contouring en radioterapia cancer de pulmon

1. Contouring de Cáncer de
Pulmón

2. Anatomía
• Pulmón derecho:
• 3 Lóbulos(superior, medio e inferior)
• 2 Fisuras(horizontal y oblicua)
• Pulmón izquierdo
• 2 Lóbulos(superior e inferior)
• 1 Fisura(horizontal)

3. Anatomía • Estaciones linfáticas:
• LN intrapulmonares
• LN broncopulmonares o hiliares
• LN mediastínicos
• Superiores : paratraqueales
sup, pretraqueales,
paratraqueales inf y ventana
aortopulmonar
• Inferiores: subcarinales,
paraesofágicos y ligamento
pulmonar
• LN supraclaviculares

4. Clasificación
• Células Pequeñas (20%)
• NO Células Pequeñas(80%)
• Adenocarcinoma
• Células Grandes
• Carcinoma Bronquiolo Alveolar
• Carcinoma Escamoso
• Otros

5. Etapificación
TNM 8th edition

7. Drenaje
Linfático

8. Radioterapia
en Cáncer de
Pulmón
• Etapa temprana: SBRT
• Localmente avanzado
Quimioradioterapia
concurrente
Quimioradioterapia Secuencial
• Radioterapia
Postoperatoria:
Enfermedad N2
• SCLC en etapa limitada
Quimioradioterapia
concurrente
Quimioradioterapia
secuencial

9. Radioterapia en Cáncer de Pulmón
Los objetivos fundamentales de la RT moderna son maximizar el control del tumor y minimizar la
toxicidad del tratamiento.
Las tecnologías más avanzadas son apropiadas cuando se necesitan para administrar la RT curativa
de forma segura. Estas tecnologías incluyen:
La simulación con 4D-CT y/o PET/CT
La IMRT/VMAT, la IGRT
La gestión del movimiento

10. Simulación
La simulación debe realizarse mediante TC obtenida en la posición de tratamiento de RT con
dispositivos de inmovilización adecuados. Se recomienda el uso de contraste intravenoso
El PET/TC debe obtenerse preferentemente en las 4 semanas previas al tratamiento. Lo ideal es
obtenerla en la posición de tratamiento.
El movimiento del tumor y de los órganos, especialmente debido a la respiración, debe
evaluarse o tenerse en cuenta en la simulación. Las opciones incluyen la fluoroscopia, la
inhalación/exhalación o la TC de exploración lenta, o, idealmente, la TC 4D.

11. Simulación 4D
Considera el movimiento del tumor en un tiempo determinado
(tomando en cuenta el ciclo respiratorio del paciente)
Se puede realizar TC con gatillado respiratorio
Sistema de sensor de movimiento, o presión en el tórax describe
curva de ciclo respiratorio

13. Simulación 4D

15. ¿Qué hacer
cuando no se
cuenta con
gatillado
respiratorio?
Se debe crear un volumen de
tratamiento que incluya los
movimientos respiratorios (ITV)
Adquisición de TC en
fase:
Inspiratoria no forzada
Respiración libre
Exhalación no forzada
Fusión de imágenes
Correlacionar con PET.

16. Células no pequeñas

17. Categorización de las recomendaciones en cuatro categorías: Obligatorio (M), Recomendado (R),
Opcional (O) o Desaconsejado (D)

18. Recomendaciones
Diagnóstico/imágenes
• Tomografía computarizada de diagnóstico con contraste (IV) y un FDG-PET-TC
de cuerpo entero de diagnóstico
• FDG-PET-CT debe realizarse dentro de las 3 semanas antes del inicio del
tratamiento
• En caso de quimioterapia secuencial seguida de RT definitiva, es obligatorio
realizar una FDG-PET-TC antes de la quimioterapia de inducción y repetir una
TC de tórax con contraste después de la quimioterapia antes del inicio de la
RT.

19. Imágenes adicionales para la planificación
de RT
Un PET-CT 4D en posición de tratamiento es opcional.
Puede mejorar la identificación de los ganglios y proporcionar
información para ayudar a distinguir entre la extensión del
tumor y los tejidos adyacentes (atelectasia, diafragma).
Nestlé et al./Radioterapia y Oncología 127 (2018) 1-5

20. GTV
• El GTV del tumor primario y el GTV de los
ganglios linfáticos deben dibujarse por
separado. GTVp y GTVn
• El ajuste de ventana de pulmón preestablecido
(W = 1600 y L = 600) debe usarse para delinear
tumores rodeados de tejido pulmonar.
• El ajuste de ventana preestablecido de
mediastino (W = 400 y L = 20) debe usarse para
delinear ganglios linfáticos y tumores primarios
que invaden el mediastino o la pared torácica.
• Se recomienda la delineación del GTV basada
en información reciente de CT y FDG-PET.

21. GTV

22. Recomendaciones
• El GTV del tumor primario después de la
quimioterapia de inducción debe basarse en
las imágenes de TC actuales, sin embargo, se
deben considerar las imágenes previas a la
quimioterapia (incluida la PET-CT).
• El GTV de los ganglios linfáticos debe incluir
todos los ganglios linfáticos afectados o las
estaciones de ganglios linfáticos en función
de la información clínica, patológica y de
imágenes previa a la quimioterapia, incluso si
un ganglio ha desaparecido por completo en
las imágenes.

23. GTVn
Los ganglios linfáticos que son malignos por biopsia o se consideran patológicos en PET se delinean como GTV
Los ganglios linfáticos que son FDG-PET positivos y EBUS/ EUS negativos deben incluirse en el GTV ya que las tasas
de falsos negativos de EBUS/EUS son altas.
Delinear las estaciones ganglionares, la octava edición del Atlas TNM debe usarse como base para la definición de la
región de los ganglios linfáticos (R), idealmente utilizando atlas anatómicos ilustrados en tres dimensiones.

25. Volumen objetivo
clínico (CTV)
• El CTV del tumor primario debe crearse mediante
la expansión del GTV, de 5 a 8 mm.
• Se debe crear CTV de los ganglios linfáticos:
Opción 1 (estaciones ganglionares): inclusión de
toda la estación ganglionar afectada, incluyendo al
menos un margen de 5 a 8 mm alrededor del GTV.
Opción 2 (expansión geométrica): expansión
geométrica de GTV nodal a CTV (5-8 mm).

26. Volumen objetivo clínico (CTV)

27. Recomendaciones
Inclusión electiva del hilio y/o las estaciones de ganglios linfáticos ganglionares vecinos.
No se recomienda la inclusión adicional de ganglios linfáticos electivos en el CTV.
Cuando está indicada la RT postoperatoria localmente avanzada, el CTV consta de las
regiones de ganglios linfáticos mediastínicos anatómicos afectados resecados, el muñón
bronquial, el hilio ipsilateral y las estaciones ganglionares 4 y 7.

28. Volumen objetivo de
planificación (PTV)
Se debe aplicar un margen alrededor del CTV para crear el PTV para tener
en cuenta las incertidumbres geométricas, errores de delineación, y los
errores relacionados con el movimiento del tumor
No se debe realizar la edición manual del PTV.

29. Delineación de un volumen
objetivo interno (ITV):
• Incluye todas las posiciones de CTV durante el ciclo de respiración según ICRU 62.
• ITV se puede generar agregando todos los CTV de las diferentes fases de
respiración del 4DCT (delineación manual en cada fase CT separada o deformación
del contorno CTV de una fase respiratoria a las otras)

31. Órganos a Riesgo
• Los pulmones (ambos pulmones por separado y ambos excluyendo el GTV)
• Todo el corazón
• El esófago (desde el cricoides hasta la unión esófago-gástrica)
• El canal espinal (como un sustituto de seguridad PRV para la médula espinal)
• Plexo braquial si es un tumor del surco superior y si el GTV está adyacente.
No es necesario definir la tráquea, el árbol bronquial proximal, los grandes vasos y la pared torácica para la RT
con fraccionamiento convencional o moderadamente hipofraccionada.

32. Células pequeñas

36. Imágenes de diagnóstico/estadificación
• Se considera obligatorio una TC diagnóstica de tórax y abdomen superior con
contraste (IV) e imágenes cerebrales para excluir enfermedad metastásica intracraneal.
• Se recomienda un FDG-PET-CT con el fin de ayudar a delinear el GTV.
• Las imágenes de diagnóstico deben realizarse dentro de las 3 semanas anteriores al
inicio del tratamiento.

37. TAC de Planificación
TAC de planificación en la posición de tratamiento con contraste intravenoso.
El grosor del corte no debe exceder los 3 mm, el rango de escaneo debe
cubrir al menos desde el cricoides hasta L3.
El PET-CT de planificación es opcional y, si se realiza, debe hacerse con el
paciente en la posición de tratamiento antes de cualquier terapia sistémica
(si se administra antes de la RT).

38. GTV y CTV
El GTV se define como tumor primario macroscópico (GTVp) linfáticos afectados (GTVn).
El GTVn se basa en los ganglios linfáticos afectados antes del inicio de la quimioterapia (M). Todos los
ganglios linfáticos confirmados patológicamente (si están disponibles) deben delinearse (R).
Todos los ganglios linfáticos considerados patológicos en la TC (eje corto> 10 mm) o PET-CT debe
incluirse (M).
Inclusión de grupos sospechosos adyacentes de LN más pequeños (eje corto < 10 mm). Recomendación
de expertos.
GTVp y GTVn deberían perfilarse por separado (O). Sin embargo, en el entorno de SCLC, puede ser difícil
distinguir los dos volúmenes entre sí y, en ese caso, se puede delinear un solo GTV que los abarque.

39. Recomendaciones
La RT torácica debe iniciarse lo antes posible, con el
primer o segundo ciclo de quimioterapia en pacientes
aptos.
El GTVp (parénquima pulmonar) debe evaluarse en el
momento de la planificación del tratamiento para tener
en cuenta la reducción del tumor con la terapia
sistémica previa
En ausencia de una respuesta completa a la terapia
sistémica previa, el CTV comprende el GTV o el GTV
controlado por movimiento con un margen de 5 mm en
todas las direcciones para tener en cuenta la
propagación microscópica.
Editar manualmente lejos de estructuras anatómicas como
vértebras o corazón.

40. Recomendaciones: respuesta a la QT
• En el caso de una respuesta completa del tumor primario a la terapia sistémica, se
debe delinear un CTVp basado en imágenes previas al tratamiento.
• En caso de una respuesta completa a la terapia sistémica de los ganglios linfáticos
existen dos opciones al contornear CTVn en lugar de GTVn según un consenso de
oncólogos expertos:
• Opción 1: CTVn corresponde a la expansión geométrica de 5-6 mm alrededor del
GTV nodal de pretratamiento.
• Opción 2: CTVn corresponde a toda el área anatómica (estación de ganglios).
Igual que en el NSCLC, no se recomienda la irradiación electiva de los ganglios

41. ITV
No hay diferencias en términos de patrones de
movimiento entre SCLC y NSCLC. Las fuentes de
incertidumbre incluyen errores de delineación, el
paciente entre fracciones e intrafracciones
(configuración), el tumor (desplazamiento de la línea
de base) y los errores relacionados con el
movimiento del tumor.

42. OARS
• Los pulmones (ambos pulmones por separado
más ambos pulmones juntos excluyendo el CTV o
GTV)
• Todo el corazón, incluido el saco pericárdico
• El esófago desde el cricoides hasta el esófago.
unión gástrica
• El canal espinal
• No es necesario definir el árbol bronquial central y
la pared torácica para la RT de rutina con
dosis/fraccionamiento estándar

43. Gracias