Presentación en la Mesa Redonda organizada por el I Taller Seminario sobre Gestión Clínica, A Coruña, Hospital Juan Canalejo, 29 y 30 mayo, 1998

1. Mesa Redonda
Descentralización de la Gestión
Bases para el diseño de unos contratos y de
un sistema de incentivos, en el marco de la
Gestión Clínica

2. 2
Sistema
sanitario
Pla n pa ra el diseño del sistema de compensa ción e incentivos pa ra el Consorci H ospita la ri del Pa rc Ta ulí Página 7
Organización hospitalaria centrada en el pacienteOrganización hospitalaria centrada en el paciente
Paciente
Dpto
Paciente
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
N uestro entendimiento de la situa ciónN uestro entendimiento de la situa ción
El ma rco G eneralEl ma rco G eneral
Sistema
sanitario
Pla n pa ra el diseño del sistema de compensa ción e incentivos pa ra el Consorci H ospita la ri del Pa rc Ta ulí Página 8
HOSPITAL DE AGUDOS ACTUAL
HOSPITAL DEL FUTURO
Servicios
Generales
Diagnóstico
&
Tratamiento
Consultas
Externas
Hospitali-
zación
Urgencias
Servicios
Generales
Diagnóstico
&
Tratamiento
Consultas
Externas
Hospitali-
zación
Urgencias
CENTROS DE
ATENCIÓN
CENTROS DE
REHABILITACIÓN
ASISTENCIA
DOMICILIARIA
POLICLÍNICOS
Joint Venture
Suministros Lavandería Catering y Otros
Externalización
HOSPITAL
N uestro entendimiento de la situa ciónN uestro entendimiento de la situa ción
El ma rco G eneralEl ma rco G eneral
Cambio en el papel de los hospitalesCambio en el papel de los hospitales
Sistema
sanitario
Pla n pa ra el diseño del sistema de compensa ción e incentivos pa ra el Consorci H ospita la ri del Pa rc Ta ulí Página 9
MONITORIZACIÓN
INCENTIVOS
TECNOLOGÍA
M
EJORA
DELDESEM
PEÑO
GESTIÓN DE LOS
EPISODIOS AGUDOS
COORDINACIÓN ASISTENCIAL
DISEASE
MANAGEMENT
DEMAND
MANAGEMENT
N uestro entendimiento de la situa ciónN uestro entendimiento de la situa ción
El ma rco G eneralEl ma rco G eneral
Ø Coordinación asistencial
Sistema
sanitario
Nuestro entendimiento de la situación
El marco general
. El sistema sanitario: algunos rasgos estratégicos
w el médico, eje del sistema
w los sistemas sanitarios, en crisis
w organización centrada en el paciente
w cambio papel de los hospitales
w coordinación asistencial

3. 3
Facultad de decidir
le pertenece
• tiempo que dedicará al paciente
• pruebas diagnósticas
• tratamiento farmacológico o quirúrgico
• ingreso en un hospital, alta
Relación médico-enfermo clave funcionamiento humanizado
y eficaz del sistema
Ÿ responsable ante el enfermo y el sistema
• apoyado por el sistema
En cualquier sistema de salud, el médico ocupa el lugar central
Sistema
sanitario
Nuestro entendimiento de la situación
El marco general
. El médico, eje del sistema
. Primera fuente de eficiencia
que el médico se sienta

4. 4
Sistema
sanitario
Nuestro entendimiento de la situación
El marco general
. Los sistemas sanitarios, en crisis
w Deficiencias internas de los propios sistemas (ineficiencia, desinformación,
politización, ...)
w Horizonte de mayor consumo (nuevas tecnologías, envejecimiento población,
cambios epidemiológicos, ...)
w Transformación del paciente en consumidor activo
w Cambio del papel del Estado en la sociedad libre y plural actual
Gran Bretaña (Informe Griffiths, 1983)
Holanda (Comisión Dekker)
Estados Unidos (Pepper Report, 1991, Plan Clinton, 1992)
España (Informe Abril, 1991)
Francia (Decretos de Reforma, 1996)

5. 5
Organización hospitalaria centrada en el paciente
Paciente
Dpto
Paciente
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Dpto
Sistema
sanitario
Nuestro entendimiento de la situación
El marco general

6. 6
HOSPITAL DE AGUDOS TRADICIONAL
HOSPITAL DEL FUTURO
Servicios
Generales
Diagnóstico
&
Tratamiento
Consultas
Externas
Hospitali-
zación
Urgencias
Servicios
Generales
Diagnóstico
&
Tratamiento
Consultas
Externas
Hospitali-
zación
Urgencias
CENTROS DE
ATENCIÓN
CENTROS DE
REHABILITACIÓN
ASISTENCIA
DOMICILIARIA
POLICLÍNICOS
Joint Venture
Suministros Lavandería Catering y Otros
Externalización
HOSPITAL
Cambio en el papel de los hospitales
Sistema
sanitario
Nuestro entendimiento de la situación
El marco general

7. 7
MONITORIZACIÓN
GESTIÓN DE LOS
EPISODIOS AGUDOS
COORDINACIÓN ASISTENCIAL
DISEASE
MANAGEMENT
GESTIÓN
DEMANDA
Sistema
sanitario
Nuestro entendimiento de la situación
El marco general
. Coordinación asistencial

8. 8
Situación
actual
Posición
estratégica
Nuestro entendimiento de la situación
El marco general
. La situación actual
w no alineación entre los incentivos y las necesidades, tanto de los
profesionales como del sistema
. Nuestra posición estratégica de partida
w partir de la misión, la estrategia y los retos de la organización
w establecer un marco general
w empezar por los médicos
w filosofía del sistema de incentivos
w elementos a incentivar

9. 9
Línea
Media
Núcleo de Operaciones
Tecno-Estruc
tura
Los hospitales como “burocracia profesional”
Estructura de las Organizaciones (Mintzberg)
Ápice
Estratégico

10. 10
Ÿ Estructura Simple
Ÿ Burocracia maquinal
Ÿ Burocracia profesional
Ÿ Organización divisional
Ÿ Organización
innovadora
Ÿ Supervisión directa
Ÿ Normalización de
procesos de trabajo
Ÿ Normalización de
habilidades
Ÿ Normalización de
outputs
Ÿ Adaptación mútua
Ÿ Ápice estratégico
Ÿ Tecnoestructura
Ÿ Nucleo de operaciones
Ÿ Línea media
Ÿ “Staff de apoyo”
Los hospitales como “burocracia profesional”
Estructura de las Organizaciones (Mintzberg)
Tipos de Organización
Tipos Coordinación Parte Fundamental

11. 11
Línea
Media
Núcleo de Operaciones
Staff Apoyo
T
Los hospitales como “burocracia profesional”
Estructura de las Organizaciones (Mintzberg)
“La Burocracia Profesional”
Ápice
Estratégico

12. 12
Descentralización Grado de autonomía de los médicos con
respecto al proceso productivo es muy elevado
Gran parte del poder de decisión permanece en la base
de la estructura
Característica fundamental de este tipo de organización

13. 13
Características del trabajo de los médicos
Función múltiple:
. Definen el tipo de “producto” (servicio) final
. Son apoderados en un sistema de doble relación de agencia: con el Gerente del
hospital y con el paciente, dado que este delega en el médico la restitución de su
salud
. Es asalariado del hospital
. Es cliente de otros servicios generados por el hospital: diagnóstico por imagen,
laboratorios, estancias, utilización de quirófanos, etc.
. Proveedor de parte de los servicios demandados
. Generan simultáneamente oferta y demanda

14. 14
La coordinación en la “burocracia profesional”
La coordinación en la “burocracia profesional”
Se centra en la normalización de los conocimientos y habilidades de forma
que los miembros de cada una de las unidades operativas saben lo que tienen
que hacer en cada momento. Esto se logra a través de la formación, la
información compartida (tal como las sesiones clínicas), la realización de
protocolos, etc.

15. 15
Tendencias de tipo organizativo en los hospitales
. La especialización. Como consecuencia de la gran heterogeneidad de sus
“productos”. Se definen unidades productivas especializadas, organizadas para la
producción de un determinado “producto” (intermedio o final). La especialización
busca mayor eficiencia en la utilización de recursos. La aparición e innovaciones
tecnológicas favorece la diferenciación horizontal: creación progresiva de
unidades productivas más especializadas que se ocupan de actividades nuevas o
llevadas a cabo por otras unidades menos especializadas.
. La relación entre la especialización y las adaptaciones de la estructura
organizativa. El hecho de la especialización de las diferentes unidades
productivas exigen modelos organizativos que permitan una rápida adaptación.
La adaptación al cambio puede significar cierta atomización de la organización. La
estructura organizativa debe ser coherente con la misión del centro. Una
estructura organizativa orientada al producto responderá más fácilmente a un
misión que gire alrededor de la asistencia integral a los pacientes.

16. 16
Elementos esenciales para la gestión de la organización
hospitalaria
. El Sistema de Información
. El establecimiento de Canales y Mecanismos de Comunicación
. Los Sistemas de Control

17. 17
El concepto de Gestión Clínica
. Concepto que supera el del instrumento de gestión de dirección por objetivos,
implica a los profesionales en la gestión de los recursos y que introduce los
términos reales de participación, descentralización de la gestión y transferencia
de riesgos
. Consiste en dotar a los médicos de autonomía de gestión, con la correspondiente
responsabilidad sobre los resultados alcanzados, exige disponer de la información
adecuada en términos relevantes en su proceso de toma de decisiones clínicas.
Ello supone incorporar sistemas de medida del producto hospitalario en términos
médicos
. La esencia de los procesos de gestión por producto o gestión clínica es el
desarrollo organizativo que permite descentralizar las capacidades de decisión y
control en los responsables de las unidades asistenciales

18. 18
Los elementos de la descentralización
El proceso de
descentralización
de la gestión
precisa definir:
w Hacia quién:
los responsables de las
Áreas clínicas
w Qué se quiere descentralizar:
la gestión de los recursos
w Los objetivos que se quieren alcanzar,
y cómo se van a medir los resultados:
tanto de actividad como económicos

19. 19
Desarrollo organizativo que permita alcanzar este modelo de
gestión
Œ Que estén presentes unos factores organizacionales de índole general
w Modelo Organizacional general del hospital
w Cultura de la organización
w Sistema de Información
w Correcta valoración del papel de los médicos y otros profesionales
 Elegir y formar adecuadamente a los responsables de las unidades de producción
y dotarles de las herramientas adecuadas
Ž Diseñar e implementar los procedimientos de pactos de actividad y económicos
 Establecer el sistema de incentivación

20. 20
Médico
Gerencia Paciente
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Cuando una persona denominada principal, delega en otra
llamada agente un determinado poder de decisión
Relación de agencia
Agente
Principal

21. 21
Pérdida residual = Comportamiento óptimo - realmente alcanzado
Problema del principal: diseñar un contrato o mecanismo de incentivos que
minimice esta pérdida residual: para ello debe transferirse riesgo al agente
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
En teoría, la delegación de poder plantea problemas si:
w Los objetivos y, por tanto, las “funciones de utilidad, son diferentes y
conflictivas
w Existen asimetrías de la información favorables al agente
w El grado de aversión al riesgo juega un papel relevante en la relación
contractual

22. 22
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Retribuciones y sistemas de incentivos
. Tres grandes motivadores: jerarquías, incentivos económicos y valores y creencias
. Opciones de diseño básicas:
w Incentivos formales como primas asociadas al rendimiento, reparto de
beneficios, etc
w Carreras profesionales
w Incentivos organizativos y jerárquicos: configuración de distintos centros de
responsabilidad
w Valores e ideología como códigos de conducta, cultura corporativa, ideologías,
etc.

23. 23
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Contratos de incentivos
. Para armonizar objetivos entre directivos y profesionales en general o entre
propietarios y directivos
. Se utilizan cuando se asume que el agente puede no actuar ni esforzarse tanto
como se les ha exigido contractualmente
. Supone que el agente es sensible a las recompensas
. Supone inevitablemente un traslado de riesgos financieros al convertir en
aleatorias parte de las rentas presentes y futuras de los profesionales
. La aleatoriedad proviene de la dificultad de medir exactamente el
comportamiento o el esfuerzo, debiendo establecer este a través de variables
“proxy”
. Los contratos de incentivos necesariamente vinculan recompensas con los
resultados o la actuación, como estos no pueden ser totalmente controlados por
los profesionales resulta inevitable el traslado de riesgo a los profesionales

24. 24
Utilidad: “deseabilidad de un resultado”
Renta neta, ocio, prestigio y preocupación ética
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Función de utilidad de los profesionales

25. 25
R = Rf + b(z)
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Incentivo lineal
w R: Retribución total
w Rf: Conjunto de retribuciones fijas
w b: Expresa el valor del incentivo
w z: Variable “proxy” para estimar indirectamente el esfuerzo (e); z=e+x
w e: Esfuerzo (dedicación); x=variable aleatoria que expresa las contingencias no
controladas por el empleado

26. 26
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
. Principio de la intensidad de vigilancia
. Principio de igualdad de compensaciones
. Efecto Rachet, incentivos intertemporales
. Principio de información
. Principio de intensidad del incentivo

27. 27
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Incentivos individuales. Aplicación
Si:
w Posibilidad de definición de estándares
w Independencia. Los resultados de un trabajador no afectan los de otros
w Resultados son fáciles de medir
w Identificación de la contribución individual a los resultados
w La cantidad es más importante que la calidad
w Las tareas pueden ser estandarizadas

28. 28
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Incentivos de grupos. Aplicación
. Se suelen aplicar para tareas complejas que dependan de la buena integración de
un grupo de profesionales, cuando la competencia individual resulte perjudicial o
cuando no se puedan aislar esfuerzos individuales. Tienen menores costes de
transacción y es más fácil la definición de estándares
. Para grandes grupos: cuando existe gran dificultad de especificación y medición
de resultados, se aplican a nivel departamental o institucional, basando las
recompensas en medidas generales de resultados en lugar de unidades específicas
de producción o servicio

29. 29
La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia
Aspectos conceptuales de Sistemas de Incentivos
Compensación directa (monetaria)
Ÿ Categoría
Ÿ Carrera
Ÿ Jornada
Ÿ Antigüedad
Salario base
Ÿ Guardias
Ÿ Prolongación de
jornada
Tiempo adicional
Ÿ Por acto
Ÿ Per cápita
Actividades
(destajo)
Ÿ Por objetivos
Ÿ Por desempeño
Ÿ Individual
Ÿ De grupo
Incentivos

30. 30
Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación
Construir el consenso/
Desarrollar estrategia
Diseñar
el Plan
de
compens
ación
Implem
entación
/
Evaluaci
ón
FASE I FASE II FASE III

31. 31
Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación
Construir el consenso/Desarrollar estrategia
• Identificar y desarrollar la misión
• Principios-guía del plan de compensación
• Establecimiento parámetros aceptables
FASE I

32. 32
Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación
. Consideración crítica: cada Plan único
. Visión del futuro
. Incorporar elementos de misión
. Principios-guía:
w Simple
w Equitativo
w Flexible
w Pago por rendimiento
w Capaz de ser monitorizado y gestionado
w Abierto a cambios legales

33. 33
Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación
Elemento de la misión Características del Plan de compensación
Crecer rápidamente Estimular productividad
Diversificar la práctica Pagar para atraer a médicos de diferentes
especialidades capaces de trabajar en
equipo y crear departamentos
Estimular el trabajo en equipo Pago por participación en comités,
trabajos conjuntos, etc.
Eficientes en coste Porcentaje en proporciones variables para
los que controlan el coste

34. 34
Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación
Diseñar el Plan de compensación
• Evaluar el mix de
servicios
• Analizar prácticas
pasadas
• Determinar los incentivos
FASE II

35. 35
Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación
Producción Ventajas Inconvenientes
Producción • Recompensa volumen
• Fácil de entender
• Fácil de administrar
• No influye en la contención
de coste
• Con frecuencia, estimula la
actividad “no apropiada” o
por encima del contrato de
compra
• No promueve una
mentalidad de grupo
Igual • Fácil de administrar • Frustrante para médicos muy
productivos
En relación con el
cumplimiento de objetivos
• Puede estimular la
realización de la actividad
apropiada, con los niveles de
calidad acordados
• Más difícil de diseñar y
monitorizar
Combinación • Flexible • Difícil de monitorizar y
gestionar
• Puede ser difícil de entender
por los profesionales

36. 36
Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación
Implementación/Evaluación
• Desarrollar las
herramientas de
evaluación
• Desarrollar un plan de
implementación
• Validar el proceso
FASE III

37. 37
La caracterización de las Unidades basadas en la Gestión Clínica
. Línea de Producto
Definida en términos de patologías cuyo
tratamiento constituye la finalidad de la
unidad como organización
. Objetivos cuantificables
En términos de producción, calidad y
coste
. Recursos
Humanos, materiales y económicos
adecuados a los objetivos
. Identificación de un responsable
Competencias de organización y gestión
de la unidad y de fijación y negociación de
objetivos y presupuesto
. Instrumentos de gestión adecuados
Para la evaluación de resultados y la toma
de decisiones, entre los que el sistema de
información es una parte importante
. Marco de relación
Con el conjunto del Hospital y con otras
Unidades
. Incentivos claros
Que estimulen y premien la consecución
de los objetivos

38. 38
Esquema aproximativo al Plan Funcional de un Área
1. Marco General
2. Identificación de la misión, visión y valores del Área
3. Objetivos generales. Líneas de desarrollo a medio y largo plazo
4. Recursos y medios
4.1. Recursos Humanos
4.1.1. Guardias médicas del Área
4.1.2. Tiempo médico contratado
4.2. Recursos Materiales
4.3. Recursos económicos específicos para el ejercicio

39. 39
Esquema aproximativo al Plan Funcional de un Área
5. Organización
5.1. Estructura Organizativa
5.2. Normas de funcionamiento
5.2.1. Programación de actividades
5.2.2. Guías y prototipos de actuación
5.2.3. Contenido funcional de los puestos de trabajo
5.2.4. Relaciones con otras Divisiones, Áreas y Servicios
5.2.5. Distribución y consumo de tiempos médicos

40. 40
Esquema aproximativo al Plan Funcional de un Área
6. Objetivos 1998
6.1. Determinación de capacidad de actividad y previsiones para el ejercicio
6.2. Objetivos de Actividad
6.3. Objetivos de Calidad
6.4. Objetivos docentes
6.5. Objetivos de investigación
6.6. Objetivos económicos
6.7. Cálculos de rendimientos y productividad

41. 41
Esquema aproximativo al Plan Funcional de un Área
7. Sistema de Incentivos
8. Objetivos de Actividad Extraordinaria 1998
9. Remuneración del desempeño de actividad extraordinaria

42. 42
Las dificultades para la introducción de esta filosofía de gestión en
los hospitales públicos
. Insuficiente autonomía de los hospitales como organizaciones
. Dificultades para introducir un riesgo creíble
. Cultura del igualitarismo
. Insuficiencias del sistema de información
. Carencia de líderes reconocidos, que jueguen a este planteamiento
. Rigidez cambio estructural en los hospitales
. Reservas ante el papel de la gestión de muchos profesionales
. Papel de los sindicatos
. Dependencia administrativa de los hospitales públicos

43. 43
Elementos de la gestión del cambio
COMUNICACIÓN
IMPLICACIÓN Y
PARTICIPACIÓN
LIDERAZGO FORMACIÓN

44. 44
Las organizaciones sanitarias como organizaciones de
conocimiento
Grupo de Trabajo Grupo Benchmark
Elementos Esenciales
Importancia Desempeño GAP Importancia Desempeño GAP
Liderazgo/Estrategia 75% 35% 40% 74% 49% 25%
Cultura 70% 41% 29% 79% 56% 23%
Tecnología 69% 37% 32% 73% 46% 27%
Medición 69% 37% 32% 62% 26% 36%
Procesos 69% 48% 21% 70% 42% 28%