaje
DESARROLLO MOTOR
TONO MUSCULAR: Espástico: Hipotónico: x Normal:
A qué edad logró:
Sentarse: 5 meses
Gateo: 7 meses
Marcha: 12 meses
¿Utiliza zapatos ortopédicos? SI: NO: x Cual:________________________
Control de esfínteres: Diurno: SI: NO: x Nocturno: SI: NO: x
LENGUAJE

4. Tiene problema auditivo: SI: NO: x
Utiliza auxiliares auditivos: SI: NO: x Tipo: Análogo: Digital: Marca:
A QUE EDAD LOGRÓ:
Balbuceo: 3 meses
Primeras palabras: 1 año 6 meses
Frases: 2 años 6 meses
Oraciones simples: 2 años
Oraciones complejas: no ha logrado
Discurso: no ha logrado
Dificultades para pronunciar (omisión o sustitución de fonemas): SI: x NO:
Reacción ante ello: Risa: Correción: No le daba importancia: x
Nivel comunicativo: bajo
Nivel lingüístico: bajo
Nivel de juego: bajo
DESARROLLO PERSONAL SOCIAL
¿Le gusta jugar solo (a)?
¿Por qué? Solo puede jugar con objetos que no le ocasionen cansancio o agitación por ello tiene
que permanecer en la camilla
Prefiere jugar con:
Niños (as) de su edad Niños (as) menores Niños (as mayores)
Al jugar:
No puede realizar actividades físicas
Sobre al autocuidado:
Alimentación Independiente Dependiente x
Vestido Independiente Dependiente x
Aseo Independiente Dependiente x
Locomoción Independiente Dependiente x
DESARROLLO INTELECTUAL
Nivel de información: bajo
Nivel de pensamiento: bajo
Nivel de comprensión: bajo
SI x NO
Dirige a los demás Es dirigido

5. DESARROLLO PSICOSEXUAL
¿A qué edad el (la) niño (a) inicia su curiosidad sexual?
¿Cuál fue la actitud del padre o madre?
¿Quién brinda información sexual al niño?
VII.- AMBIENTE ESCOLAR
ESCOLARIDAD EDAD
ADAPTACIÓN
A LA I.E
DIFICULATDES
EN LOS
ESTUDIOS
RELACIÓN
DOCENTE
ALUMNO
RELACIÓN DEL
DOCENTE CON
SUS PADRES
RELACIÓN CON
SUS
COMPAÑEROS
Cuna
NO ASISTE A NINGUN CENTRO EDUCACTIVO DEBIDO A SU
ENFERMEDAD
Guardería
Educación
Inicial
Primer grado
ESCOLARIDAD
AMBIENTE DE
ESTUDIO
¿QUIÉN AYUDA
EN LAS TAREAS
ACTITUD DEL
NIÑO (A) HACIA
EL ESTUDIO
ACTITUD DEL
QUE AYUDA EN
LAS TAREAS
TIEMPO EN
QUE DEMORA
EN HACER LAS
TAREAS
HORARIO DE
ESTUDIO
Cuna
NO ASISTE A NINGUN CENTRO EDUCACTIVO DEBIDO A SU
ENFERMEDAD
Guardería
Educación
Inicial
Primer grado
VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES.-
Constitución de la familia:
Tipo de familia:
PARENTESCO NOMBRE EDAD ESTUDIOS OCUPACIÓN CARÁCTER
Padre Madre I.Educ. Amigos
Legal Convivencia X Relación ocasional
Completa X Incompleta Disgregada Extensa

6. MADRE
María Ramo
Cortijo
31
Primaria
Secundaria Ama de casa
Pasivo
Comunicativo
Afectivo
Amable
PADRE
Santos
Gallardo
Pelaez
40
Primaria
Secundaria Comerciante
Pasivo
Comunicativo
Afectivo
Amable
Relación de pareja:
IX.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-
 La paciente tiene problemas respiratorios lo cual impide que pueda realizar actividades
físicas, esto causa que la pequeña no pueda desarrollarse tanto emocional como
intelectualmente retrasándola en su aprendizaje, ya que está en constante observación
y debe seguir un tratamiento continuo y complicado, esto le ayudará a que pueda mejorar
y recuperarse, así poder realizar cualquier actividad física propia de su edad.
X.- RECOMENDACIONES.-
 Seguir correctamente y de manera apropiada el tratamiento dado por los especialistas.
 Darle estimulación mientras dura el tratamiento como: contarle cuentos con títeres,
cantar, realizar dibujos libres, etc.
 Estar con ella constantemente para que no se sienta sola y sepa que todos la apoyan.
 Alentarla, darle ánimos y muchas fuerzas a seguir adelante para que así se recupere
pronto y vaya a casa.
Comunicación adecuada x Comunicación inadecuada
Se restan autoridad x Se desplazan autoridad
Tienen actividades recreativas
No tienen actividades
recreativas