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Mas Gestión Clínica para Mejor Medicina
- 1. Reflexiones en torno a la conveniencia de la Gestión Clínica no sólo como estrategia de sostenibilidad , sino fundamentalmente de mejora de la organización y práctica clínica José R. Repullo Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III
- 2. La gestión clínica en el centro de atención… • Unidades específicas en torno a procesos altamente regulados en los años 80 (trasplantes) • Institutos piloto desde finales de los años 90, y algún hospital basado en Áreas de Gestión Clínica • Letargo en los primeros 2000; algunas experiencias (Andalucía, Asturias,…) • Crisis económica desde 2008 (afecta especialmente desde 2010) – Tras recortes lineales las autoridades buscan nuevas medidas de sostenibilidad (ajuste sin efecto en salud o servicios): requiere actuación de los profesionales – De nuevo “gestión clínica” en el centro del debate: ¿solución a la sostenibilidad?
- 5. https://www.boe.es/ boe/dias/2013/07/2 5/pdfs/BOE-A-20138083.pdf Disposición final quinta: modifica Estatuto Marco: servicio activo y servicios de gestión clínica Buscando la gestión cínica en el pajar de una Ley de farmacovigilancia Disposición final sexta: modifica LOPS habilitar para definir reglamentariamente la gestión clínica y las garantías para los que opten por NO ACCEDER A ESTAS FUNCIONES
- 6. Funciones de gestión clínica en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) • jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales • tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación • y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.
- 7. Cambio desde funciones profesionales hacia situaciones de personal • 5. El Gobierno desarrollará Reglamentariamente lo establecido en los apartados anteriores, estableciendo las características y los principios generales de la gestión clínica, y las garantías para los profesionales que opten por no acceder a estas funciones.
- 8. DOS TEMAS CLAVE • Olvidar error de la década pasada: – Poco a poco no parece llegarse a ningún sitio: hay que trasformar el conjunto del hospital en Áreas de Gestión Clínica con acuerdos que cubren todo el contrato programa del centro – Los pilotajes de Institutos Clínicos singulares, no se generalizaron, recibieron anticuerpos del resto, y tendieron a enquistarse. • Imposible entrar y salir de la gestión clínica: – no es una situación de régimen de personal a la que se entra y sale voluntariamente, sino un destino inevitable del profesionalismo moderno, precondición de la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud para mantener amplia cobertura y prestaciones.
- 9. Más allá de la confusión y el regateo… (1) La gestión clínica como la tercera pata de la estrategia de buen gobierno sanitario
- 10. MACRO MESO Entorno financiero y regulatorio que de soporte Organización que facilite el trabajo de los equipos MICRO Equipos de alto rendimiento centrados en los pacientes RESULTADOS Seguridad Efectividad Eficiencia Personalización Diligencia Equidad http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20F iles/2001/Crossing-the-QualityChasm/Quality%20Chasm%202001%20%20repo rt%20brief.pdf RETOS DE REDISEÑO Reingeniería por procesos Uso efectivo de TICs Gestión del conocimiento y competencias Desarrollo de equipos efectivos Coordinación-integración asistencial de patologías, servicios, lugares-niveles, y a lo largo del CROSSING THE QUALITY CHASM: A NEW HEALTH SYSTEM FOR THE 21ST CENTURY
- 11. Micro-Gestión: G.CLÍNICA Meso-Gestión: CENTROS Macro-Gestión: SISTEMA Buen Gobierno Sanitario
- 12. Más allá de la confusión y el regateo… (2) La gestión clínica como una alternativa a la triple crisis: MEDICINA+ MÉDICOS+SISTEMA
- 13. Triple crisis + paciente crónico • Tres dolencias relacionadas – Medicina – Médicos – Sistema Sanitario • Un cambio del entorno desfavorable – Enfermo crónico, pluripatológico y frágil
- 14. La triple crisis sería… • Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos” e incluso en “procesos correctos” • médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes • y pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles
- 15. 90 80 70 60 50 40 Life expectancy 2009 Total Health expenditure 2008 Source: WHOSIS http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html 30 20 10 0 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 Rendimientos decrecientes al gasto sanitario 8 000
- 16. Redefiniendo la Gestión Clínica… Desde las teorías de la complejidad y las organizaciones de tipo profesional
- 17. UNA APROXIMACIÓN DESDE LAS CIENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN GESTIÓN CLÍNICA • Es el Buen Gobierno sanitario… • … que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, • … para mejorar los resultados en salud de pacientes y población • … en el contexto de los recursos asignados.
- 19. ¿COORDINAR QUÉ?
- 20. Cirugía Gral y Ap Digestivo Medicina Interna Neurología Cir Torácica Cardiología C Cardio-vasc. Laboratorio An Clínico Psiquiatría Pediatría y a. específicas Neurocirugía Neumología Ginecología y Obstetricia Cirugía Pediátrica Angiología y Cir Vascular Ap. Digestivo Nefrología Análisis Clín y Bioquím Clin Psiq Niño y Adolescente Microbiología-Parasitología Anatomía Patológica Hematología… + hemoterapia Inmunología Psicología Clínica Cir Oral y Maxilofacial Endocrino-Nutric Genética Clínica Cir Plástica Est Alergología y Reparadora Rehabilitación Cir. Ortopédica y Traumatología Medicina Intensiva Farmacología Clínica ORL Radiofarmacia Dermatología y Venereología Neuro-Fisiología C Radio-Fisica Oncología Radioterápica Urología MédicoQuirúrgico Med. Nuclear Farmacia Hosp. y de AP Oftalmología Médico Radiodiagnóstico Farmacia Reumatología Geriatría Imagen M.Física y Rehabilitación Anestesia y Reanimación Oncología Médica Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico Bloques Clínicos Tratamiento Diagnostico Servicios Centrales Pediatría AP Medicina Cirugía Odontología Medicina General (Familiar y Comunitaria) Salud Pública (MP) Veterinaria Farmacia
- 21. Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones. • ESPECIALIDADES MÉDICAS MUNDIALES, que influencian el comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico (jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior. • El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria. • Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y profesiones.
- 22. Especialidades Médicas Técnicas Mínimamente Invasivas Áreas de Diagnóstico intraespecialidad Intervencionismo Especialidades diagnósticas Especialidades Quirúrgicas Microcirugía, realidad aumentada y Robotización
- 23. bipartición ge ma ción CARDIOLOGÍA HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS MADRID Cardiología Clínica Unidad Coronaria Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Electrofisiología y Arritmias. Imagen Cardiovascular. Exploraciones no invasivas. Consultas Externas generales y monográficas. Cardiopatías Familiares y Consejo Genético Cardiovascular. La alta especialización anidada en especialidades troncales
- 24. Tipología simple de unidades clínicas • Las grandes – Mini-direcciones médicas: focalizadas a los problemas estructurales • Gestión de la interacción entre especialidades afines y bloques temáticos. INSTITUTOS y ÁREAS DE GESTIÓN CLINICA • Las pequeñas – Mini-servicios: focalizadas a tecnologías, procedimientos y procesos con equipamientos y curvas de experiencia costosas • Rentabilizar la alta especialización que crece en el interior de servicios de especialización vertical – Inter-servicios: focalizadas a procesos clínicos complejos con alta interacción disciplinar • Gestionar inter-dependencias para productos de alta especialización (Ej: trasplantes) • Las “raras” o “difíciles”: interhospitalarias
- 25. Fusiones regionales combinadas con reorganización por Áreas de Gestión Clínica (POLES) en Toulouse, Francia http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-
- 28. Investigative sciences and clinical support / Medicine / Surgery, cancer and cardiovascular / Women’s and children’s
- 29. Clinical Directorates Central Services (also covers non-medical areas such as maintenance and portering) Critical Care Emergency Care Imaging Medical Specialties Orthopaedics Pathology Surgical Specialties Women's and Children's
- 31. Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto. RED HOSPITALARIA CERRADA Colaboración posible pero excepcional Plantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital RED HOSPITALARIA ABIERTA Arquitectura colaborativa en red Plantilla médica y pacientes circulan entre centros • Para al ALTA ESPECIALIDAD • Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS • Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD • Para Servicios Centrales y Generales compartidos • Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA • Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA
- 33. Factorías quirúrgicas: el ejemplo de ARAVIND hindú • 1976 Dr G. Venkataswamy, médico hindú se jubila y decide llevar la oftalmología a los más pobres: operación de cataratas. • Modelo Fordista: altos volumenes y pocos márgenes • Precios… 3500 US$ en EEUU y 300 US$ en la India…aún así inalcanzable para los pobres de la base de la pirámide (2 US$ de ingresos diarios). – Costes alcanzados en Aravind: 25 US$ – Precios: la mitad gratis, la otra mitad entre 50 y 300 US$ • Reingeniería de procesos inspirado en Toyota y McDonalds: alto volumen, productos delimitados , calidad estandarizada, y división industrial del trabajo. • Delegación: asistentes oftalmólogos; motivación de servicio • En 2007 operaron 285.000 pacientes
- 34. ¿a costa de la calidad? • Operación en 10 minutos (frente a 30) • Cirujano con dos mesas de operación en el mismo quirófano (prohibido en occidente) • 70% del trabajo lo hacen – dos enfermeras asistentes – y dos circulantes • Infección de 4 /10.000 frente a 6/10.000 en el Reino Unido. • Curvas de experiencia mejoran la calidad: cirujanos que hacen 2.600 operaciones al año, frente a los 400 de otros hospitales hindús • Aurolab: fabrican las lentes intraoculares: 10 US$ en vez de los 100-150 US$ de EEUU
- 35. ¿Porqué no organizarlo todo desde diseños industriales y de cadena de producción? ¡Viva la estandarización!
- 36. Certidumbre Evidencia bien establecida Incertidumbre Debilidad de la evidencia Práctica considerada Por todos como válida Consenso Práctica fuera de la lex artis Disenso
- 37. The well-conducted trials indicate a statistically significant 27% increase in mortality from the initiation of perioperative βblockade that guidelines currently recommend. http://heart.bmj.com/content/early/2013/07/30/heartjnl-2013-304262.full
- 39. Ciencia y Técnica existente (NECESIDAD como margen de ganancia de salud ) Medico Expectativas y preferencias del paciente (DEMANDA) Intermediario o broker Recursos disponibles localmente (OFERTA) La medicina como un arte (más que como una ciencia), y la práctica clínica como intermediación y ajuste entre CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y demanda)
- 40. Desinversión gestión activa para depurar lo inefectivo Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-noanade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
- 41. Desinversión
- 42. • • • Don’t give patients starting on a chemotherapy regimen that has a low or moderate risk of causing nausea and vomiting antiemetic drugs intended for use with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomiting. Don’t use combination chemotherapy (multiple drugs) instead of chemotherapy with one drug when treating an individual for metastatic breast cancer unless the patient needs a rapid response to relieve tumor-related symptoms. Avoid using PET or PET-CT scanning as part of routine follow-up care to monitor for a cancer recurrence in asymptomatic patients who have finished initial treatment to eliminate the cancer unless there is high-level evidence that such imaging will change the outcome. http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf
- 43. “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” 50 recomendaciones de "No hacer" en España del Proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España", inspirado en el Choosing Wisely / Dic 2013 1. Biopatología Médica 2. Cirugía 3. Urología 4. Alergología e Inmunología Clínica 5. Anatomía Patológica 6. Anestesiología 7. Angiología y Cirugía Vascular 8. Cirugía Oral y Maxilofacial 9. Cirugía Ortopédica y Traumatología. 10.Cirugía Plástica 11.Cirugía Torácica y Cardiovascular 12.Enf. Infecciosas y Microbiología Clínica 13.Geriatría y Gerontología 14.Ginecología y Obstetricia 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Hematología y Hemoterapia Medicina Geriátrica Medicina Intensiva Crítica Medicina Nuclear Medicina Preventiva Neurocirugía Oftalmología Oncología Médica Oncología Radioterápica Otorrinolaringología Psiquiatría Radiología Médica Rehabilitación y Medicina Física
- 45. Incentivos • Extrínsecos – Sistema de pago – Reconocimientos que vienen de fuera • Intrínsecos – Trabajo bien hecho (emplear el talento y las competencias adquiridas) – Crecer en conocimientos y habilidades • Trascedentes – Ayudar a los pacientes – Crecer con las comunidades de práctica profesional
- 46. http://www.ohe.org/publications/article/cont racting-for-quality-in-the-nhs-140.cfm Revisión del papel de los incentivos financieros y no financieros, así como del papel de la competencia por comparación en entornos de servicios públicos
- 48. ¿Es apropiado el incentivo económico? La actuación clínica que se promueve… 1. 2. 3. 4. ¿busca resultados en los pacientes? ¿logra evitar el comportamiento inapropiado? ¿se puede medir el comportamiento deseado? ¿funcionan las palancas y existen barreras para la actuación? 5. ¿son mejores los incentivos económicos que otros no financieros? 6. ¿los beneficios compensan los efectos adversos y los costes?
- 49. Si lo anterior es todo SI, se trataría de considerar aspectos de implementación 1. ¿Ya están establecidos los sistemas y estructuras? 2. ¿Cuánto hay que pagar, a quiénes y por cuánto tiempo? 3. ¿Cómo proceder al pago?
- 51. CONCLUSIÓN… • La medicina tiene ante sí una crisis de maduración: para gestionar su conocimiento debe salir de la vieja crisálida • Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para hacer esta metamorfosis • La narrativa de la gestión clínica y de la integración asistencial pueden ser excelentes instrumentos para impulsar el cambio