Este documento resume los principales conceptos y procesos de la radiocirugía. Explica que la radiocirugía se enfoca en enfocar con precisión la radiación en un tumor pequeño como una alternativa a la cirugía. Detalla los pasos de planeación, incluyendo la definición de volúmenes, selección de dosis y número de fracciones, y optimización de la dosimetría. Concluye enfatizando la importancia de considerar factores como el tamaño y ubicación del tumor para decidir el tratamiento apropiado.

1. LXXVII – SESIÓN RADIO-ONCOLÓGICA
Círculo de Radioterapeutas y Técnicos en Radioterapia de Monterrey, N.L.
FÍS. MÉD. CARLOS ERICK CARDONA IBARRA

2. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra

3. Enfocar la radiación en un TARGET con gran precisión.
La radiocirugía debe entenderse como un sustituto de cirugía abierta.
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4. Término acuñado por Lars Leksell
(1907 – 1986), para reflejar la
filosofía quirúrgica de la
aniquilación de un tumor.
La radiocirugía se distingue de la
radioterapia en la que los tumores
son “envenenados” (apoptosis
celular) en lugar de ser destruidos
por ablación.
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5. Los equipos no hacen el trabajo automáticamente. Se les debe
decir qué hacer: donde debe incidir la radiación y donde no.
El médico tratante debe especificar cuánta dosis de radiación debe
recibir el target y cuál es el límite de dosis para los OAR.
(Prescripción versus Restricción).
Y lo más importante: ¿a qué efectos positivos y negativos se
expondrá al paciente en el futuro? (Radiobiología).
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6. Las principales herramientas para la planeación en radiocirugía, como en
radioterapia, son las imágenes.
- Resonancia Magnética Nuclear.
(en ocasiones RMN funcional).
- Tomografía Axial Computarizada.
- Tomografía por Emisión de Positrones.
- Angiografía.
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7. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Planeación
del Médico
Tratante
Físico Médico
y
Dosimetristas
Dosimetría
Clínica en
Radiocirugía

8. Para que el médico tratante y el área
de Física Médica puedan contar con
una imagen clara para poder definir
el target, las imágenes de TAC
simple se pueden fusionar con:
- TAC con contraste,
- RMN simple, T1 con contraste,
T2, etc.,
- PET y
- Angiografía.
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9. El proceso crucial para la dosimetría
clínica en radiocirugía, es la correcta
definición del target por el médico
tratante y de los OAR con apoyo del
dosimetrista.
En lo particular no recomiendo los
diversos sistemas de contorneo
automático de OAR basado en los
Atlas anatómicos pre-cargados en
algunos TPS (la anatomía de cada
paciente varía a detalle).
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10. En ocasiones, es muy útil seguir las guías o Atlas de contorneo de la
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).
Visitar el sitio: www.rtog.org y entrar a la opción CORE LAB.
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11. Es muy importante que, en los casos
en los que esté involucrado el SNC,
un neurocirujano defina y/o revise
el contorno del target y de los OAR.
Así mismo, el aporte de un médico
radiólogo, es fundamental para
incrementar la certeza de la
definición de los volúmenes de
interés.
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12. En RADIOTERAPIA:
La Comisión Internacional de Unidades y Medidas de la Radiación (ICRU)
establece en su reporte No. 62, 1999, (suplemento del reporte No. 50) la
nomenclatura para los volúmenes en donde se prescribe la dosis.
Básicamente: Gross Tumor Volume (GTV), Clinical Target Volume (CTV) y
Planning Target Volume (PTV).
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GTV
CTV
PTV
Enfermedad
Movimiento del Microscópica
CTV + Errores

13. En RADIOCIRUGÍA:
PTV = CTV.
GTV
CTV
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14. La forma del haz de radiación se determina por la apertura del colimador del equipo
utilizado para una radiocirugía:
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- Micro Colimador Multi-hojas.
- Colimador cilíndrico.

15. El caso más sencillo sería si el tumor tuviera forma esférica…
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16. Pero en realidad, los tumores tienen formas muy irregulares:
Los colimadores cilíndricos en equipos de
radiocirugía basados en LINAC rotatorio
producen una distribución esférica de
dosis que cubriría muy bien al target, más
no se conforma al mismo.
Para darle la forma al haz de radiación
respecto a la morfología del tumor desde
la perspectiva del mismo haz se
requieren tratamientos isocéntricos en
LINAC con colimador multi-hojas o bien,
tratamientos NO-ISOCÉNTRICOS con
colimadores cilíndricos.
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17. Lugar geométrico que contiene puntos con igual dosis absorbida en una sección plana
de un volumen irradiado.
VOLUMEN
IRRADIADO
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Gy
50.0
52.5
47.5
50.0
45.0
47.5
40.0
42.5
30.0
32.5
20.0
22.5
10.0
12.5
100 %
95 %
90 %
80 %
60 %
40 %
20 %

18. En los sistemas de planeación para radiocirugía, sofisticados algoritmos son utilizados
para desplegar curvas de isodosis alrededor del target…
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19. Es una herramienta que relaciona gráficamente la dosis de radiación con el volumen del
tejido de interés.
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20. En sus inicios, la radiocirugía se realizaba en dosis únicas altas. Para producir un efecto
necrotizante en el tejido, el fraccionamiento normal no ofrecía ninguna ventaja real
(Control Tumoral vs. Radionecrosis).
Cuando el objetivo de la radiocirugía no solo abarcó los tejidos tumorales o funcionales
si no también tumores benignos o vasos sanguíneos con MAV, el fraccionamiento
normal tampoco ofrecía ventajas.
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21. Después de la publicación de innumerables reportes médicos, en LESIONES
INTRACRANEALES se ha recomendado:
- 1 SOLA FRACCIÓN: en tumores con volúmenes de hasta 40 cc,
- 2 a 5 FRACCIONES: en tumores con volúmenes de 40 a 50 cc y
- RADIACIÓN ESTEREOTÁCTICA FRACCIONADA (más de 5 fracciones): en tumores con
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volúmenes mayores a 50 cc.
No obstante, lo anterior no es una regla. Existirán excepciones que dependen de la
localización de la lesión y de su radiobiología.

22. En LESIONES EXTRACRANEALES se ha recomendado:
- 2 a 5 FRACCIONES: en lesiones bien delimitadas y/o oligometástasis en pulmón,
canal medular, hígado, páncreas, cuerpos vertebrales, ganglios, próstata (riesgo bajo
e intermedio), etc.
- RADIACIÓN ESTEREOTÁCTICA FRACCIONADA (más de 5 fracciones): en tumores con
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evidente extensión.

23. En conclusión, el número de sesiones de tratamiento es una decisión primordial y
exclusiva del Médico Radio-oncólogo. El número de sesiones se decidirá en base a:
- Al volumen de la lesión a tratar: mayor toxicidad tardía por el efecto del
volumen (en SNC, edema post-radiación).
- A la radiobiología del tejido a irradiar: hay tumores más radiosensibles que
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otros.
- Localización de la lesión a irradiar: si está ubicada cerca de una estructura
crítica, puede resultar en una complicación radioinducida.

24. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra

25. Se elije la imagen en donde se aprecie mejor la lesión.
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RMN secuencia
T1 con gadolinio.
Los volúmenes
quedan
definidos en el
TAC simple.

26. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Se establece el número
de sesiones (1 – 5)
Se establece el método
de rastreo del target
Se establece el tipo de
colimador (FIJO o IRIS)

27. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Se despliegan las
coordenadas del centro
Se confirma la
alineación del centro

28. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Tabla de Densidad Electrónica
vs. Números CT
Para evitar
intersecciones de
haces con OAR

29. Accuray recomienda utilizar un colimador cuyo diámetro sea 2/3 del diámetro
mayor de la lesión y otro colimador más chico para cubrir detalles más pequeños.
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Colimadores:
Representación de
los colimadores
Lista de colimadores
disponibles.

30. La cantidad de unidades monitor impacta directamente en la duración de cada
sesión del tratamiento.
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Unidades Monitor:
Se deben establecer
límites de cantidad de UM

31. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Shells:
- En español “conchas”.
- En CyberKnife sirven para
contener las curvas de isodosis.
- Como resultado, se logra una
mejor conformación de la dosis al
volumen de tratamiento.

32. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Se deben establecer
límites de dosis para los
volúmenes de interés

33. El sistema de planeación MultiPlan de Accuray cuenta con el algoritmo
SEQUENTIAL el cuál trabaja sobre pasos u objetivos que establece el Físico Médico
y/o Dosimetrista.
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Algoritmo SECUENCIAL:
Uno de los pasos es optimizar
el número de UM

34. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Curvas de Isodosis resultantes:

35. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Histograma Dosis-Volumen:

36. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Campos de radiación:

37. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra
Conclusiones:
1. La geometría exacta del Target no es tan simple como parece.
2. Es importante vigilar que los puntos máximos queden dentro del Target y tratar
que los OAR queden lo más posible por fuera de las curvas isodósicas de menor
valor.
3. Se debe tener mucho cuidado con el volumen del tejido a irradiar: a mayor
volumen, mayor riesgo.
4. La elección de una curva isodosis baja para prescribir, resultará en enormes
dosis dentro del Target, que pudiera ser o no deseable.
5. Ningún plan es perfecto: ¿evitar un OAR y perder dosis en el Target? O bien,
¿incluir una pequeña parte del OAR dentro de la isodosis de prescripción para
cubrir mejor el Target?

38. Fís. Carlos Erick Cardona Ibarra