hora dorada

1. Oncología Pediátrica.
Implementación hora dorada.

2. Justificación.
• Unificar criterios en la atención del paciente pediátrico
con cáncer en el Hospital General Regional No. 1 del
Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana.
• Iniciar protocolo de edicacion del personal para la
atención de una de las urgencias oncológicas más
frecuentes.

3. Objetivos.
• Formar a personal de atención primaria para la
adecuada identificación del paciente con neutropenia
y fiebre.
• Activar adecuadamente protocolo de hora dorada.
• Disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes
con neutropenia y fiebre.

4. Objetivos específicos.
• Brindar atención oportuna al paciente.
• Unificar técnica de toma de hemocultivos.
• El personal de enfermería y médico estará
ampliamente capacitado para iniciar esquema de
antibióticos.
• Reducir las complicaciones de la salud del paciente.

5. Antecedente del día internacional de cáncer infantil
•El día internacional del cáncer infantil (15 de febrero) se instituye en
Luxemburgo en 2001
•Iniciativa de la CCI (Childhood Cancer International), entonces ICCCPO
(International Confederation of Childhood Cancer Parent
Organizations), en colaboración con la UICC (Global Cancer Control) de
la OMS y World Child Cancer, con el objetivo de generar alianzas
estratégicas y conciencia social en la materia.

6. Childhood Cancer International
• Cada año se diagnostican mas de 300,000 niños y adolescentes con
cancer, menores de 20 años.
• 215,000 de 0 a 14 años. ; 85,000 de 15 a 19 años.
• Muchos mas sin diagnosticar.

7. INTRODUCCION.
• Los niños pueden tener cáncer
en las mismas partes del cuerpo
que los adultos, pero existen
diferencias.
• Los cánceres de la niñez
pueden ocurrir
repentinamente, sin síntomas
precoces, y tienen un índice
de curación elevado.

8. Introducción
• ¿Qué es cáncer?
• Conjunto de enfermedades relacionadas donde las
células se dividen de forma descontrolada, sin detenerse
y se diseminan a los tejidos adyacentes.
• Tejido original? Cualquier tipo de células.
• El cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación
incontrolados de células. Puede aparecer prácticamente
en cualquier lugar del cuerpo. El tumor suele invadir el
tejido circundante y puede provocar metástasis en
puntos distantes del organismo (OMS)

9. ¿Que pasa en México?
• El cáncer es considerado un
problema de salud pública global,
ya que representa la principal
causa de muerte por enfermedad
entre 5 y 14 años de edad en casi
todo el mundo.
• Ante este problema, la Secretaría
de Salud ha implementado
diversas estrategias para
contenerlo y mejorar la atención
que se brinda a la población.
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia.
2017
 En México, se diagnostican más de 5,000
niños al año. El 65% de los casos se
diagnostica en etapas avanzadas de la
enfermedad. La sobrevida global a 5 años
oscila al rededor de 40%.

10. • Comisión Nacional de Protección Social en Salud “Seguro Popular”
• Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia-
CENSIA, el cual constituye la parte normativa del Consejo Nacional
• 55% del total de niños con cáncer en la República Mexicana son
diagnosticados y tratados Seguro Popular, mientras que 45% recibe
tratamiento en hospitales del IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y Naval

11. Leucemias: 52% de
los casos Linfomas el 10%
Tumores del sistema
nervioso central el
10%.
Cáncer infantil

12. Epidemiologia.
• Edad:
• 0 a 4 años: 57%
• 5 a 9 años: 45.2%
• 10 a 14 años 38%
• Sexo:
• Hombres: 55.5%
• Mujeres: 44.5%

13. Introducción.

14. Cáncer
infantil en
México
Cáncer en
el adulto.
Tasa de
Mortalidad
en niños.
5%

16. 0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Leucemias Linfomas Tumores SNC T. Germinales
Numero de casos en México 2012
Serie 1 Columna1 Columna2

17. Porque se produce el
cáncer en los niños?
5%

18. Multifactorial

22. Fiebre y sudoración.

23. Perdida de peso.

24. Aumento de volumen abdominal.

26. Ausencia de reflejo rojo.

28. Cansancio, sueño. Dolor de extremidades.

29. Síntomas
inespecíficos.
• Infección de vías aéreas.
• Ejercicio.
• Enfermedades benignas de abdomen.
• Golpes.
• Dolores de crecimiento.
• Infección de oídos.
• Migraña.
• Crecimiento de ganglios normales o por
infección.
• Hepatitis.
• Gastroenteritis.

31. Neutropenia y Fiebre en el
Paciente Oncológico.

32. Características de Fiebre en Paciente
Oncológico.
Fiebre
Insidiosa
No
Mayor
39oC
Nocturna
Síntomas
B

33. Neutropenia y Fiebre.

34. Fiebre
38oC en dos ocasiones 38.5 en una
por 2 hr ocasión.
IL-1 - IL-6 - FNT Monocito macrófago
Infección, agentes citotóxicos (Ara-C), productos
sanguíneos, reacciones alérgicas.

35. Neutropenia

36. Neutropenia.
 Conteo de Neutrófilos: determinante critico para
infecciones bacterianas o fúngicas.
 Grado de neutropenia:
 Grado I Menor de 1000
 Grado II 1000-500
 Grado III Menor de 500 :Mayor riesgo
 Grado IV Menor de 100
 Anormalidades Cualitativas.

37. Educación y prevención.
 Educación de paciente y las políticas
hospitalarias.
 Dirigida a identificación y respuesta.
 Síntomas.
 Instrucciones escritas.
 Respuesta de servicios de primer contacto.

38. Valoración inicial.
 Historia clínica. Alergias.
 Quimioterapia utilizada.
 Antibiótico profiláctico usado.
 Uso de esteroides.
 Eventos quirúrgicos recientes.
 Cultivos previos para guiar la terapia.

39. Incidencia.
• Complicación mas común.
• Principal causa de morbilidad.
• Retraso de tratamiento, disminución de dosis.

40. Mortalidad.
• Bacteremia comprobada.
• Mortalidad de 18% en G Neg. Mortalidad de 5% con G Pos.
• Índice pronostico de MASCC.

41. Mortalidad.
5%
1% Bajo Riesgo
11%

42. Cultivos.
Incremento de cepas ESBL (betalactamasa de
espectro extendido) Enterococo resistente a
vancomicina y MRSA. Cándida resistente a
fluconazol.
7.2% con profilaxis vs
15-30 %

43. Asignación de riesgo.
 Beneficios.
 Respuesta adecuada a terapia empírica.
 Disminuir riesgo de complicaciones.
 Instrumentos de medición.
 Índice de MASCC (Multinational Association for Supportive Care)
 Asignación de riesgo antes de conteo neutrófilos.
 Complicaciones 6% Mortalidad de 1%

44. Neutropenia de alto riesgo
 Neutropenia Prolongada.
 > 7 días
 Caída rápida.
 Neutropenia Grado IV

45. ALTO RIEGO
o Una enfermedad no controlada
(segundo tumor, segundo
tratamiento, recaída,
compromiso de la médula ósea,
enfermedad genética asociada,
tratamiento mielo tóxico).
o Neutropenia precoz a menos de
7 días de realizada la
quimioterapia, sin recuperación
medular (< de una semana y <
100 neutrófilos).
o Con foco (compromiso perianal,
mucositis grave, neumopatía,
celulitis extensa).
CLASIFICACIÓN
o Mal estado general
(descompensación
hemodinámica).
o Nivel de PCR elevados >
90mg/L, recuento de
plaquetas < 50,000mm3.
Otras variables relacionadas a
mayor riesgo de mortalidad:
o Hipotensión, diagnostico de
sepsis y recaída de leucemia
linfocítica aguda (LLA), otras
comorbilidades.
MANEJO HOSPITALARIO
EXCLUSIVO.

46. Neutropenia Etiologías
 No oncológico.
 Idiopático.
 Auto inmune.
 Familiar cíclico.
 Congénita. (Sx Kostmann)
Severe Neutropenia in Children. J Pediatr Hematol Oncol Volume 29, Number 8, August 2007

47.  Procesos oncológicos que generan
mayor riesgo:
• Leucemia: alteración de sistema
inmune
• Tumores sólidos: obstrucción
anatómica
• Linfoma: alteración inmunológica
humoral
• T. SNC: alteración deglución,
postración prolongada.
• Uso de quimioterapia, radioterapia o
Qx

48. Fisiopatología
Patógenos
Alteración inmunológica y física

49. Horas transcurridas Número de organismos Manifestaciones clínicas
0 1 Ninguna
0.5 2 Ninguna
1.0 4 Ninguna
2.0 16 Ninguna
4.0 256 Ninguna
6.0 4096 Fiebre
8.0 65,536 Septicemia
10 1,048,576 Choque séptico
12 16,777,216 Muerte

50. Patógenos
 85-90% etiología bacteriana.
 Patógenos oportunistas, hongos, bacterias saprofitas.
 LMA: 80% de los patógenos son endógenos.

51. Disfunción del sistema inmunológico
celular y humoral

52. Linfocitos
 Afectación de inmunidad celular (B) y humoral(T).
T(CD4).
 Generación de anticuerpos.
 Linfomas.
 Leucemias.

53. Alteraciones Físicas.
 Perdida Integridad de Barreras Anatómicas
Protectoras.
• Mucosas. QT
• Piel. Cirugías, Radioterapia, punciones
• Tubo digestivo.
 Mielosupresión.
 Cuerpos extraños.
 Estado nutricional.

54. Uso de medicamentos.
 Esteroides.
• Patógenos virales (CMV)
• Hongos
• Listeria, Salmonella
• P. carini, herpes zoster.
 Quimioterapia.
 Inmunoterapia.
 TCHP

55. Sitio de infección.
 No hay foco evidente.
 Tracto respiratorio
 Tracto gastrointestinal
 Piel

57. Manejo
 Exploración física
 Estudios de laboratorios
 Estudios de gabinete
 Uso de antibióticos de amplio espectro.

58. Exploración física.
 Limitación para manifestar síntomas inflamatorios.
 Exploración física minuciosa
 Signos sutiles.
 Alta sospecha.
• Sitios venopunción, lesiones de piel.
• Acceso central.
• Región perianal.
• Orofaringe, CAE, Esófago, pulmón.

61. Signos sutiles
 Émbolos sépticos.
 Eritema.
 Inflamación.
 Dolor.

62. Laboratorios
 BHC
 Electrolitos séricos con PFR
 Pruebas de función hepática, DHL, F. alcalina
 Reactantes de fase aguda. VSG, PCR.
 Hemocultivo periférico y centrales (14%)
 Urocultivo.
 Secreción bronquial.
Pizzo, Pg. 1075. 4ª Ed.

63. Procalcitonina
 > 0.5 ng/ml proceso infeccioso.
 2 ng/ml proceso séptico.
 No elevación por neoplasia per se
 Mejor sensibilidad y mas rápida elevación que PCR
 Vida media de 24 hrs. máxima de 48 hrs.
Bamonde Rodríguez L, et al. La procalcitonina como marcador de infección. Una
revisión desde Atención Primaria

64. Gabinete
 Rx Tórax AP y Lateral.
 Rx senos paranasales.
 Rx de abdomen.
 US cuando se tenga sospecha.

65. Antibiótico terapia Empírica
 Inicio “PRONTO” de antibióticos amplio espectro.
 Microorganismos predominantes de hospital.
 Patrones de sensibilidad.
 Actividad antipseudomona
 No uso de antibióticos vía oral.
Lanskowski, pg. 706. ultima edición.

66. Personal médico de urgencias pediátricas o de
enfermería consulta a familiar y se espera que se
dem indicaciones via telefonica
Personal médico o de enfermería informa a familiar
de paciente que acuda a atención médica a urgencia
pediátricas o a servicio de oncología pediátrica.
Se asigna a médico y personal de enfermería que se
espera el arribo de paciente con fiebre a servicio de
urgencias y se prepara protocolo de Hora Dorada en
sala de choque.
Paciente arriba a Triage
Triage 1: Reanimación de
paciente grave. No se
continua hora dorada.
Triage 2: Medico de triage valora paciente. Verificación
de carnet de hora dorada. Avisa a urgencias pediátricas
o piso. Tiempo estimado menos de 5 min.
Paciente Oncológico desarrolla fiebre >38oc en dos
ocasiones o 38.5 en una ocasión. Familiar acude a
urgencias pediátricas o llama personal médico.
Primera Evaluación
Paciente en choque:
Reanimación de paciente grave.
Se activa hora dorada:
Primera evaluación medica.
Determinación de signos vitales.
Acceso vascular y Recolectar
muestra:
Tubo morado
Tubo Rojo
Tubo azul
Hemocultivo central
Hemocultivo periférico.
Examen de orina
Acceso de catéter central.
Colocar llave de tres vías.
Inicio de solución salina 0.9%
Urocultivo.
Si el paciente cumple criterios de
neutropenia y fiebre:
Acceso a Catéter
Inicio de antibióticos dentro de
primer hora
Cefepime 100mgkgdia
Amikacina 15mgkgdia
Ó
Meropenem 40 mgkgdia
Ó
Piperaxilina + tazobactam
100mgkg
+/ -
Vanconcomicina 40mgkgdia
c/6hr ( en caso de sospecha)
Decisión final
Estudios de extensión.
Revalorar con cultivos.
Segunda
evaluación,
BH, cumple
criterios
Tiempo
de
decisión
1
hora
. Atención urgencias pediátricas..
si
no

67. TOMA DE HEMOCULTIVOS
oA la piel del paciente se le realiza previo aseo con
antiséptico en el área donde se obtendrá la
muestra.
oSe toman 2 muestras con técnica estéril evitando
cualquier contaminación.
oEs importante extraer al menos dos muestras
para cultivo en dos lugares distintos

68. o Si en uno se aíslan
bacterias y en otro no,
puede admitirse sin
riesgo que la bacteria
encontrada en el
primer cultivo es un
contaminante y no un
agente infeccioso.
oCuando en ambos
cultivos se aísla el
mismo agente
infeccioso, la
bacteremia existe y se
debe al microorganismo
que se encuentra en
ambos cultivos
Resultados normales:
Negativo

69. MATERIAL Y EQUIPO
oBata, gorro, 2 cubre bocas.
o4 pares de guantes
estériles.
oGasas.
oIsodine.
oJabón quirúrgico.
oAgua inyectable.
o4 Jeringas 10 cc.
o1 Aguja número 22.
o2 agujas número 20.
oLigadura.
oEquipo de curación de
catéter.
oAntiséptico en spray.
oHeparina.
oSolución salina.
o2 frascos pediátricos de
hemocultivos.
oObturador.
o1 campo grande estéril.
o2 Campos hendidos
estériles.

70. MANEJO
HOSPITALARIO
o PACIENTE DE BAJO RIESGO
HOSPITALIZADO
1) Búsqueda de foco infeccioso y
tratarlo.
2) Si no hay evidencia de foco
infeccioso
ceftriaxona + clindamicina
o PACIENTE DE ALTO RIESGO SIN
DETERIORO HEMODINÁMICO
1) Cefepime + Amikacina
o PACIENTE DE ALTO RIESGO CON
DETERIORO HEMODINÁMICO
1) Meropenen + Vancomicina