Este documento presenta una discusión sobre los servicios generales en los hospitales ante los cambios en la oferta y necesidades de salud. Se describen las tendencias hacia la organización de los hospitales en redes abiertas colaborativas en lugar de unidades cerradas, y la agrupación de servicios en unidades de gestión clínica. También se analizan modelos de externalización parcial o total de los servicios generales y los posibles efectos en la eficiencia y costes. El documento concluye resaltando la necesidad de que los servicios generales evolucionen j

1. XVIII CONGRESO NACIONAL DE
HOSTELERÍA HOSPITALARIA
Palma de Mallorca, 5-7 de Octubre de 2016
Servicios Generales, pero no
accesorios: rediseño del hospital
ante los cambios de oferta y
necesidades en Salud
Dr. José Ramón Repullo Labrador
Departamento de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III. Madrid
jrepullo@isciii.es

2. i
• 1- A propósito de los llamados
“Servicios Generales”
• 2- El entorno de la sanidad en un
futuro próximo
• 3- Tendencias marco en la
organización asistencial
• 4- Hospital del futuro: reflexiones
en clave de prospectiva de los
servicios generales
• 5- Epílogo… ¿qué cambios deben
liderar los Servicios Generales?

3. A propósito de
los llamados
“Servicios
Generales”

4. http://www.altair.es/es/ebook/gestion-por-procesos_E0002607327

7. El hospital es algo más que una
organización
• Es un ecosistema lleno
de especies que
interaccionan
• Allí hay gente que vive,
que viene, que va…
donde personas nacen,
mueren … (e incluso se
reproducen)
• Es una ciudad completa,
que necesitaría más a
un Alcalde que a un
Gerente

8. Servicios Generales
Servicios Centrales
Direcciones
Funcionales
sanitarias
(de producción)
Dirección
de
Gestión…
Personal
Económica
Compras
Procesos clínicos
Y servicios directos a
clientes
Logística
Residenciales
Para- sanitarios
¿Puede haber “estrategia” en un
hospital de gestión directa, empotrado
en una red burocrático-política?

9. Organigrama del Hospital Universitario Vall d’Hebron (2015)

10. Rehabilitación
Imagen
PsiquiatríaPediatría y a.
específicas
Ginecología y
Obstetricia
Medicina Interna
Cirugía Gral y
Ap Digestivo
Laboratorio
An Clínico
Farmacia
Bloques Clínicos
Medicina Cirugía
FarmaciaOdontología Veterinaria
Salud Pública (MP)
Medicina General
(Familiar y Comunitaria)
Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico
Pediatría AP
Servicios Centrales
Médico-
Quirúrgico
DiagnosticoTratamiento
Análisis Clín y Bioquím Clin
Microbiología-Parasitología
Hematología… +
hemoterapia
Inmunología
Genética Clínica
Radiodiagnóstico
Med. Nuclear
Anatomía Patológica
Radiofarmacia
Farmacia Hosp. y de AP
Radio-Fisica
Oncología Radioterápica
M.Física y
Rehabilitación
Oncología Médica
Farmacología Clínica
Neuro-Fisiología C
Psiq Niño y
Adolescente
Psicología
Clínica
Oftalmología
ORL
Dermatología y
Venereología
Urología
Neurología
Neumología
Reumatología
Cardiología
Ap. Digestivo
Alergología
Anestesia y Reanimación
Medicina Intensiva
Endocrino-Nutric
Nefrología
Geriatría
Neurocirugía
Cir Torácica
C Cardio-vasc.
Angiología y
Cir Vascular
Cir Oral y
Maxilofacial
Cirugía
Pediátrica
Cir Plástica Est
y Reparadora
Cir. Ortopédica
y Traumatología
COMPLEJIDAD
ALTOS COSTES DE
ORGANIZACIÓN
DESDIBUJAMIENTO
MÉDICO-QUIRÚRGICO
CLÍNICO-SSCENTRALES

11. Servicios Generales objeto de
externalización o subcontratación
1. Limpieza
2. Seguridad
3. Restauración
4. Residuos
5. Mantenimiento
6. Jardines y viales
7. Lavandería
8. Archivos clínicos y generales
9. Esterilización
10.Desinfección y desratización
11.Trasporte interno y externo
12.Almacenes y distribución
13.Personal auxiliar

12. La nueva “industria” hospitalaria
80%
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO:
NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20% útil para construir
sin dinero

13. Servicios no clínicos en los PFI
SOPORTE DE LA FUNCIÓN ASISTENCIAL 15%
Celadores (TIGAS), Administrativos, Esterilización
SERVICIOS GENERALES 24%
Limpieza (8,3%), Mantenimiento (5,4%), Restauración (3,5%),
Seguridad (2,7%), Almacenes y distribución (1,6%), Lavandería
(1,2%)
GASTOS DE CONCESIONARIA 11%
AMORTIZACIÓN Y GASTOS FINANCIEROS 50%

14. Externalización selectiva versus en bloque
de servicios generales
• Modelo tradicional de gestión de los hospitales
– externalización selectiva
– discriminar en función de la idoneidad de las empresas según su
cualificación
• Modelo PFI Madrid (externalización en bloque de lo no
clínico)
– incrementa la cadena concesional
• con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de
transacción.
– ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlos
rentables?
– Probables litigios entre gerente de la empresa pública y el de la
contrata (auxiliares administrativos, celadores - TIGAS)

15. Beneficios
Extraordinarios
por trasferencia
interna en
grupo de
empresa
Margen
adicional por
actividades
de sub -
contratas
Reequilibrio económico
Reequilibrio económico
Financiador
1000 U.M.
Proveedor
850 U.M.
- 50?
Costes de
Transacción
Beneficios
Empresariales
(TIR accionistas / TIR
concesionaria); el valor
esta entre el 9.5 y 11.00
- 100
Subcontratas primer
nivel
745 U.M.
- 30? - 85?
Subcontratas segundo
nivel
650 U.M.
- 20?
- 75
100 U.M. 260 U.M.

16. Modelo
privado
Extensión de
concesión
Modelo
Empresa
Pública
Capitación y
gestión clínica
80%
20% Servicios
Sanitarios
Canon Obra +
Servicios
80%
20%
SERMAS
Modelo bicéfalo
Empresa pública +
concesión
80%
20%
SERMAS
SERMAS
Debate sobre dos modelos de
gestión de la relación entre
empresa sanitaria y UTE de
obra y servicios generales

17. http://www.keepournhspublic.com/pdf/PFIintheScottishNHS.pdf
The Impact of PFI on Scotland’s NHS: a briefing. Mark Hellowell, Allyson Pollock. 6th
December 2006
Figure 1 shows total payments from the NHS to private consortia over the contract life
compared with the capital expenditure raised under the PFI.
… The breakdown of availability to service charges is in the order of 60:40 respectively

18. Servicios Generales, pero
no accesorios
No es por lo
que cuestan
O por las
oportunidad
de ahorro …
que también
Es por lo que
afectan y
condicionan
la marcha de
los servicios
clínicos
Y por eso los
servicios
generales
deben co-
evolucionar
con los
servicios
clínicos

19. http://www.pdcahome.com/kano-analisis/
Los Servicios Generales suelen ser Factores imprescindibles, básicos o que “deben estar”
(atributos que se dan por sentado que deben estar presentes y que si no lo están crean
insatisfacción en el consumidor… Kano / corresponden a motivadores Higiénicos de
Herzberg)

20. El entorno de la
sanidad en un
futuro próximo

21. http://www.msssi.gob.es/estadE
studios/estadisticas/docs/EGSP2
008/egspPrincipalesResultados.
pdf

22. ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE ESTABILIDAD / REINO DE ESPAÑA / 2015 - 2018
PAG 108
España dice a Europa
que desea una sanidad
del 5,3% del PIB

23. Deuda del conjunto de las AA.PP. 1.070 B.€
Deuda empresas ( no financieras ) 0.935 B. €
Deuda familias 0.730 B. €
Deuda banca 1.100 B. €
TOTAL……………………………3.835 BILLONES de EUROS
82.562 € deuda por habitante
24.100 € renta per cápita (2014)
3,43 años en pagarla
Representa ( previsión a 31 dic 2015):
359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € )

24. ¿Gastamos por encima de nuestras
posibilidades?
¿O tenemos un Sistema Tributario y Fiscal
por debajo de nuestras capacidades y
necesidades?

25. Austeridad torpe
• Recortes lineales
• Ahorros donde es más fácil
• Minimizar conflictos y trasparencia
• Orillar debate social y rendición de cuentas
• Mirar para otro lado ignorando consecuencias
de las decisiones

26. SE HA RECORTADO…
• Grasa
– reservorio ampliamente
prescindible (pero no
totalmente)
• Músculo
– esencial para dinamizar la
producción
• Hueso
– Fundamental para
estructurar las
organizaciones

27. Des-austerización atolondrada
• 1º REPONER LA GRASA
– ¿derechos adquiridos y
conquistas sociales?
• 2ª RESTAURAR EL MÚSCULO
– Para mejorar el servicio a los
pacientes
• 3 ª REPARAR EL ESQUELETO
– ¿Queda margen para cambios
estructurales?

28. ¿ALTERNATIVAS?
• Reconstrucción inteligente: combinar
– Cambios estructurales esenciales
– Fortalecimiento de la masa muscular
con reposición de tecnología y personal
joven
– Restaurar selectivamente aquella grasa
esencial para mejorar la calidad del
empleo
• Buscar el talento negociador, los
marcos institucionales y los
interlocutores sociales apropiados

29. Por una sobriedad
bien gobernada, con
crecimientos
selectivos y
planificados.
El ex presidente Mujica de Uruguay,
también cansado de tanta austeridad,
prefiere hablar de sobriedad.
Entendida como aquello que carencia
de lo superfluo, de lo innecesario.
También se refiere a una persona con
carácter templado y tranquilo, que
actúa con coherencia.
https://mariavilelaferro.wordpress.com/2014/0
5/20/sobriedad-vs-austeridad

30. Tendencias
marco en la
organización
asistencial

31. RED HOSPITALARIA CERRADA
Colaboración posible pero excepcional
Plantilla médica y pacientes secuestrados en
torno al núcleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTA
Arquitectura colaborativa en red
Plantilla médica y pacientes circulan entre
centros
• Para al ALTA ESPECIALIDAD
• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS
• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD
• Para Servicios Centrales y Generales
compartidos
• Para la interconsulta física en ATENCIÓN
PRIMARIA
• Para la tele-consulta con ATENCIÓN
PRIMARIA
Del hospital general al conglomerado
hospitalario abierto.

32. http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-
Fusiones regionales
combinadas con
reorganización por
Áreas de Gestión
Clínica (POLES) en
Toulouse, Francia

34. POBLACION
Autoridades
Sanitarias
UNIDADES DE GESTION
CLINICA
UNIDADES DE GESTION
CLINICA
Unidades
de soporte
Dirección
corporativa
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
AGC
Unidades - Procesos
Unidades - Procesos
Unidades - Procesos
Unidades - Procesos
Resultados en
Salud
Del hospital jerarquizado al basado en micro-sistemas
anidados y articulados
Atención
Primaria

35. Áreas – Institutos y Unidades de
Gestión Clínica
• Se entiende por Institutos Clínicos (o Áreas Clínicas) una estructura
organizativa multidisciplinar y multiespecialidad que agrupa servicios y
unidades en función de criterios homogéneos de asistencia y cuidados,
orientada a pacientes y procesos específicos y que tiene como objetivo
mejorar la calidad y eficiencia de la atención sanitaria.
– Los Institutos, que carecerán de personalidad jurídica propia, podrán
constituirse en un solo Centro o tener carácter Inter-Centros, al amparo de lo
previsto en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y en el marco de
la Gestión Clínica, todo ello de acuerdo con el correspondiente desarrollo
reglamentario.
• Se entiende por Unidad Clínica una estructura organizativa multidisciplinar
orientada a un proceso clínico o conjunto de ellos asociados por criterios
de conveniencia asistencial, que por su frecuencia o características clínicas
se benefician de una subespecialización dentro de los Servicios, o que por
su carácter multiespecialidad son tributarios de la colaboración estable de
un equipo compuesto por profesionales de diferentes especialidades y
profesiones.

36. Gran diversidad en los Hospitales
Clusters del SIS-SNS
• GRUPO 1: Pequeños hospitales comarcales, con menos de 150 camas de
media, sin apenas dotación de alta tecnología, pocos médicos y escasa
complejidad atendida
• GRUPO 2: Hospitales generales básicos, tamaño medio menor de 200
camas, mínima dotación tecnológica, con algo de peso docente y algo
mayor complejidad atendida.
• GRUPO 3: Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas.
Más de 50 médicos MIR y 269 médicos de promedio. Complejidad media
(1,5 servicios complejos y 1,01 case mix).
• GRUPO 4: Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en
dotación, tamaño y actividad. Gran intensidad docente (más de 160 MIR y
elevada complejidad (4 servicios complejos de media y case mix mayor de
1,20).
• GRUPO 5: Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Oferta
completa de servicios. Más de 680 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye
los grandes complejos.

37. http://oshpd.ca.gov/HID/Cancer-Surgery-
Report.html?utm_source=streamsend&ut
m_medium=email&utm_content=270511
09&utm_campaign=Vol%20of%20Cancer
%20Surgeries%202013,2014

38. Primaria directora de orquesta … pero con orquesta
sanitaria y socio-sanitaria
Médico de familia como SUPRA-
ESPECIALISTA…
No se trata de que aprenda a tocar más
instrumentos, sino de que dirija la
orquesta sinfónica, o ayude al solista

39. Estancamiento y declive en la Atención
Primaria
• Todo el mundo la quiere, pero nadie la apoya
LA SERPIENTE DE JUAN SIMÓ
http://saludineroap.blogspot.com.es/2016/06/la-serpiente-abre-todavia-mas-la-
boca.html
El gráfico muestra el
crecimiento
acumulado del gasto
en atención
especializada y del
gasto en atención
primaria desde 1984
hasta 2014 en el
conjunto del gasto
sanitario público.

40. Si quieres a la Atención Primaria,
(además de con flores) díselo con
Capítulo I y Capítulo II
(tú ya sabes a qué me refiero, ¿verdad?)
Capítulo I
Capítulo II

41. Big Pharma
Big Tech
Big Docs
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Docs
(junior)
Big Patients
asociaciones influentes pero
fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de
las especialidades que
concentran poder
académico, asociativo,
editorial, jerárquico,
clínico… y que son
apoyados con
conferencias, cursos,
premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a sus
líderes naturales (BIG DOCS), influyendo
en unos pocos se puede gobernar a
todos de forma eficiente.

42. 4
Hospital del
futuro:
reflexiones en
clave de
prospectiva de los
servicios generales

43. http://www.easp.es/wp-
content/uploads/documentos/EASP_El%20futuro%20de%20los%20hospitales.pdf

44. http://www.bouwcollege.nl/Bouwcolege_English/Planning_and_Quality/Cure/073609_building_web.pdf

47. 1- Mayor adaptabilidad a cambios del
edificio hospitalario...
• Supone mayores costes y no
sabemos si los cambios disruptivos
desbordarán la flexibilidad que hoy
podamos imprimir
• Diversificación estructural
compensada por líneas de trabajo
por procesos y algunas unidades
clínicas especializadas:
– el manejo de la tensión entre
especialización y localización de
instalaciones y tecnologías:
– ¿centrado en el paciente?... físicamente
no parece; al menos que sea
logísticamente.

48. 2- ¿Cómo adaptar infraestructuras y tecnologías
a los vectores de certidumbre clínica?

49. 1. Delimitar el área de alta certidumbre y alto consenso y
aplicar modelos vigorosos de estandarización,
automatización y delegación; si son frecuentes y están
muy estabilizados ensayar modelos de centralización (tipo
factoría).
2. Delimitar en el área de certidumbre y consenso
intermedio los procesos donde la calidad y la eficiencia
son sensibles al volumen de servicios (alta
especialización), y donde las guías de práctica clínica
pueden ser un vector de racionalización y reducción de la
variabilidad inapropiada (manteniendo holgura clínica)
3. Identificar en el borde del caos procesos infrecuentes o
procedimientos experimentales que se beneficien de alta
concentración en unidades de referencia (CSUR,
Enfermedades Raras,... planificación inter-autonómica)

50. http://www.managing-
innovation.com/case_studies/Aravind%20Eye%
20Clinics.pdf
http://www.aravind.org/clinics/cataractservice
s.aspx

51. Factorías quirúrgicas: el ejemplo de
ARAVIND hindú
• 1976 Dr G. Venkataswamy, médico hindú se jubila y decide llevar la
oftalmología a los más pobres: operación de cataratas.
• Modelo Fordista: altos volumenes y pocos márgenes
• Precios… 3500 US$ en EEUU y 300 US$ en la India…aún así inalcanzable
para los pobres de la base de la pirámide (2 US$ de ingresos diarios).
– Costes alcanzados en Aravind: 25 US$
– Precios: la mitad gratis, la otra mitad entre 50 y 300 US$
• Reingeniería de procesos inspirado en Toyota y McDonalds: alto volumen,
productos delimitados , calidad estandarizada, y división industrial del
trabajo.
• Delegación: asistentes oftalmólogos ; motivación de servicio
• En 2007 operaron 285.000 pacientes

52. ¿a costa de la calidad?
• Operación en 10 minutos (frente a 30)
• Cirujano con dos mesas de operación en el mismo quirófano
(prohibido en occidente)
• 70% del trabajo lo hacen dos enfermeras asistentes y dos
circulantes
• Infección de 4 /10.000 frente a 6/10.000 en el Reino Unido.
• Curvas de experiencia mejoran la calidad: cirujanos que hacen
2.600 operaciones al año, frente a los 400 de otros hospitales
hindús
• Aurolab: fabrican las lentes intraoculares: 10 US$ en vez de los
100-150 US$ de EEUU

53. 3- Estructura del edificio hospitalario (a):
¿modas arquitectónicas, ajustes a cambios tecnológicos, o prospectiva
funcionalista clínica? Domina la incertidumbre...
a) Horizontalidad o Verticalidad:
– Hay más grados de libertad
tecnológicos (movilidad,
monitorización e
intercomunicación),
– Pero también un mayor coste
del suelo urbanizable, mayor
coste-esfuerzo relativo de
personal (frente al de costes de
los ascensores)...
¡Fanáticos abstenerse en este
debate!

54. 3- Estructura del edificio hospitalario (b):
b) ¿Forma de Peine, de Raspa,…?
– Lo relevante será la
configuración de un "core
tecnológico"
• altamente inter-comunicado y
accesible
• que rompe la lógica de plantas por
especialidades (captura de
unidades de hospitalización)
• y que relaja la densidad de servicio
de especialidad para focalizar la
organización y localización en torno
a procesos frecuentes.

55. 3- Estructura del edificio hospitalario (c):
c) ¿Convendría diferenciar espacios
con costes distintos de construcción y
funcionamiento, y con “versatilidades”
y capacidad de externalización
variadas?:
• core agudo tecnológico, quirófanos
y atención intensiva +alta precoz,
• + medi hotel
• + atención domicilio
• + anatomía patológica
• + Labs
• + servicios generales.
.

56. • Suelo caliente con
capital intensivo:
(24% de
superficie)
quirófanos, Dx
imagen y Cuidados
Intensivos
• Hostelería (27%)
más residencial
que enfermería
• Oficinas (36%)
administración y
consultas externas
• Zonas fabriles de
producción en
industrial (13%)

57. 4- Ubicación y concepción del hospital
• ¿Grandes templos alejados de la
ciudad, o nuevo intento de entrar
en las tramas urbanas?:
– posible diversificación: hospitales
intervencionistas médico-
quirúrgicos frente a hospitales
médicos de proximidad
– Relación facilitada con la atención
primaria
hay grandes superficies comerciales,
pero también hay tiendas de barrio...
soportadas por la moderna logística

58. 5- Cerrando camas… ¿también en España?
• Curiosa obsesión por disminuir el
número de camas... en un país que
las tiene justitas
• Cuyo "baby boom" está en zona de
alta morbilidad
• Que no tiene prácticamente camas
de media-larga estancia
• Cuya red de soporte socio-sanitaria
es muy débil y con financiación
pública fallida
• Y con una red de soporte informal
familiar en declive demográfico y
urbanístico.

59. 6- ¿Cómo potenciar la MLEstancia?
• Explorar opciones de
diferenciación interna en redes
hospitalarias que se hayan
ampliado recientemente (con
camas cerradas):
– zonas de media-larga estancia
“blindadas” en Hospitales Generales
(control por internistas y geriatras
de los programas de pacientes
crónicos)
– ¿cómo puede la estructura y
organización física crear éstas áreas
diferenciadas?

60. 7- ¿Cómo diferenciar los cuidados
paliativos para pacientes terminales?
• Por otras razones... diferenciar
zonas de cuidados paliativos y
terminales…
– “los cuidados intensivos del confort”
• Protegidas del intervencionismo y
obstinación terapéutica...
– es más un problema de cultura
médica que de estructura física, pero
quizás cambios en la dependencia
organizativa, localización y accesos
facilitara el tránsito a culturas de
"calidad de proceso de morir", y a
mejoras de calidad en la atención y
cuidados. http://www.gusrobinson.com/news/18/hospice-holistic-
wellbeing-centre-opens/

61. 8- ¿Qué cambios cabe esperar en la
hospitalización?
• La mayor parte de la hospitalización
evolucionará:
– mayor intensidad de cuidados y menos días de
"estancia apacible" (altas tan tempranas como
permita el estado de salud)
– menor presión a la hostelería clásica (¿a quién le
importa elegir el menú si va a estar sólo tres días y
está inapetente o con sueros?),
– y mayor a la "hostelería clínica" (capacidad de
hacer confortable la estancia a un paciente
sometido a muchos desplazamientos internos, y a
una familia con dificultad para ser informada y
acompañar al paciente en su intensa agenda de
intervenciones.
• ¿Puede la estructura física y funcional mitigar
estos problemas?

62. http://www.redaccionmedica.com/secciones/sanidad-hoy/el-carlos-iii-impulsa-el-descanso-adecuado-del-
paciente-en-los-hospitales-1776
"Se suelen interrumpir entre 3 y 6 veces el
sueño nocturno, en función de la medicación, la
medición de las constantes vitales, el control del
suero o si se le tiene que sacar sangre al
paciente",

63. • Un paciente mayor,
desorientado, con vía venosa
y sondaje vesical, es
candidato a ser atado física o
químicamente…
• ¿se justifica médicamente
cada caso, o es cuestión de
rutina? ¿o quizás de falta de
personal?

64. 9- Construyendo racionalidad desde el
“core tecnológico” o intervencionista
• El "core tecnológico" estará muy
relacionado con las consultas externas:
• en algunos sitios se fusionan parcialmente
(gabinetes clínicos de oftalmología);
• en otros plantea retos estructurales
(endoscopia);
• muchas especialidades tendrán que
inventar un “a modo de” filtro generalista
antes de la derivación interna a áreas
subespecializadas o a procedimientos
diagnósticos o intervencionistas
mínimamente invasivos del core
tecnológico.

65. 10- Consultas de Alta Resolución: por el
bien de los pacientes… y de los médicos
• Dos momentos clínicos (inicio y final de
jornada) y un intervalo para analítica,
pruebas o interconsultas (en el mismo día a
ser posible)
Esfuerzo intelectual menor: “la historia clínica virtual sigue
abierta en la memoria RAM del clínico”.
• Las consultas de alta resolución tenderán a
abrir espacios vespertinos de ampliación de
jornada, y plantean retos de reorganización
de servicios centrales
• también de información y circulaciones de
pacientes y de confort en las instalaciones
donde habrán de esperar y transitar a lo
largo de la jornada.

66. 11- Las Urgencias: ¿queridos parches o
temidas soluciones?
• Las urgencias posiblemente migren hacia un "nivel
asistencial fantasma" (aunque esta no sea la opción mejor desde
el punto de vista teórico)
• Estudiar seriamente un REDISEÑO que atienda a estas claves:
– Preferencias de pacientes (¡lo quiero ya!)
– Miedo a faltar al trabajo en población laboral precaria
– Compensar la atonía de la atención primaria y el desinterés
de los especialistas de guardia (atrincherados en la planta):
– Consolidación de facto de una plantilla de "urgenciólogos"
con un “Hospital B de Boxes” de exploración y observación.
• Pero exigir compromiso a todos:
– shunt interno a consultas de alta resolución del día siguiente
para derivar casos preocupantes que no requieren ir a la planta (y
que no tiene sentido derivar al médico de familia por lo específico
de su problema de salud).

67. 12- Cirugía Mayor Ambulatoria y
potenciación del hospital quirúrgico
• La CMA ha sido razonablemente articulada
en muchos hospitales; falta ahora ver la
repercusión que podría tener montar
algunas "factorías quirúrgicas" que
concentren regionalmente los procesos.
• La ampliación del funcionamiento del
bloque quirúrgico por aumento de
jornadas del personal, puede requerir
algunos ajustes menores.
• TENER EN CUENTA… Los quirófanos son las
estructuras más caras, donde una
optimización de utilización es altamente
coste-efectiva

68. 13- La integración en red de hospitales
• Tendencias de red: agregar hospitales en
complejos sub-regionales, y desagregar
primaria en ámbitos próximos a los
recursos socio-sanitarios.
– ¿Redes hospitalarias > 1.000.000,
– y Centros de Salud < 100.000?
• Dos modelos de concentración
hospitalaria estructural
– Fusiones asimétricas (Nodriza y centros
menores dependientes)
– Fusiones simétricas (Hospitales Generales
adyacentes territorialmente)

69. • Esto introduce dudas sobre las áreas integradas primaria+especializada con gerente único.
• La atención primaria tiene fácil la descentralización (estructura compleja pero clonable por
ser similar, y con pocos requisitos de servicios generales fácilmente mancomunables).
• Y plantea desafíos interesantes para organizar los servicios generales de manera
mancomunada y transversal.

70. 14- Diversos patrones de integración de
hospitales
• Procesos clínicos
• Unidades Clínicas
• Funcional (funciones directivas y
divisiones gestoras asociadas)
• Jerárquica - estratégica
• Logística de red (informativa y de
gestión)
• ….
Dependencias patrimoniales o de
modelos de gestión

71. 15- Mitos a desterrar
• Echar del hospital de agudos a aquel
enfermo que no se beneficie del
intervencionismo clínico (protocolizado):
– cambio de visión: ¿si sale del hospital, donde va a ir?
– internalización del conjunto de problemas del paciente
(medicina personalizada de verdad)
– recordar que aunque algunos pacientes son incurables,
ningún paciente es INCUIDABLE.
• Conquistar el domicilio desde el hospital:
– ¿por especialidades y selectivo?; ¿y la atención
primaria?
• Trepar aguas arriba a la prevención desde las
especialidades;
– ¿y la atención primaria? La cosecha de “consultas
sucesivas de baja intensidad”

72. Redirigir la atención a los que más nos
necesitan
Lo que decían Cochrane y
Holland en 1971
“Es más
agradecido tratar
sanos que
enfermos”
Cochrane A, Holland WW. Validation of
screening procedures. Be Med Bull.
1971;27:30-4

73. Epílogo…
¿qué cambios
deben liderar
los Servicios
Generales?

75. Cambios en las organizaciones (1)

76. Cambios en las organizaciones (2)

77. Cambios en las organizaciones (3)

78. ¿Cómo acoplar la bata y la corbata?
• Gestión realista y responsable
– El presupuesto como instrumento de gestión para todos
• Gestión anticipativa
– Contratos de gestión plurianuales
• 3 años por delante y actualizados cada año
– Integradores de los Acuerdos de Gestión Clínica
• Centrar a los servicios en el medio plazo
– Gestionados con cuadro de mando abierto desde el 1 de
enero
• Competencia por comparación
• Planificación y Prospectiva

79. Atención a los cambios en tecnología y
organización que se avecinan
Más vale que vayamos por delante anticipando
problemas… para que los sueños no se
conviertan en pesadillas
¿Incluso podríamos convertir pesadillas en
sueños?

80. https://www.washingtonpost.com/business/economy/medical-scribes-track-doctors-
examinations-from-thousands-of-miles-away/2016/09/27/2c269f54-7c23-11e6-ac8e-
cf8e0dd91dc7_story.html

81. The Patient Support Corps at UC San Francisco Medical Center pairs interns with patients
to provide support during visits. A sign with the student’s face hangs outside the exam
room to remind patients to call their assigned note-taker (Photo by Heidi de Marco/KHN).
http://khn.org/news/inviting-patients-to-help-decide-their-own-treatment/

83. http://elpais.com/elpais/2015/09/04/videos/1441374155_388538.html
Sin patentes, realizable y reparable por artesanos locales; por 300 US$ se puede regular y
monitorizar la temperatura y la humedad, y cambiar la inclinación de la cuna…
Una incubadora viene costando entre 6.000 y 60.000 US$

84. Avedis Donabedian talked with Fitzhugh Mullan about health
care and the management of his own cancer care.
Donabedian A. Health Aff 2001;20(1):137-141
• La toma de conciencia y el diseño de los sistemas
son importantes para los profesionales sanitarios,
pero no son suficientes. Son tan sólo mecanismos
habilitantes. Es la dimensión ética de los
individuos la que es esencial para el éxito de un
sistema. En última instancia, el secreto de la
calidad es el amor.
– Systems awareness and systems design are important for health
professionals but are not enough. They are enabling mechanisms only. It is
the ethical dimension of individuals that is essential to a system’s
success. Ultimately, the secret of quality is love.
.
http://content.healthaffairs.org/content/20/1/137.full.pdf+html?sid=d600ad43-69e8-
4931-bb7b-4579114d966d