1. HUGO FRANCISCO
ROMERO ANDUAGA
RRO.
ICRU 38,62, 2D, EBRT.

2. ICRU
• Establecido en 1925 por el Congreso Internacional de
Radiología.
• Objetivo:
• desarrollar recomendaciones internacionalmente
aceptables para las cantidades y unidades de radiación y la
radiactividad, así como los procedimientos de medición
asociados y datos físicos.

3. ICRU REPORT 62
PRESCRIPCION, REGISTRO Y ELABORACION DE
INFORMES EN LA TERAPIA CON HACES DE
FOTONES
(SUPLEMENTO A ICRU REPORT 50)

4. ICRU REPORT 62
• Suplemento del informe ICRU 50, publicado en
1993.
• ICRU 50: proporciona recomendaciones que
incluyen técnicas de irradiación, planificación y
definición de blancos basada en técnicas de imagen.

5. Volúmenes
• La alineación del paciente en posición estable y reproducible
es un requisito para la correcta definición de volúmenes.
• Volumen Tumor Macroscópico (GTV)
• Volumen Blanco Clínico (CTV)
• Volumen Blanco de Planificación (PTV)
• Volumen Tratado
• Volumen Irradiado
• Órganos de Riesgo
• Volumen de Planificación de Órganos de riesgo (PRV)

6. GTV
• Medida “gruesa” palpable o visible/ demostrable y
ubicación del tumor maligno.
• Se compone de:
• El tumor primario
• Linfadenopatía metastásica
• Metástasis
• Si el tumor se ha eliminado antes de la RT no se
puede definir GTV.

7. GTV

8. CTV…
• Volumen de tejido que contiene al GTV y / o
la enfermedad microscópica subclínica.
• Este volumen tiene que ser tratado de
manera adecuada a fin de lograr el objetivo
de la terapia:
• curación o paliación.

9. CTV….

10. La delimitación de GTV y CTV se basan en
consideraciones puramente anatómicas
topográficos y sin tener en cuenta los factores
técnicos de tratamiento

11. PTV…
• Se define para seleccionar tamaños y disposiciones
apropiadas de haz, con el fin de asegurar que la dosis
prescrita sea absorbido en el CTV.
• Se utiliza para la planificación y especificaciónde la
dosis.

12. PTV…

13. Volumen Tratado…
• Volumen seleccionado y especificado para lograr el
propósito del tratamiento (la erradicación del tumor
o la paliación).
• Puede asemejarse a la PTV o puede ser más grande
que el PTV.

14. Volumen irradiado (VIR) …
• Es el volumen de tejido que recibe una dosis
que se considera significativa en relación a la
tolerancia del tejido normal.

15. Órganos de riesgo (OR)…
• Tejidos normales cuya sensibilidad a la
radiación puede afectar significativamente a
la planificación del tratamiento y/o dosis
prescrita.
• Lesiones por Rt ,Se pueden dividir en 3 clases:
• Clase I: fatales o morbilidad severa.
• Clase II: leve a moderada morbilidad.
• Clase III: leves, transitorios y reversibles, no
morbilidad significativa.

17. ITV…
• Margen alrededor del CTV para compensar las variaciones
en el sitio, tamaño y formas de los órganos y tejidos
contenidos en o adyacente a la CTV.
• Pueden ser el resultado de, respiración, diferentes llenos
de vejiga y recto, deglución, latido del corazón,
movimientos de intestino etc.
• Son variaciones fisiológicas difíciles de controlar y dan
lugar a cambios en el sitio, tamaño y forma de CTV.

18. MARGEN DE CONFIGURACIÓN
• Puede haber muchas incertidumbres (imprecisiones y falta de
reproducibilidad).
• Por el posicionamiento del px y la alineación de los haces de
tratamiento durante la planificación y por medio de todas las
sesiones de tratamiento.
• Dependen de:
• variaciones en posicionamiento.
• mecánica del equipo (mesa, colimadores )
• incertidumbres dosimétricas
• transferir los errores de configuración de TAC y simulador.
• factores humanos

19. ÍNDICE CONFORMIDAD (IC)
• Se define como:
• el cociente de volumen tratado y PTV.
• Puede ser empleado cuando el PTV está
completamente cerrado por el volumen
tratado.
• Puede ser utilizado como parte del
procedimiento de optimización.

20. ORGANOS EN RIESGO
• los tejidos de un órgano con riesgo se
consideran “en serie" o "paralelas“ .
• Medula espinal será un órgano en serie
• Pulmón será un órgano en paralelo

21. Graficos.
• Estos se utilizan para delimitar los diferentes volúmenes y los
otros puntos de referencia.
• Diferentes colores para una fácil interpretación .
• Se recomienda en el ICRU 62 :
• GTV - Red oscuro.
• CTV – Rojo
• ITV - Fiuha
• PTV – azul claro O Verde Oscuro
• PRV – verde claro
• Puntos de Interes - Negro

22. Dosis Máxima
• Importante para limitar y evaluar los efectos secundarios de
Tx.
• 15% de tejido está involucrado (volúmenes más pequeños
son considerados, ojo, el nervio óptico, laringe).
• Cuando la dosis máxima al PTV exceda la dosis prescrita, un
"punto caliente" puede ser identificado.

23. PUNTOS CALIENTES
• Representa un volumen fuera de la PTV que recibe una dosis
mayor que 100% de la dosis especificada.
• Se considera significativo sólo si el diámetro mínimo excede
de 15 mm.
• en órganos pequeños como ojo, el nervio óptico, de la laringe, etc. un
diámetro menor que 15 mm también se considera significativo.

24. ICRU 38 (1985) - "La dosis y la especificación de
volumen para Terapia intracavitaria en
Ginecología

25. ICRU 38
• El reporte 38 de la ICRU
proporciona una
orientación
internacional relevante.
• El punto A es el punto de
prescripción 2cm sobre
los ovoides y 2cm lateral
a la línea central
ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRU
reoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

26. • Puntos de prescripción
llamados “Punto A”
• 2cm de la línea central, 2cm
sobre los ovoides
• Solo puede ser determinado de
al menos dos placas
ortogonales

27. • Definición del volumen de destino para
Tratamiento intracavitario.
El volumen de destino es definido
anatómicamente, y contiene los tejidos que
deben ser tratados.
Debe incluir el tumor macroscópico y
cualquier presunta enfermedad microscópica.
ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRU
reoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

28. KERMA….
• El KERMA se utiliza para definir la actividad
visible.
• Dosis dada a una distancia de 1 m. de aire por
una fuente con una actividad de 1 MBq en 1 h.
• Sus unidades son 1 μ / Gy m2 = 1 cGy / h cm2.
• Su valor es 0.0342 para Ir-192.
ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRU
reoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

29. VOLUMENES DE REFERENCIA……
• dh: (altura) tamaño máximo paralelo al aplicador intrauterino (frontal, oblicua)
incluyendo el aplicador intrauterino
• dw: (ancho) tamaño máximo vertical para el aplicador intrauterino en el plano frontal,
oblicua, incluyendo el aplicador intrauterino
• dt: (espesor) tamaño máximo vertical para el aplicador intrauterino en el plano sagital
oblicuo , incluyendo el aplicador intrauterino

30. Puntos de referencia……
• Vejiga.
• Recto
• Trapecio linfático de Fletcher.
• Pared Pélvica.

31. Puntos referencia……
• El punto de la vejiga es localizado mediante el uso de
una sonda Foley, con el globo lleno de 7 cc de un
fluido radiopaco.
• El catéter posteriormente se jala hasta que queda en
la uretra.
• Punto del Recto, 5mm posterior a la pared vaginal.
ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRU
reoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

32. Trapecio Linfático de Fletcher
• Los puntos correspondientes son:
• Ganglios linfáticos ilíacos Medio externos
• Ganglios ilíacos comunes
• Ganglios paraorticos bajos

33. Puntos de Pared Pélvica….
• Para calcular dosis para el parametrio y linfáticos obturadores.
• AP están ubicado en la intersección Horizontal tangente a la cara
superior del acetábulo y una línea vertical tocando la cara medial del
acetábulo.
• Lateral los puntos están marcados como puntos más altos a media
distancia de las acetábulos, puntos para estimar dosis a partes distales
del parametrio y ganglios linfáticos del obturador
ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRU
reoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

34. Tasa de dosis…
• Dosis administrada por unidad de tiempo.
• Tres grupos:
• Baja tasa de dosis: (LDR) 0.4-2 Gy/h
• Tasa de dosis media: (MDR) 2-12 Gy/h
• Alta tasa de dosis: (HDR)> 12 Gy/h.
ICRU. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy In gynecology. ICRU
reoprt no. 38 Bethesda, MD: International Commission on Radiation Unit s and Measures, 1985.

35. RT GINECOLOGICA….
• La localización, inmovilización y Simulación.
• Planificación (TAC simulación Sobre superficie plana) para
la definición de GTV, CTV y PTV.
• Posición del paciente: en decúbito supino o prono
dependiendo de Habitus y la tolerancia del paciente.
• La supina puede ser mas reproducible
• Belly Board
• Considerar marcadores vaginales y anales.
• Puede utilizarse contraste IV, rectal.
• Vejiga llena durante simulación y tratamientos.
Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology - Videtic MD CM FRCPC, Gregory

36. POSICIÓN E INMOVILIZACIÓN.
Al igual que en cualquier plan de tratamiento con RT se requiere la
posición mas confortable y reproducible.
posición prona o supina.
Se puede utilizar un soporte en la mitad inferior del cuerpo.
Cambios en la posición de los pies cambian los puntos de referencias
óseas que se utilizan para determinar la exactitud del plan de tratamiento.

37. POSICIÓN E INMOVILIZACIÓN.
VENTAJAS DE TRATAR A LA PX EN PRONO.
• Para disminuir la variación en el sitio de los tatuajes.
• Para excluir la mayor cantidad de intestino posible.
• Para reducir la morbilidad a la piel.

38. PLANEACIÓN 2D.
SE BASA EN LA ANATOMÍA ÓSEA
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39. Bordes convencionales AP y LAT.
• Superior: L4-L5 o L5-S1.
espacio inrtervertebral.
• Inferior: parte inferior de
los agujeros obturadores
para cubrir 2/3 proximales
vagina o con un margen de
3 cm.
• Lateral: a 2 cm de los
márgenes laterales de la
pelvis ósea.
• Anterior: margen anterior
de la sínfisis púbica.
• Posterior: a través de la
interfaz de S2-S3.

41. 2D….
• Cuándo está indicada la RT de campo extendido, los bordes
deberían ampliarse al interespacio de T12-L1.
• NL Paraorticos (+); campo paraortico debe ser irradiada
• Campo paraortico profiláctico NO es recomendable, ya que
no tiene ningún efecto sobre la supervivencia.
• También disminuye la tolerancia de la RT mediante el
aumento de la toxicidad
Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology - Videtic MD CM FRCPC, Gregory

42. Campo para-aórtico
• Campos AP/PA:
• borde superior: T11 y T12 .
• borde inferior: L4-5 o continúa
con los campos AP / PA de la
pelvis.
• Borde lateral: aspectos laterales
de las apófisis transversas
• Campos Laterales:
• borde anterior: 2 cm por
delante cuerpos vertebrales.
• Borde posterior: debe dividir los
cuerpos vertebrales
Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology - Videtic MD CM FRCPC, Gregory

43. Volumenes RT Conformal.
• Dosis y fraccionamientos:
• El campo de toda la pelvis se debe tratar 45-50.4
Gy con fraccionamiento convencional (1.8 Gy o
2.0 Gy por fracción)
• Si se añade el campo aórtico, deben ser tratados
con hasta 45 Gy en 1.5 a 1.8 Gy por fracción.
Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology - Videtic MD CM FRCPC, Gregory

44. RT Conformal
• TAC para delimitar las regiones de interés para
la planificación en 3D.
• Para contornos de grupos de ganglionares
usaremos el sistema vascular como un guía.
• El PTV debe estar en la parte superior de L5, el
CTV debe tener un margen hasta 7 mm
alrededor del CTV. (.5 a 1 cm).
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45. Volúmenes
• GTV.- Únicamente en pacientes que no
fueron sometidas a cirugía
• CTV = lecho tumoral / tumor, todo el útero,
tercio superior de la vagina, el parametrio.
• Ganglios linfáticos.
• PTV = CTV + 0.5–1 cm.
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46. VOLUMEN BLANCO INTEGRADO (ITV)
• Método para delimitar la variación por los movimientos
de los órganos:
• Una con vejiga llena.
• Una con vejiga vacía.
• Cúpula vaginal y los tejidos parametriales en la TAC con
vejiga llena.
• Posteriormente se fusiona con el plan de vejiga vacía y
se forma el ITV.
• A estos volúmenes se les da un margen de 0.5cm y se
forma el PTV-ITV.
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48. RT CONFORMAL…..

49. • Objetivo:
• Demostrar los márgenes de cada cadena GL de la pelvis, pueden
determinarse mediante la verificación de la estructuras óseas y
de tejidos blandos alrededor de los ganglios anormales en la TAC.
• Materiales y Métodos:
• 20 PX (16 varones, 4 mujeres, media edad 66 a (43-80 años) con Dx radiológico de
afectación ganglionar, histológicamente 2 cacu, 3 ca recto, 4 próstata, 5 linfoma , 1
de pene, 1 cuerpo uterino, 2 ca de vejiga, 1 piel, y 1 sarcoma, se revisaron
retrospectivamente. Revisados por 2 Radiooncologos y 2 radiólogos .
• Conclusión:
• Acordaron que la frecuencia y visibilidad, craneocaudal, anterior,
lateral, posterior y márgenes mediales de ilíaca común, cadenas
ilíacas externas e internas, obturador y pudendas, profundas y
superficiales se derivaron de observaciones TAC.

50. Linfáticos ilíacos comunes: tenían meso colón y el uréter
margen como anterior, psoas como margen lateral y posterior,
hueso vertebral posterior, y la vena cava medialmente

51. • Ganglios ilíaca interna: (negro) entre el mesocolon (azul
cielo), músculo piriforme (naranja), y los vasos ilíacos (rojo).

52. • GL pudendos: (color negro), músculo obturador (morado),
nervio ciático (verde), el músculo glúteo (violeta), y los
músculos abdominales aponeurosis (naranja).

53. • GL Obturador (color negro), ganglios ilíacos externos (líneas
negras punteadas), hueso (amarillo), útero (violeta), músculo
obturador (púrpura), la vena ilíaca (azul), y la arteria (rojo)

54. • GL presacros: (negro), vasos ilíacos (rojo) y el
músculo psoas (morado).

55. • Linfáticos Inguinales superficiales: (líneas negras),
canal inguinal (amarillo), el músculo sartorio
(púrpura), la vena ilíaca (azul) y la arteria (rojo),
cutis (verde), y el músculo pectíneo (naranja).

56. • Linfáticos inguinales profundos: (líneas negras), la vena
femoral (azul) y la arteria (rojo), los músculos pectíneo
(naranja), de la vejiga (amarillo), y la aponeurosis del
músculo abdominal (violeta)

57. 3D Conformal….
El objetivo:
• Remplazar tratamiento a toda la pelvis.
• Reducir el volumen de intestino delgado, vejiga y
recto irradiados.
• Decremento del volumen de medula ósea pélvica
irradiada en px que reciben QT.
• Potencial incremento de la dosis de RT.

58. IMRT

59. INTRODUCCION
IMRT se está explorando cada vez más
como un medio para reducir la
toxicidad de tejido normal en el cáncer
de cuello uterino.

60. Directrices de consenso para la delineación del
volumen blanco para IMRT pélvica para el
tratamiento definitivo de cáncer de cuello
uterino

61. PROPOSITO:
• Definir volúmenes precisos con vital importancia para el
tx definitivo de CaCu con IMRT.
• Hay variabilidad del CTV.
• Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue desarrollar
una definición en consenso del CTV
• Esto para preparación de un ensayo clínico en fase 2
previsto por RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)

62. Material y Metodos
• Se hizo convocatoria en junio de 2008 para un consenso con
el fin de elaboración de directrices para volúmenes de tx en
IMRT, para CaCu.
• Se realizo un caso clínico para la definición de la CTV.
• 19 Radio-oncologos experto en Ginecología.
• Generaron contornos en las IRM de pelvis.

63. • Hubo un consenso general sobre las
estructuras que se incluirán en el CTV.
• Se acordó que CTV debe incluir:
• GTV, cuello uterino, útero, parametrio, 2 ovarios
y los tejidos vaginales.
• La justificación de la inclusión de estas
estructuras se extrapola del tx Qx en CaCu.

64. • T2 axiales (izq) y sagital (der) que muestra GTV (rojo), cuello uterino
(rosa), útero (azul), la vagina (amarillo), parametrio (verde), vejiga
(morado), recto (azul claro) y sigmoide (naranja).
• Cabeza de Flecha los ligamentos útero sacros.
• Las flechas ligamento ancho y la parte superior de la trompa de Falopio.
Líneas blancas punteadas representan la CTV.

65. • Coronal una px con un útero
relativamente vertical,
demostrando los límites superior
e inferior de parametrio.
• ligamento ancho (azul),
• Diafragma pélvico (amarillo)
• parametrio (verde).

66. Márgenes de PTV.
• Los márgenes de 1.5 a 2 cm alrededor del
CTV se recomiendan si la verificación diaria
estaba disponible durante el tratamiento.
• Un margen PTV de 7 mm en todo CTV
ganglionar (conforme el protocolo RTOG
0418)

67. • Marcada diferencia entre posiciones del útero y cuello
uterino, con llenado de la vejiga alterada.
• El tumor primario CTV (contorno rojo) y CTV ganglionar
(verde).
• 2 semanas después de inicio de tx.

68. Conclusiones
• 1er consenso en IMRT para el CaCu
• El valor de esto consiste en proporcionar
bases para una práctica segura, basándose en
las directrices publicadas anteriormente para
IMRT en el postoperatorio, y para futuros
ensayos de IMRT en cáncer de cuello uterino

69. Gracias…..