Cancer vagina radioterapia 2015

Cáncer Vagina
Mario Armas
Residente I
INCAN
Marzo 2015.
23/03/2015 1

Ccontenido
• GENERALIDADES
– Embriología
– Anatomía
– Patología
• Epidemiología
• Factores de riesgo
• Presentación clínica
• diagnóstico
• Estatificación
• Abordaje terapéutico
• pronóstico
• tratamiento
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Embriología
2 orígenes
• superior
• Mesodérmico
• derivado de la cavidad uterina
• Una mayor propensión a
involucrar linfáticos pélvicos
• Inferior
• Endodérmico
• derivado de seno urogenital
• Una mayor propensión a
involucrar linfáticos
inguinales
3er mes de desarrollo,
23/03/2015 3• John E. Skandalakis, Skandalakis' Surgical Anatomy, springer, 2 edition, 2004,
cap 26, pp 1113-19

Anatomía
• Longitud:
– Ant. 7 cm
– post. 9-10 cm
• Topografía
– Sup: cuello del útero
– Inferior: Vulva
– Anterior: vejiga
– Posterior: recto. Bolsa Douglas
Orientación
– la vejiga, los dos tercios superiores
de la vagina, el recto a lo largo de
un eje casi horizontal. La placa del
elevador de los músculos
elevadores del ano
cap 26, pp 1113-19

Apoyos de la vagina
– Arcus tendineus fascia pelvis
– Ligamento Cardinal / complejo del ligamento
uterosacro
• Estos ligamentos suspender el tercio superior de la vagina
– Elevador del ano
• cuerpo perineal y triángulos urogenitales y anal
– Cuerpo perineal
– Fascia pubocervical
cap 26, pp 1113-19

Suministro Vascular
• Ilíaca interna
• Arteria uterina
• Arteria vaginal
• Arterias ácigos
vaginales
cap 26, pp 1113-32

Suministro Vascular
cap 26, pp 1113-32

inervación
• Plexo lumbar
• Nervio pudendo
• Raíces sacras S2-4
• Hipogástrico inferior
cap 26, pp 1113-32

Linfáticos de la vagina
Superiores:
• obturador,
• ilíaca interna (hipogástrica),
• ilíaca externa,
• ganglios linfáticos de la
pelvis.
Inferiores:
inguinales y
femorales ganglios linfáticos.
23/03/2015 9
Perez CA, Arneson AN, Galakatos A, et al.
Malignant tumors of the vagina. Cancer
1973;31:36-44.

Histología
• La pared vaginal esta formado
3 capas:
• Intima
– epitelio escamoso estratificado,
no queratinizante, sc.
• Intermedia
– tejido conjuntivo y fibras
musculares lisas
• Externa
– músculos estriados bulbo
esponjoso.
cap 26, pp 1113-32

• Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition Copyright ©2013
Lippincott Williams & Wilkins, pps
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Tipo Porcentaje
Carcinoma de células escamosas 80% ~ 90% de los cánceres
Adenoma (glándulas bartholin) 5-15%
melanomas 4%
Sarcomas 3%
Otros 1%
Patología

Epidemiologia cáncer de vagina
Representa EEUU. 1-2% de canceres de tracto genital femenino.
Guatemala 0.5% (2010), 0.2% (2013).
80-90% de las lesiones vaginales son metástasis.
3-5% de las VAIN.
• Pprogresión de LSIL a HSIL oscila entre 10% a 20%.
• HSIL que progresan a cáncer subclínico en 9 a 10 años
Edad de diagnostico promedio 60a.
Cualquier nuevo carcinoma vaginal en desarrollo, al menos 5 años después del
cáncer de cuello uterino debería ser considerada como una nueva lesión primaria.
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• Papillomavirus detection: Demographic and behavioral characteristics influencing the identification
of cervical disease. Am J Obstet Gynecol 2000;182:257.
• Perez and Brady's Principles an
• Registro Hospitalario INCAN, Guatemala, Memoria 2010 y 2013.
• d Practice of Radiation Oncology, 6th Edition Copyright ©2013 Lippincott Williams & Wilkins.

Factores de riesgo
Carcinoma in situ.
VPH
Pruebas Papanicolaou anormales
Histerectomía temprana
Múltiples parejas sexuales
Edad temprana primera relación
Tabaco
Exposición intrauterina a DES. (dietilestilbestrol)
Inmunosupresión
Neoplásicas intraepiteliales cervicales(NIC)
Irradiación pélvica (RT)
Lippincott Williams & Wilkins
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Factores Pronostico cáncer vagina
1. Etapa de la Enfermedad
2.Tamaño de la Lesión
3. Localización
4. Tipo histológico y el grado
5.Sobreexpresión histoquímica
6. La Edad
Lippincott Williams & Wilkins, pps 1113-56
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El 84% de los CA de vagina son secundarios:
Cérvix 32%
Endometrio 18%
Colon y recto 9%
Ovario 6%
Vulva 6%
MTS: endometrio y
coriocarcinoma.
DIRECTA: vejiga y recto.
• Gynecologic Oncology, Berek, Lippincott Williams & Wilkins; Fifth edition
edit;2010, p 11223/03/2015 15

Mecanismo de aparición de Cáncer de vagina después de la
neoplasia cervicouterina o primario de vagina:
Enfermedad residual oculta.
Enfermedad primaria de vagina.
Carcinogénesis post-radiación.
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edit;2010, p 112-46

Presentación Clínica
• Sangrado vaginal anormal es el síntoma que se
presenta en 50% a 75%
– hemorragia disfuncional
– Manchado postcoital
• El flujo vaginal
• Motivos de consulta de menos frecuentes,
indicativos de diseminación pélvica
• Disuria
• El dolor pélvico
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edit;2010, p 112-46

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Diagnóstico diferencial
• cáncer de cérvix
• El cáncer de vulva
• cáncer endometrial
• cáncer de la vagina
edit;2010, p 112-46

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estudios diagnósticos
• Historia y examen físico
– Incluyendo el examen pélvico y rectal cuidado
– Biopsias Colposcopia y dirigidos de la vulva, la vagina y el
cuello uterino
– El examen bajo anestesia
• Estudios de laboratorio
– Conteo sanguíneo completo
– química sanguínea
– Análisis de orina

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Diagnóstico
Posibles estudios adicionales
• La cistoscopia (sintomático)
• Proctosigmoidoscopia (sintomático)
Estudios de Imagen
• Para evaluar los LN, metástasis a distancia, estado renal, la posición de los riñones y los
uréteres
• La radiografía de tórax
• enema de bario
• La resonancia magnética (RM)
• El valor predictivo positivo de la RM para tumores primarios y metastásicos fue del
84% y el valor predictivo negativo del 97%. La precisión de la RM en la detección del
carcinoma vaginal recurrente fue del 82%.
• CT o MRI de la pelvis y el abdomen
• PET

Neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN)
La VAIN, la presencia de atipia de células escamosas no invasivas,
se clasifica por el grado de compromiso del epitelio: VAIN 1, 2 y 3 denotan
compromiso del tercio superior
El sistema de estatificación FIGO ya no incluye el carcinoma de vagina in situ
(estadio 0) en su sistema de estatificación, pero se conserva en el sistema de
estatificación AJCC.
Dado que se relaciona con otras neoplasias genitales
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Estatificación
AJCC FIGO Descripción
Tx El tumor primario No se puede evaluar
Tis 0 Carcinoma in situ (intraepitelial)
T1 I Confinado en mucosa vaginal
T2 II Infiltración submucosa en parametrio; no se extiende a
la pared pélvica
IIA (propuesto) infiltración Subvaginal, no en parametrio
IIB (propuesto) infiltración del parametrio, no se extiende a la pared
pélvica
T3 III El tumor se extiende a la pared pélvica
T4 IVA La extensión del tumor a la vejiga o de la mucosa
rectal
IVB La metástasis fuera pelvis verdadera
• Murat Beyzadeoglu, Gokhan Ozyigit, Ugur Selek; Radiation Oncology, A MCQ and Case Study-Based
Review, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Estatificación
• Ganglios linfáticos regionales (N)
– N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
– N1: linfáticos pélvicos o inguinales metástasis en los ganglios
– Linfático inguinal metástasis en los ganglios no se abordan en la puesta en
escena de la FIGO
– Algunos lugar estos pacientes en estadio III, otros en IVB
• Metástasis a distancia (M)
– Mx metástasis a distancia no puede evaluarse
– M0 metástasis distante No
– M1 / IVB metástasis a distancia

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Estatificación
• Etapa 0
– Tis, N0, M0
• Etapa I
– T1, N0, M0
• Etapa II
– T2, N0, M0
• Etapa III
– T1-2, N1, M0
– T3, N0-1, M0
• Etapa IVA
– T4, Cualquier N, M0
• Etapa IVB
– Cualquier T, cualquier N,
M1

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HISTORIA NATURAL y VIAS DE
DISEMINACION
Suelen asentarse PARED POSTERIOR de su tercio
superior.
Afectar toda la pared e implicar cérvix y vulva.
Ca Vagina anterior puede afectar tabique vesicovaginal
precozmente = Edema de la mucosa Vesical
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edit;2010, p 112-46

Historia natural: diseminación linfática
• Frecuencia de ganglios pélvicos positivos varía
con la etapa y la localización del tumor
primario
• Linfáticos inguinales son más a menudo
involucrados cuando el tercio inferior de la
vagina tiene enfermedad
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Gynecologic Oncology, Berek, Lippincott Williams & Wilkins; Fifth edition
edit;2010, p 112-46

Afección Ganglionar inguinal
Etapa I
5%
Etapa II
25%
Etapa III
75 %
Etapa IV
85%
Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology. 2nd Edition,
Springer, 2010.23/03/2015 28

• Incidencia Metástasis es
directamente proporcional al
estadio del cáncer.
▫ Pulmón 35%
▫ Ganglios Supraclaviculares 23%
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Los factores que se deben considerar en la planificación
para el tratamiento primario del cáncer de vagina
Stock RG, Chen AS, Seski J: A 30-year experience in the management of primary
carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment
modalities. Gynecol Oncol 56 (1): 45-52, 1995. [PUBMED Abstract]
23/03/2015 30
• Estadio y tamaño de la lesión.
• Proximidad a órganos radiosensibles u órganos
que evitan la resección radical sin deficiencia
funcional inaceptable (por ejemplo, vejiga, recto,
uretra).
• Capacidad de mantener una vagina funcional.
• Presencia o ausencia del útero.

Abordaje terapéutico
23/03/2015 31
• Felipe calvo, oncología radioterapéutica, 2da edición, España, 2010, pps 1085-93

• http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/vaginal/HealthProfessional
• Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition Copyright
©2013 Lippincott Williams & Wilkins, pps 1113-5623/03/2015 32
Tratamiento
Cáncer de la vagina en estadio 0
• 1. Terapia láser: láser de CO2 . Control 48-100%
• 2. 5-FU tópico. Control 75-100%
• 3. Radioterapia . Control 83-100%
– LDR toda la mucosa vaginal debe recibir de 50 a 60 Gy,
– área de participación debe recibir 70--80 Gy, en uno o dos implantes,
prescritas a la superficie mucosa
– HDR 15-30Gy,
• 4. Escisión local amplia con injerto de piel o sin este.
– Vaginectomía parcial o total con injerto de piel/colpectomía
– Control 52-100%

Tratamiento: Etapa I y II
• lesiones tardías o gruesas
– <0,5 cm de espesor, control 95-100%
– cirugía
• Vaginectomía total
• Histerovaginectomía Radical + linfadenectomía pélvica (2/3 superiores)
• Vulvovaginectomía radical y linfadenectomía inguinal bilateral (1/3 inferior)
– > 0,5 cm de grosor, o adenocarcinoma control 35-70%
– cirugía
• Vaginectomía total y linfadenectomía
– Irradiación
• braquiterapia sola LDR, y luego carga de cilindros vaginales.
LDR dosis de 40-45 Gy mucosa vaginal, la mucosa vaginal recibe un estimado de 80 a 100Gy.
• RHE dosis de 50 a 60 Gy, fracciones 1.8 Gy en mucosa del parametrio y paredes lateral de la pelvis.
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Tratamiento: Estadio III y IVA
• irradiación
– La irradiación externa
• pelvis
• ingle irradiación
– Los ganglios clínicamente implicados
– Tercio inferior participación vaginal
• 45 a 50,4 Gy en fracciones de 1,8 Gy
• Linfáticos metastásicos deben aumentarse a 60-66 Gy
• Grande (> 2 cm) nodos pueden ser extirpados para el control adicional
• braquiterapia
– parte integral
– Por lo general, dosis de 80 a 85 Gy a la mucosa vaginal
– La dosis total del tumor debe ser 70-85 Gy
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Tratamiento
Cáncer de la vagina en estadio IV
• Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 2nd Edition, © Springer Science+Business Media, LLC 2010
23/03/2015 35
• RHE Para parametrial y paravaginal extensión, boost
65-70 Gy
• Quimioterapia basado con cisplatino
• Tratamiento paliativo solo con RT.
• Evitar Braquiterapia

Sarcoma de la vagina
• Flamant F, J Clin Oncol 1990; 8:1847–53.
• Hays DM (Intergroup Study) J Pediatr Surg 1985; 20:718–24.
23/03/2015 36
• Los sarcomas representan el 3% de las primarias vaginales
– leiomiosarcoma representa el 50% y el 65% de los sarcomas vaginales.
– Rabdomiosarcoma embrionario (RMS) de la vagina es el tumor más
común vaginal pediátrica
• 70% se puede curar con resección quirúrgica
• 36% de supervivencia si cualquier implicación extravaginal
• Quimiorradioterapia de combinación / cirugía se acerca necesidad
disminución para las operaciones mayores

5-year survival:
Stage 0 96%
Stage I 73%
Stage II 58%
Stage III/IV 36%
23/03/2015 37
http://en.wikibooks.org/wiki/Radiation_Oncology/Vagina/Treatment

Braquiterapia
Intracavitaria
LDR
Cilindros vaginales,
Burnerr, Bloedon,
Delclos o Miralva
cesio 137
fuentes
radiactivas.
En pacientes con lesiones de la vagina superior con
<0,5 cm profundidad de la invasión, colpostatos o en
combinación con tándem intrauterino, cargado con
fuentes de 137Cs, se puede utilizar para tratar la
vagina proximal a una dosis mínima de 65 a 70 Gy,
Cuando se utilizan el tándem y cilindro
vaginal, la fuerza de las fuentes en los
ovoides debe ser 15 mgRaEq.
Intracavitaria
HDR
Iridio 192
3000 - 3500 mg /
h dos fracciones
Intersticial
Plantillas para
guiar agujas /
semillas en su
lugar
(oro-198 o yodo-
125) o implante
temporal (192Ir)
Colocación
asistida
laparoscópica es
factible
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Tratamiento: La braquiterapia
intersticial
23/03/2015 39
• Tewari KS, Cappuccini F, Puthawala AA, et al. Primary invasive carcinoma of the vagina: treatment
with interstitial brachytherapy. Cancer 2001;91:758-770.

Técnicas de simulación
23/03/2015 40
• Simular el paciente en decúbito
supino/posición rana.
• Afectado 1/3 inferior vagina –
incluirse ambas ingles.
• Bordes de los campos AP / PA son los
siguientes:
– superiores = L5 / S1
– inferiores cubrir toda la vagina y 3 cm
punto más bajo por debajo de la
enfermedad
– laterales = 2 cm lateral al borde de la
pelvis.
Reevaluar 30Gy

Técnicas de radiación
• Bloque de línea media es opcional para
disminuir la dosis a la vejiga y el recto.
• Dosis 45-50Gy, frac. 180-200 cGy por 5
sesiones a la semana.
• Si se utiliza la técnica de 4-campos,
– En los campos laterales:
– anterior = sínfisis púbica
– posterior = S2 / S3
– detrás sacro dependiendo de la etapa.
23/03/2015 41

Técnicas de simulación
23/03/2015 42

Tratamiento: los ganglios linfáticos
Radiación inguinofemoral
Ubicación de los ganglios linfáticos inguinales
en pacientes con cáncer de cuello uterino,
vulva, vagina, uretra y ano-recto bajo.
Recordar datos de profundidad Ganglios
inguinales
medidas quirúrgicas
• Aórtica 6,7 cm bifurcación superior a la prominencia
lumbosacra
• Mediciones de dimensiones pélvicas transversales
demostraron un ancho de 12.3cm
23/03/2015 43
• Chyle V, Zagars GK, Wheeler JA, et al. Definitive radiotherapy for carcinoma of the vagina:
outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:891-905

Dosis de tolerancia
– Recto 75 Gy
– Vejiga 80 Gy
– Vagina 120-140 Gy
– Intestino delgado 45-50Gy
– Colon 10-20 Gy
– Cabezas femorales 60Gy
23/03/2015 44

Adyuvancia quimioterapia
• etapas III y IV 70% a 80% enfermedad persistente
• El fracaso en sitios distantes se produce en 25% a 30% de los
pacientes con tumores localmente avanzados
– Quimiorradioterpia concomitante
– 5-fu, mitomicina-c, citoplatino
– cáncer de cuello uterino localmente avanzado han demostrado una
ventaja en el control regional, la supervivencia global y la
supervivencia libre de enfermedad en pacientes que recibieron
quimioterapia basada en cisplatino concurrente con RT . En
investigación
23/03/2015 45

Consideraciones Radioterapia
El papel de la quimiorradioterapia
combinada en el tratamiento de
pacientes con enfermedad
recurrente es desconocida.
Factores que pueden aumentar el
riesgo de complicaciones incluyen
• cirugía pélvica previa,
• enfermedad inflamatoria pélvica,
• el estado de inmunosupresión,
• enfermedad vascular del colágeno,
• bajo peso corporal,
• la edad del paciente,
• historial significativo de fumar
• las enfermedades comórbidas
23/03/2015 46

Toxicidad
sequedad vaginal y atrofia, pérdida de pelo púbico, estenosis vaginal
y fibrosis (~ 50%), cistitis (~ 50%), proctitis (~ 40%), rectovaginal o
vesicovaginal fístula (<5%), necrosis vaginal (<5-15%), el linfedema.
post-radioterapia, dilatadores vaginales, y el estrógeno tópico
Menopausia prematura a raíz de daño ovárico
23/03/2015 47

seguimiento
examen pélvico y una prueba de
Papanicolaou
• cada 3 meses durante 1 año,
• cada 4 meses para el segundo año,
• cada 6 meses para el tercero y cuarto año,
• luego anualmente.
RX de tórax anual durante 5 años
23/03/2015 48

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