Un pequeño breviario sobre síntomas relacionados al VIH

1. 1
Dr. Alberto Fica C.
Sección de Infectología
Hospital Clínico Universidad de Chile
ENFOQUE DEL PACIENTE VIH SEROPOSITIVO O CON SIDA
El manejo de los pacientes afectados por el Virus de Inmunodeficiencia
Humana, debe enfrentarse en forma interdisciplinaria. Los aspectos que deben
cubrirse son diversos y escapan a las posibilidades de manejo de una sola
especialidad o profesión. Un equipo bien integrado debe incluir profesionales
médicos de diferentes especialidades y personal de salud que permita enfocar los
problemas de enfermería, apoyo psicológico y asistencia social. Los objetivos
generales del manejo de estos pacientes son prevenir infecciones oportunistas,
retardar la progresión o mejorar la deficiencia inmunológica y reconocer y tratar
precozmente las complicaciones de la inmunodeficiencia tales como neoplasias e
infecciones oportunistas. Para cumplir estos objetivos los pacientes VIH
seropositivos o con SIDA deben ser manejados por un grupo interdisciplinario,
seguimiento periódico, profilaxis y tratamientos oportunos y educación personal y
familiar.
La evaluación de un paciente VIH seropositivo portador o no de SIDA
puede ser requerida ya sea a través de una consulta de control general o ante la
presencia de síndromes específicos. En cada caso, se debe proceder a una
cuidadosa anamnesis y un examen físico apropiado. Los exámenes de laboratorio
a solicitar dependerán de la situación clínica planteada. Se revisará inicialmente
en este capítulo, los elementos anamnésticos y relativos al examen físico y
posteriormente se analizarán síndromes frecuentes de consulta u hospitalización.
En la parte final, se revisarán algunos conceptos generales sobre terapia
antiretroviral, quimioprofilaxis recomendadas e inmunizaciones.
ANAMNESIS, EXAMEN FISICO Y EXAMENES DE LABORATORIO EN EL
PACIENTE VIH SEROPOSITIVO CON O SIN SIDA.
En la anamnesis inicial interesa conocer la fecha aproximada de infección,
conductas de riesgo y su persistencia, lugares geográficos de residencia,
antecedentes alérgicos o reacciones adversas a medicamentos, profilaxis
recibida, tratamiento antiretroviral y desarrollar anamnesis por sistemas. En la
Tabla 1 se muestra un esquema del tipo de síntomas y las patologías sugeridas
en cada caso.

2. 2
Tabla 1. Patologías sugeridas en pacientes VIH seropositivos de acuerdo a síntomas
específicos
Síntomas sistémicos
Fiebre, sudoración nocturna, compromiso del
Estado general, diarrea
Tuberculosis, Linfoma, progresión enfermedad
Lesiones cutáneas Herpes Zoster, Tumor de Kaposi, Sífilis secundaria
Adenopatías Tuberculosis, Sífilis secundaria, Linfoma, VIH
Alteraciones visuales Corioretinitis por Citomegalovirus
Lesiones bucales Candidiasis orofaríngea, Tumor de Kaposi
Tos y/o disnea Tuberculosis, Neumonía bacteriana, por Pneumocystis carinii
Dolor abdominal o diarrea
Con Fiebre
Sin Fiebre
Enteropatógenos, Citomegalovirus, Tuberculosis, Infección por
complejo Mycobacterium-avium
Parasitosis por coccidios
Mialgias / Artralgias Sindrome de Reiter asociado a VIH
Síndromes dolorosos Neuralgia post Herpética
Síndrome purpúrico o Hemorragias Trombocitopenia autoinmune, Hemorragia digestiva baja por
rectitis, Sarcoma de Kaposi, Tuberculosis
Cambios de la personalidad
Pérdida de memoria y dificultad para
Concentrarse
Complejo de Demencia asociado al SIDA
Cefalea Toxoplasmosis cerebral, Meningitis por Cryptococcus
neoformans, Linfoma del Sistema Nervioso Central.
El examen físico debe ser realizado con minuciosidad para rescatar
información clínica útil. A continuación se presentan algunos ejemplos (Tabla 2).
Tabla 2. Correlación entre los hallazgos del examen físico y algunas patologías en
pacientes VIH seropositivos.
Piel Petequias, Sarcoma de Kaposi, Impétigo, Foliculitis, H. Zoster,
H. simplex, Sífilis.
Cavidad oral
Ulceras
Vesículas
Maculas o pápulas
Exudados
Nódulos
Inflamación difusa
Faringitis
Sífilis, Herpes simplex
Herpes
Sarcoma de Kaposi
Candidiasis, Leucoplaquia vellosa
Linfoma, Sarcoma de Kaposi
Candidiasis, Herpes
Gonococo
Adenopatías en progresión Tuberculosis, Linfoma, Sarcoma de Kaposi. A nivel inguinal
sugieren Enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Ojos Exudados algodonosos por VIH, Pneumocystis carinii o Candida
Tórax y Sistema Cardiovascular Condensación, Derrame pleural, pericárdico o soplos
Abdomen Visceromegalia, masas abdominales, Ascitis (Tuberculosis,
Linfoma, Hepatopatía crónica)
Genitales Masculinos
Testicular
Epidídimo y Próstata
Glande
Pene, escroto y uretra
Seminoma
Gonococo, Tuberculosis
ETS, Candidiasis, Sarcoma Kaposi
Tumor, úlceras, vesículas, supuración

3. 3
Genitales Femeninos
Externos
Vagina
Cerviz
Condilomas, úlceras, o vesículas
Candidiasis, ETS
Cancer, Herpes simplex, Papiloma
Ano y Recto Dermatitis, secreciones, fisuras, proctitis, abcesos o
tumoraciones secundarias a ETS, infecciones oportunistas y
neoplasias (Cancer anorectal, Sarcoma y Linfoma)
Sistema Músculo-esquelético Sindrome de Reiter, Artritis-poliartritis Gonocócica, Artritis
séptica, Osteomielitis, Miositis por drogas
Sistema Nervioso Focalización, nivel de conciencia, alteraciones distales, signos
meníngeos, alteraciones de conciencia
Los exámenes de laboratorio en la evaluación inicial del paciente VIH
seropositivo o portador de SIDA, deben ser enfocados en primer lugar a confirmar
la infección por VIH, si es que este procedimiento no se ha realizado. Además de
la carga viral, los exámenes iniciales deben incluir una batería mínima que
entregará información relevante sobre el estado general del paciente (anemia,
hipoalbuminemia, VHS elevada), su grado de inmunodepresión celular (linfocitos
totales en el Hemograma) y potenciales limitaciones a la terapia (ej. anemia
severa). Por otra parte, la evaluación inicial debe incluir estudios sobre la
presencia de ciertos agentes infecciosos latentes en riesgo de reactivación tales
como T. pallidum, M. tuberculosis, Virus Hepatitis B, T. cruzii y T. gondii (Tabla 3)
Tabla 3. Exámenes básicos sugeridos en pacientes VIH seropositivos.
Exámenes basales Comentario
Hemograma - Sedimentación Hemoglobina < 12,5 gr/dL, Hematocrito < 40%,
Leucocitos < 4000/mm
3
,
Linfopenia < 1000/mm
3
o
VHS > 30 mm/hr
Estos valores indican progresión de la enfermedad
Pruebas Hepáticas Indican patología o reacción adversa a medicamentos
Albuminemia Desnutrición proteica
Radiografía de Tórax Lesiones apicales residuales indican iniciar estudio tuberculosis activa o indicar
profilaxis
VDRL Riesgo reactivación si es positivo
HbsAg Hepatitis Crónica activa si positivo
Serología toxoplasmosis Riesgo reactivación si es positivo, Profilaxis disponible
Serología Chagas Riesgo reactivación si es positivo
PPD PPD positivo, iniciar profilaxis anti Tuberculosis
Recuento CD4 (1) Marcador progresión de enfermedad y monitorización terapia antiretroviral
Carga Viral (2) Marcador progresión enfermedad y monitorización terapia antiretroviral
(1): Realizar con recuentos de linfocitos menores a 2000/mm
3
según Hemograma.
(2): Consultar tratamiento antiretroviral.
Una parte fundamental de la evaluación de laboratorio, está constituída por
la utilización de marcadores inmunológicos que permiten evaluar periódicamente
la progresión de la enfermedad y programar terapias antiretrovirales y el inicio de
profilaxis específicas. Actualmente, la cuantificación del número de linfocitos CD4
por mm3
, constituye uno de los marcadores para estimar esta progresión. Su

4. 4
determinación, sin embargo, debe efectuarse mediante citometría de flujo para
obviar los problemas de variabilidad observados con técnicas clásicas de
recuento. En casos alternativos, debido a limitaciones de costo, puede ser
reemplazada por determinaciones periódicas de linfocitos a través del
Hemograma, los que presentan en general una buena correlación y permiten
estimar recuentos de linfocitos CD4 superiores a 500/mm3
si el recuento total por
Hemograma alcanza los 2000 linfocitos por mm3
o recuentos inferiores o cercanos
a 200 linfocitos CD4 por mm3
cuando estos recuentos son menores a los 1000
linfocitos totales por mm3
.
El estudio de la carga viral por VIH, ha introducido un aporte sustantivo en
el estudio de laboratorio para monitorizar la progresión de la enfermedad por VIH,
decidir el inicio de ella o cambios en las drogas utilizadas. De esta manera, la
determinación del número de particulas virales circulantes por mL de plasma
(carga viral) ha demostrado ser un marcador más confiable de eficacia terapéutica
y de progresión de enfermedad que el recuento de linfocitos CD4. Esta técnica
permite predecir en forma proporcional la progresión a SIDA en grupos
asintomáticos, de acuerdo al numero de estas copias.
SÍNDROMES FRECUENTES DE CONSULTA
Las causas más frecuentes de consulta en los pacientes portadores de
SIDA están relacionadas a variables epidemiológicas. Sin embargo, en forma
consistente en diferentes series, las patologías de relevancia corresponden a: i)
neumonía por P. carinii (la mayor causa de hospitalización) o por agentes
bacterianos, ii) Síndrome de desgaste (HIV wasting syndrome), iii) Esofagitis por
Candida, iv) Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, v) Cryptococcosis meníngea
o extrameníngea y vi) Toxoplasmosis cerebral. Otras infecciones oportunistas o
neoplasias, se presentan con menor frecuencia y en ocasiones en grupos
específicos (por. ej. Sarcoma de Kaposi en pacientes homosexuales). A
continuación se comentan los síndromes más frecuentes de consulta y que
corresponden a neumonías, síndromes febriles, síndromes neurológicos con o sin
focalización, disfagia, adenopatías y diarreas.
NEUMONÍAS
Este grupo de patología representa a la causa más frecuente de
hospitalización de pacientes con SIDA. El enfoque diagnóstico inicial está basado
en 4 elementos clínicos complementarios: Tiempo de evolución de los síntomas,
grado de inmunosupresión, características radiológicas y resultados de estudios
microbiológicos cuando sea posible o necesario. Un enfoque apropiado comienza
con la determinación del tiempo de evolución de los síntomas, los que indicarán
diferentes etiologías según las manifestaciones sean agudas, subagudas o
crónicas. Patologías propias de una evolución aguda (< 1 semana de evolución)
corresponden a neumonías por P. carinii y a causas bacterianas. En contraste,
cuadros de evolución insidiosa (varias semanas de evolución) indican
tuberculosis, Sarcoma de Kaposi pulmonar, compromiso por Citomegalovirus e
infrecuentemente P. carinii. Los cuadros de evolución subaguda sugieren

5. 5
condiciones similares a las de presentación insidiosa, pero principalmente
neumonía por P. carinii o Tuberculosis. El grado de inmunosupresión,
determinado por los antecedentes clínicos y/o el recuento linfocitario, permitirá
estimar etiologías probables ante diferentes etapas de la enfermedad. Por
ejemplo, los casos de tuberculosis por M. tuberculosis pueden presentarse en
general en cualquier fase de inmunosupresión y en varias oportunidades
anteceden la instalación del SIDA. En contraste, las infecciones por
Mycobacterium del complejo avium-intracelulare tienden a presentarse en grados
extremos de inmunosupresión. Por otra parte, neumonías bacterianas por S.
pneumoniae o H. influenzae, tienden a presentarse en etapas tempranas, a
diferencias de las neumonías por P. carinii, que se agrupan característicamente
con recuentos inferiores a los 200 linfocitos CD4 por mm3
.
Las manifestaciones radiológicas pueden presentarse con diferentes
patrones de acuerdo a la causa asociada, tal como se observa en la Tabla 4, y
permiten así, apoyar el diagnóstico. Sin embargo, desde el punto de vista práctico
y dada la frecuencia de las neumonías por P. carinii o por agentes bacterianos
incluyendo tuberculosis, el análisis debe centrarse en la búsqueda de infiltrados
intersticiales que permitan sugerir P. carinii, o en la presencia de infiltrados
alveolares predominantes que indicará probablemente una etiología bacteriana
clásica si el tiempo de evolución ha sido breve o tuberculosis si el tiempo de
evolución ha sido más prolongado. La asociación de infiltrados pulmonares con
adenopatías mediastínicas sugiere tuberculosis y con menor frecuencia Sarcoma
de Kaposi.
Tabla 4. Etiologías sugeridas ante diferentes hallazgos radiológicos en la Rx. de Tórax.
INFILTRADO ALVEOLAR INTERSTICIAL
P. carinii
Sarcoma de Kaposi
Citomegalovirus
DERRAME PLEURAL
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis
Cryptococcus
Nocardiosis
INFILTRADO RETICULONODULAR O MICRONODULAR.
Tuberculosis
Histoplasmosis-Coccidiodomicosis
Neumonitis intersticial linfoide
ADENOPATIAS INTRATORACICAS
Tuberculosis
Sarcoma de Kaposi
Mycobacterium avium-intracellulare
INFILTRADOS FOCALES
Neumonia bacteriana
P. carinii
Tuberculosis
Cryptococcus neoformans
PNEUMATOCELE O CAVITACION
P. carinii
Tuberculosis
Aspergillus sp. - Nocardiosis
El estudio microbiológico de estos pacientes debe incluir la solicitud de
baciloscopías de expectoración, búsqueda de P. carinii en muestras de
expectoración mediante tinciones histoquímicas o inmunofluorescencia,
hemocultivos y detección de antígeno urinario de Legionella pneumophila.
Estudios de segunda línea incluyen la obtención de muestras por
fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar.
SÍNDROME FEBRIL

6. 6
La fiebre es una manifestación frecuente en los pacientes con SIDA y el
estudio del síndrome febril dependerá de la coexistencia de síntomas locales que
orientarán sobre su etiología. De esta manera la presencia de adenopatías, tos
y/o disnea, alteraciones neurológicas focales, signos meníngeos o alteraciones
cualitativas de conciencia, diarrea o alteraciones cutáneas, sugerirán etiologías
probables (ver Tabla 1 y 2) y determinarán el enfoque de estudio. En contraste, la
ausencia de síntomas o signos locales, determinará un estudio sistemático en
forma progresiva que inicialmente debe incluir Hemograma, Rx. de Tórax, pruebas
bioquímicas (LDH, pruebas hepáticas, etc), examen de retina, Serología para
Sífilis, Toxoplasmosis, Brucella, búsqueda de antígeno capsular de Cryptococcus,
Hemocultivos, Urocultivo, Baciloscopías de expectoración y de orina. En un
segundo nivel, se requiere la participación de exámenes más complejos como
aislamiento viral de Citomegalovirus en sangre o la detección de antígenos
circulantes, Cultivos en sangre, médula ósea, orina y deposiciones para
Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium atípicos, esputo inducido para P.
carinii, ecocardiografía, tomografía axial computarizada abdominal, cerebral,
estudio de líquido céfalorraquídeo e incluso biopsia hepática.
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS CON O SIN FOCALIZACIÓN
Los pacientes VIH seropositivos o portadores de SIDA pueden presentar
una variedad de manifestaciones neurológicas, sin embargo los trastornos más
frecuentemente observados corresponden a: a) casos de meningitis; b) cuadros
neurológicos con déficit motor focal y/o convulsiones y c) cuadros demenciales.
Los casos de meningitis se asocian predominantemente a Cryptococcus
neoformans y con menor frecuencia a M. tuberculosis, primoinfección por VIH o a
compromiso linfomatoso. La meningitis criptococócica se presenta
característicamente con menos de 100 linfocitos CD4/mm3
y con cefalea,
compromiso de conciencia y fiebre de curso insidioso y progresivo.
Ante la sospecha de meningitis se debe proceder a la realización de una
punción lumbar, habiendo descartado previamente hipertensión endocraneana por
tomografía axial computarizada (TAC) cerebral o por examen de la papila ocular.
El diagnóstico de meningitis por este agente puede basarse en el hallazgo de
levaduras capsuladas mediante el test de la tinta china, en la detección de
antígenos capsulares de C. neoformans en el LCR o mediante cultivo de este
agente en agar Sabouraud. Estos exámenes deben solicitarse en forma
específica ya que rutinariamente no se incluyen en las pruebas de análisis o
cultivo del LCR.
El hallazgo de un déficit focal neurológico obliga a plantear tumores o
masas del SNC, las que generalmente corresponden a infecciones oportunistas y
especialmente a toxoplasmosis cerebral. Esta patología se observa
frecuentemente en pacientes ya conocidos de ser portadores de SIDA y con
recuentos cercanos a 100 linfocitos CD4/mm3
. El estudio inicial contempla TAC o
RNM cerebral con y sin medio de contraste el que sugerirá toxoplasmosis cerebral
en caso de evidenciar lesiones múltiples con captación de contraste en anillo
(refuerzo periférico) o en forma homogénea que compromete la región de los
ganglios basales. En contraste, la presencia de lesiones hipodensas sin efecto de

7. 7
masa ni captación de contraste y que afectan predominantemente la sustancia
blanca sugerirá leucoencefalopatía multifocal progresiva, el que habitualmente
evoluciona con un cuadro de corte demencial. Por otra parte, el hallazgo de una
lesión única que capta medio de contraste, sugerirá linfoma o tuberculoma.
La sospecha clínica y la presencia de lesiones radiológicas características
de toxoplasmosis cerebral permiten plantear el inicio de un tratamiento empírico
esperándose una respuesta clínica rápida (10 días). Si las características
radiológicas en una masa cerebral, no son compatibles con toxoplasmosis
cerebral o la respuesta clínica no es la esperada, debe realizarse un estudio con
resonancia nuclear magnética y biopsia cerebral estereotáxica si las condiciones
globales del paciente lo ameritan.
DIARREA
La diarrea es una manifestación frecuente en los pacientes con SIDA y
puede presentarse en brotes autolimitados o con severidad o síntomas asociados
que obligan al paciente a consultar. En estos casos se debe solicitar, leucocitos
fecales, coprocultivos tradicionales (Salmonella, Shigella), especiales
(Campylobacter) y estudio parasitológico de deposiciones (Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, Isospora belli). La presencia de mucosidades, pus o
sangre permitirá plantear infecciones por Salmonella, Shigella o E. hystolitica y en
aquellos casos en que los estudios no revelen estos agentes, se hará necesario
efectuar una rectoscopía o colonoscopía para pesquisar colitis por
Citomegalovirus (CMV) o compromiso intestinal por tuberculosis. Por otra parte, la
presencia de diarrea persistente o crónica, debe hacer sugerir la presencia de
Cryptosporidium, el que puede ser demostrado por tinción ácido-alcohol resistente
de deposiciones. Otros casos de diarrea crónica son provocadas por protozoos
del grupo Microsporidium, lo que obliga a plantear una biopsia de intestino
delgado con tinciones tradicionales y en ocasiones con microscopía electrónica.
Este grupo de agente puede explicar hasta el 50% de los casos de diarrea crónica
y ocasionalmente se asocia a alteraciones de las pruebas hepáticas o síndrome
de mala absorción.
DISFAGIA
La mayor parte de los pacientes que consultan por disfagia, presentan
cuadros de esofagitis por Candida. La esofagitis por este agente se presenta con
cifras establecidas de inmunosupresión (CD4 < 200/mm3
). El estudio inicial debe
realizarse con un estudio endoscópico alto para descartar esofagitis herpética o
por Citomegalovirus, sin embargo puede optarse por un tratamiento empírico
inicial con itraconazol o fluconazol.
ADENOPATIAS
Ocasionalmente se presentan pacientes con adenopatías progresivas de
diferente localización. En estas circunstancias, la presencia de adenopatías
confluentes, dolorosas, rápidamente progresivas y con signos inflamatorios
locales a nivel cervical sugieren fuertemente tuberculosis extrapulmonar.

8. 8
Adenopatías indoloras y no asociadas a signos inflamatorios sugerirán linfoma,
toxoplasmosis o Sarcoma de Kaposi.
El enfoque inicial de estas adenopatías dependerá del grado de sospecha
de tuberculosis, ya que en estas circunstancias es posible obtener un rápido
diagnóstico por punción ganglionar con tinción de Ziehl-Neelsen y estudio
citológico. La realización de biopsia está indicada en el caso de que el
procedimiento anterior no permita aclarar el diagnóstico o en casos menos
sugerentes de tuberculosis.
TERAPIA ANTIRETROVIRAL E INMUNIZACIONES
Las indicaciones de terapia antiretroviral, los medicamentos que deben
administrarse y los marcadores de laboratorio utilizados para iniciar y monitorizar
la respuesta al tratamiento, han experimentado cambios importantes en los
últimos años. En los párrafos precedentes se ha mencionado, la importancia de
las determinaciones de carga viral en la monitarización de la progresión de la
enfermedad. Sobre el tratamiento antiretroviral, se debe señalar la importancia de
asociar o combinar drogas antiretrovirales debido a la mejor eficacia clínica
demostrada para estas asociaciones al ser comparadas contra monoterapias. En
este sentido, los estudios con combinaciones de drogas han logrado demostrar
prolongaciones de la sobrevida o disminución de la morbilidad en diferentes
ensayos. Las terapias propuestas incluyen una variedad de combinaciones. Que
han demostrado un mejor efecto terapéutico, disminuyendo dramáticamente la
carga viral y retardando la progresión hacia la aparición del SIDA.
Vacunas. Un aspecto importante del manejo de los pacientes con infección
por VIH, es la prevención de infecciones bacterianas o virales mediante vacunas.
Las recomendaciones actuales de inmunización para los pacientes afectados por
el VIH incluyen 3 intervenciones y que corresponden a la vacuna polivalente para
neumococo, vacuna anti-influenza y para el virus B de la hepatitis. La aplicación
de la vacuna anti-influenza en pacientes VIH seropositivos fue inicialmente
resistida debido a la respuesta inmune parcial que tienen estos pacientes ante la
exposición a diferentes antígenos virales y a la posibilidad de incrementar la
replicación del virus VIH y su carga viral. Su aplicación fue evaluada
recientemente demostrándose que la vacuna fue altamente eficaz en disminuir
casos confirmados de influenza (100%) sin provocar un aumento de la carga viral
o a una disminución de los niveles de linfocitos CD4. La mayor parte de los
pacientes incluidos tenían valores de linfocitos CD4 >200/mm3
, con un gran
porcentaje de pacientes entre 200 y 500/mm3
. Una respuesta serológica fue
observada en gran parte de los pacientes. Esta vacuna debe ser administrada
anualmente, 3 o más semanas antes del inicio de la temporada que habitualmente
comienza a fines del mes abril o mediados de mayo. Sólo vacunas con virus
inactivos pueden ser utilizadas en estos pacientes.
A pesar de estar recomendada en diferentes pautas preventivas, en
estudios publicados recientemente la inmunización para evitar las infecciones por
S. pneumoniae no se ha acompañado de un efecto preventivo demostrable. En
efecto, la administración en un grupo de pacientes VIH seropositivos vacunados
con una vacuna 23 polivalente, no logró disminuir la frecuencia de eventos

9. 9
invasores por este agente, o en su defecto infecciones neumocócica de cualquier
tipo, neumonías neumocócicas o el número de decesos. La falta de protección no
estuvo relacionada a serotipos no contenidos en la vacuna. Una respuesta
serológica subóptima fue observada en estos pacientes. Otros reportes han
señalado una rápida caída en el nivel de anticuerpos circulantes a las pocas
semanas de recibir la vacuna y la necesidad de un margen mínimo de linfocitos
CD4. El uso de vacunas conjugadas en lugar de la vacuna polivalente tradicional
no ha logrado optimizar la respuesta serológica. Si se opta por administrar la
vacuna a pesar de la falta de evidencia disponible sobre su eficacia, ella debe ser
indicada cada 5 años, siempre y cuando el recuento de linfocitos CD4 sea superior
a 200 por mm3
. Tampoco se dispone de ensayos controlados que respalden el
uso de una vacuna contra el virus B de la hepatitis en estos pacientes aunque hay
consenso en su aplicación en forma precoz. Los pacientes deben recibir por una
sola vez la vacuna y la seroconversión debe ser documentada después de haber
completado las dosis. Los pacientes vacunados sólo tendrán conversión del
anticuerpo contra el antígeno de superficie de VHB.
En la tabla 5 se presenta un resumen de las indicaciones profilácticas y de
las recomendaciones de terapia antiretroviral en estos pacientes.
Diversos estudios han demostrado que el valor de la isoniazida para la
prevención de tuberculosis está restringido sólo a pacientes PPD positivos (5mm
o más en pacientes VIH seropositivos). La administración de este compuesto no
tiene valor protector en pacientes anérgicos o PPD negativos. Estos resultados
han sido observados en numerosos estudios randomizados y en al menos 2 meta-
análisis.
Actualmente no se recomiendan medidas profilácticas para las infecciones
por Cryptococcus neoformans, un agente de meningitis por levaduras en
pacientes severamente inmunodeprimidos. Ello ha ocurrido por la baja frecuencia
relativa de esta enfermedad, el riesgo de seleccionar levaduras resistentes a las
drogas usadas en su prevención, el alto costo de ellas y porque las intervenciones
no han modificado la sobrevida de los pacientes. Las infecciones por
Mycobacterium avium-intracellulare deben ser prevenidas con recuentos inferiores
a 50 linfocitos CD4/mm3
. Las recomendaciones están basadas actualmente en el
uso de macrólidos tales como azitromicina (1.200 mg semanales) o claritromicina
(500 mg c/12h) en lugar de rifabutina, una droga no disponible en nuestro medio.
En el caso de CMV, la profilaxis puede ser considerada en pacientes positivos a
CMV y cuando el recuento de linfocitos CD4 sea inferior a 50/mm3
. La decisión
debe considerar la toxicidad asociada al ganciclovir, el costo, la administración
parenteral u oral en altas dosis y la falta de impacto en la sobrevida del paciente.
Los esquemas profilácticos basados en la administración de trimetoprim-
sulfametoxazol logran un triple efecto preventivo por su impacto en las infecciones
por P. carinni, Toxoplasma gondii y neumonías bacterianas. La protección
cruzada contra toxoplasmosis se logra con una dosis mínima de una tableta forte
al día. El desarrollo de efectos adversos con este antibiótico, no impide intentar la
reintroducción en forma escalonada para mantener este beneficio. La reinstitución
de la profilaxis con este compuesto se logra en cerca del 70% de los casos
cuando ha sido necesario suspenderla.

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Tabla 5. Profilaxis y terapia antiretroviral recomendada para pacientes infectados por VIH de
acuerdo al recuento de linfocitos CD4.
RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 (por mm3
) PROFILAXIS RECOMENDADA
> 350 Profilaxis con Isoniazida en pacientes PPD positivos
Considerar terapia antiretroviral si carga viral es >55.000
copias/ml (RT-PCR).
Vacuna Virus B hepatitis por una vez*
Vacuna polivalente antineumocócica cada 5 años
Vacuna anual influenza
> 200 < 350, asintomático Profilaxis con Isoniazida en pacientes PPD positivos
Ofrecer tratamiento antiretroviral
Vacuna Virus B hepatitis por una vez*
Vacuna polivalente antineumocócica cada 5 años**
Vacuna anual influenza
> 200 y sintomático Terapia antiretroviral establecida
Vacuna Virus B hepatitis por una vez*
Vacuna polivalente antineumocócica cada 5 años**
Vacuna anual influenza
< 200 con o sin síntomas Terapia antiretroviral establecida
Profilaxis para P. Carinii
Considerar Profilaxis para Toxoplasmosis (serología positiva)
< 100 Terapia antiretroviral establecida
Profilaxis para P. Carinii
Profilaxis para Toxoplasmosis
Profilaxis para Mycobacterium-avium intracellulare (si CD4
<50/mm3)
Considerar profilaxis para Citomegalovirus
• sólo en pacientes susceptibles, ** sin evidencias de eficacia protectora.
Un mayor detalle de las manifestaciones clínicas y de las medidas
profilácticas de las infecciones oportunistas se entrega en un capítulo
específico.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
La educación del paciente permite mejorar la adherencia al tratamiento,
disminuir la exposición a agentes infecciosos y modificar el riesgo de transmisión
del VIH hacia otros pacientes. La educación debe incluir a los familiares
involucrados o responsables del manejo del paciente VIH seropositivo. Los
aspectos educativos que se comentan en este capítulo incluyen herramientas
básicas que el paciente debe poseer para disminuir su riesgo de exposición a
ciertos agentes infecciosos.
Estas exposiciones incluyen las de tipo sexual, uso de drogas
endovenosas, riesgos ocupacionales y ambientales, las asociadas a mascotas,
infecciones transmitidas por agua y alimentos y riesgo en viajes. Algunos
aspectos básicos se consideran en la Tabla 6.

11. 11
Tabla 6. Recomendaciones básicas para disminuir el riesgo de exposición a agentes
infecciosos en pacientes VIH seropositivos.
Tipo de exposición Aspectos preventivos
Sexual Instruir al paciente sobre el uso de condones de latex en cada
relación sexual para disminuir el riesgo de infección por
Citomegalovirus, virus Herpes simplex, virus papiloma y otros
agentes de ETS que incluyen variantes del VIH resistentes a
drogas antiretrovirales. Los pacientes deben evitar prácticas
sexuales con contacto oral-anal para disminuir el riesgo de
infecciones intestinales tales como cryptosporidiosis, shigelosis,
campylobacteriosis, amebiasis, giardiasis y hepatitis A y B.
Uso de drogas endovenosas Expone al paciente al riesgo de hepatitis por virus C, a la
adquisición de cepas VIH resistentes a drogas y a ciertas
infecciones bacterianas. Estos pacientes deben ser manejados
para tratar la drogadicción. Si ello no es posible, indicar al
paciente el uso exclusivo de jeringas desechables, de uso
personal, la utilización de agua hervida en la preparación de las
drogas y la desinfección del sitio de punción.
Riesgos ambientales u ocupacionales Pacientes que laboran en instituciones de caridad o de salud
tienen riesgo de exposición a Tuberculosis y deben analizar con
su médico tratante las precauciones necesarias o el cambio de
funciones. Los pacientes que laboran con niños tienen mayor
riesgo de exposición a Citomegalovirus, Cryptosporidium,
hepatitis A, Giardia lamblia y otros agentes. Deben adoptar
prácticas higiénicas rigurosas.
Riesgos asociados a mascotas Los pacientes deben ser aconsejados de los riesgos asociados
a las mascotas y de evitar su adquisición. Si ello no es posible,
las mascotas deben ser controlados por un médico veterinario,
especialmente si el animal tiene diarrea. Se debe evitar la
adquisición de animales menores de 6 meses de edad (< 1 año
en caso de gatos) y no adoptar animales vagabundos. Deben
adoptar prácticas rigurosas de higiene cada vez que manipulan
a su mascota. En el caso de los gatos, la alimentación no debe
incluir alimentos parcialmente cocidos o crudos y deben ser
mantenidos en el domicilio para evitar actividades de caza. La
presencia de vectores como pulgas debe ser controlada.
Riesgo de infecciones en agua y alimentos Los pacientes deben ser instruidos para evitar el consumo de
huevos crudos o parcialmente cocidos, al igual que carne
inadecuadamente cocida, mariscos crudos o leche no
pasteurizada. Las verduras y frutas deben ser rigurosamente
lavadas antes del consumo. La preparación de los alimentos
debe ser higiénica evitando el contacto cruzado entre productos
crudos y la comida ya preparada. Las comidas frías preparadas
deben ser recalentadas al igual que los quesos blandos antes de
ser consumidos. Los pacientes sólo deben consumir agua
potable o embotellada.
Riesgo durante viajes Educar al paciente sobre el consumo de agua hervida en caso
de no disponer de agua potable, o en su defecto de bebidas
embotelladas. Evitar el consumo de frutas y verduras frescas o
alimentos inadecuadamente cocidos. Durante actividades de
natación el paciente no debe tragar agua. El médico tratante
debe analizar la necesidad de profilaxis antibiótica o de
autotratamiento ante la aparición de diarrea en el viaje . De
acuerdo al tipo de viaje instruir al paciente sobre profilaxis para
malaria e inmunizaciones específicas.
Santiago, marzo del 2004

12. 12