SARCOMAS GENERALIDADES EN TRATAMIENTO

1. Sarcomas de Partes Blandas
F1 Wilfredo González Ortiz

2. Sarcomas: historia natural
Incidencia
• 1% tumores malignos, ligero incremento últimos años
• 5/100.000 hab.
• Varones > Mujeres
• Todas las edades. Máxima incidencia: 50 años. 22% < 34 años
• Niños (1-14 años) 1/100.000. Varones > Mujeres

3. Tejidos de soporte

4. El origen de la vida...
Dos semanas de gestación…

5. Disco embrionario...
Días 17 a 19: 1.5 mm

6. El disco embrionario trilaminar
3 láminas
Idéntico en todos los animales, simetría lateral
Mesénquima
Pleura y peritoneo
Testículos y ovarios
Glóbulos rojos

7. Células mesenquimales vs. epiteliales
Células indiferenciadas
No polarizadas
Rodeadas de matriz fibrilar
Migratorias
Mesénquima
Epitelio

8. Células mesenquimales: gran capacidad de
diferenciación...

9. ... y de desdiferenciación

10. Sarcomas: qué son?
Características
• Espectro histopatológico muy amplio
• Localización: en cualquier parte del cuerpo
• Comportamiento biológico muy diverso
80 %
20 %
Origen en las células embrionarias mesenquimales
músculo estriado
músculo liso
tejido adiposo
tejido fibroso
hueso
cartílago
Sarcomas de partes blandas
Sarcomas óseos

13. Estadística: tumores de partes blandas
National Cancer Institute. SEER Database
www.cancer.gov
Localización
40%EEII
20%EESS
10%Cabezaycuello
30%T
roncoyretroperitoneo

14. Cuáles son las causas?
• No se conoce causa exacta; se cree que se debe a mutaciones
del ADN heredadas o adquiridas al nacer.
• También se sugiere como causa probable una
ASOCIACIÓN DE
FACTORES DE RIESGO

15. Factores de riesgo: ficción o realidad?
• Crecimiento repentino en la adolescencia?
• Demasiado alto para cierta edad?
• Radiación, especialmente a una edad temprana o dosis altas de
radiación
• Enfermedad ósea benigna: condromas, Paget
• Alteraciones genéticas que predisponen a tumores:
• Síndrome de Li-Fraumeni
• Síndrome de Gardner
• Síndrome de Von Recklinghausen
• …

16. • Tumoración de más de 5 cm
• Fijación
• Crecimiento reciente
Médico
Centro Especializado
• Dolor
• Hinchazón
• Cojera
• Reducción del movimiento del miembro
afectado
Síntomas y signos de alerta

17. TAC
RMN
Rx

18. Angio
GGO
PET TAC

19. Qué pruebas se deben hacer?
Estudio diagnóstico
Biopsia
Pruebas
Exploración

20. Diagnóstico patológico
Tipos de Biopsia:
• PAAF
• Tru-cut
• Incisional
• Excisional

21. Biopsia
Se prefiere una biopsia previa al tratamiento para diagnosticar y clasificar un sarcoma. La biopsia debe
ser realizada por un cirujano (o radiólogo) experimentado y puede realizarse mediante una
-técnica de incisión abierta o con aguja.
-se prefiere la biopsia con aguja gruesa.
• Para ciertas histologías con propensión a enfermedad metastásica ganglionar, se puede considerar la
biopsia del ganglio centinela
Especialmente si la presencia de enfermedad metastásica ganglionar oculta cambiaría el
plan de tratamiento multimodal.

23. Tumores benignos
99% superficiales y < 5 cm

24. Tumores malignos
80% profundos y > 5 cm
Trunk,
retroperitoneum
30 %
Lower limb
45%
Head and neck
10%
Upper limb
15%
Son tumores muy heterogéneos
> 50 different histological subtypes
G 1-2 G 3-4
EFT RMS LMS LIPOS
ANGIO HAEMANGIO DESMOID GIST

25. Partes blandas vs. óseos
PARTES BLANDAS ÓSEOS
•Causa desconocida
•Causa desconocida > 90%
•RT
• Malignos NO derivan de Benignos
•Virus
•Alteraciones genéticas
•Síndromes hereditarios:
Neurofibromatosis-1
Gardner, LI-Fraumeni
•Enfermedad de Paget
• Malignos pueden derivar de Benignos
•Alteraciones genéticas
•Mutación gen de Retinoblastoma
•Mutación gen supresor TP53
•Sobreexpresión gen MDM2
8%Mandíbula
10%Húmero
15%Fémur
60%Rodilla
10%Cabezacuello
20%EESS
30%T
ronco
40%EEII

27. Cirugía como tratamiento inicial
Conservadora: varias modalidades.
1. Intra y extracapsular: sólo permisible en formas benignas.
2. En bloque: margen de 2-5 cm.
3. Compartimental.
Radical o Demolitiva: varias modalidades según el nivel.
• Amputación Radical.

28. Cirugía
Se debe utilizar el procedimiento quirúrgico necesario para resecar el tumor con márgenes oncológicamente
apropiados.
Pueden ser necesarios márgenes estrechos para preservar estructuras neurovasculares críticas, huesos,
articulaciones, etc.
Si el tumor está cerca de los vasos o nervios principales o los desplaza, no es necesario resecarlos si se
extirpa la adventicia o el perineuro y las estructuras neurovasculares subyacentes no están afectadas
por el tumor macroscópico
Idealmente, el sitio de la biopsia debe extirparse en bloque con
la muestra quirúrgica definitiva.
La disección debe realizarse a través de planos de tejido
macroscópicamente normales no contaminados por el tumor.

29. Deben colocarse clips quirúrgicos para marcar la periferia del campo quirúrgico y otras estructuras
relevantes para ayudar a guiar la posible RT futura. Si se utiliza un drenaje por succión cerrado, los
drenajes deben salir de la piel cerca del borde de la incisión quirúrgica
• Si los márgenes de resección quirúrgica son positivos en la patología final (que no sea hueso, nervio o
vasos sanguíneos principales), se debe considerar seriamente la re-resección
Se debe considerar la RT adyuvante para un margen de tejido blando estrecho o un margen
microscópicamente positivo en el hueso, los vasos sanguíneos principales o un nervio principal.

30. En casos seleccionados cuando el estado de los márgenes es incierto, se recomienda la
consulta con un oncólogo radioterapeuta.
Resección R0 - Sin enfermedad microscópica residual Resección
R1 - Enfermedad residual microscópica Resección
R2 - Enfermedad residual macroscópica

31. Cirugía conservadora
Tratamiento personalizado

32. Cirugía radical
Cirugía de amputación

33. Una “correcta” amputación es mejor a una “mala”
resección tumoral

34. Qué hay de nuevo en la
cirugía de los Sarcomas?
Solo en centros con gran
experiencia!!!

35. 7.TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
35

36. Planificación:
Tipo de resección
36
Resección AMPLIA del aductor
mayor y menor
La agresividad de la tumoración
exigiría una resección RADICAL
que sería equivalente a una
desarticulacion de cadera
funcional.
Resección MARGINAL insuficiente
para el control local de la
enfermedad

38. Qué hay de nuevo en la
radioterapia de los
Sarcomas?
Nuevas técnicas
Minimizar secuelas
Implementación de la SBRT

39. Radioterapia
• Mejora el control local
•Permite cirugía conservadora en pacientes
con márgenes de resección próximos
• Pre, intra o postoperatoria
Precauciones especiales:
Edad joven
Cartílagos de crecimiento
Distrofias musculares

40. Radioterapia
• Radioterapia preoperatoria:
• IMRT
• Radioterapia intraoperatoria:
• Externa
• Braquiterapia (Iridio)
• RT postoperatoria
• Nuevas fuentes de energía, software, etc.

41. • Beneficios potenciales de la radioterapia preoperatoria:
• Menor dosis total de radiación
• Ciclo de tratamiento más corto
• El tamaño del campo de tratamiento suele ser más pequeño
• Asociado con una toxicidad por radiación menos tardía y una función mejorada de las
extremidades
• El sarcoma primario es un objetivo definido para la planificación del tratamiento con radiación
• La administración del tratamiento no se ve afectada por problemas de cicatrización de heridas
posoperatorias
• Posible reducción del estadio de los sarcomas de extremidades resecables limítrofes para un posible
rescate de la extremidad
• Sobre la base de los pros y los contras de la radiación preoperatoria frente a la posoperatoria, el panel
ha expresado una preferencia general por la radiación preoperatoria

42. • RT preoperatoria
50 Gy de haz externo RT (EBRT)
Después de la EBRT de 50 Gy preoperatoria y la cirugía, para márgenes positivos,
considere la observación o el refuerzo de RT en situaciones seleccionadas
• El uso de un refuerzo después de los márgenes positivos es controvertido, si se
pueden considerar dosis elegidas de 14 a 20 Gy adicionales con EBRT fraccionada o
braquiterapia.

43. Planificación de RT externa: definir campos

44. Radiosurgery
Hadrontherapy
IMRT

45. Cordoma
2 años después de RT

46. Radioterapia: secuelas
• Mínimas complicaciones a corto plazo:
- Dermitis transitoria
- Síntomas sistémicos
• Mínimas complicaciones a largo plazo:
- Fibrosis
- Neuritis
- Déficit funcional

47. Beneficios potenciales de la radioterapia posoperatoria:
• Permita una evaluación patológica definitiva, incluido el estado de los márgenes, cuando no
haya una indicación definitiva para la radiación preoperatoria.
• Menor tasa de complicaciones de cicatrización de heridas posoperatorias, especialmente en la
extremidad inferior
Sobre la base de los pros y los contras de la radiación preoperatoria frente a la posoperatoria, el
panel ha expresado una preferencia general por la radiación preoperatoria.

48. • RT posoperatoria después de la cirugía con clips
• EBRT (50 Gy) a un volumen mayor seguido de una sobreimpresión del lecho
tumoral de 10 a 20 Gy, según los márgenes quirúrgicos.
• Braquiterapia ± EBRT
• ◊ Márgenes positivos:
• Braquiterapia de tasa de dosis baja (16-20 Gy) o tasa de dosis alta
equivalente (14-16 Gy) + EBRT de 50 Gy12
• ◊ Márgenes negativos:
• 45 Gy equivalente a una tasa de dosis baja o una tasa de dosis alta
(es decir, 36 Gy en 3,6 Gy dos veces al día en 10 fracciones en 5
días)braquiterapia

49. Qué hay de nuevo en la
quimioterapia y
bioterapia de los
Sarcomas?

50. Quimioterapia
•Quimioterapia preoperatoria:
•Osteosarcoma
•Sarcoma de Ewing
•Sarcomas de partes blandas
• Quimioterapia postoperatoria
•Sarcomas partes blandas de alto riesgo
•Sarcomas óseos de alto grado

51. Coordinación de tratamiento en los sarcomas
QT +/- RT
Neoadjuvante
6 - 16 semanas
Cirugía
Medición de la
respuesta
patológica
QT de mantenimiento
+/- RT
9 - 24 semanas

52. Osteosarcoma: QT neo/adyuvante
80
60
40
20
0
100
1960-4 1965-9 1970-4 1975-9 1980-4 1985-9 1990-4 1995-9 2000-4
Porcentaje
de
supervivencia
libre
de
progresión
a
los
5
años
Datos históricos:
sólo cirugía
Introducción de
la quimioterapia
Intentos para mejorar la
quimioterapia
Lewis, I et al. J Natl Cancer Inst 2007

53. Diseminación de los sarcomas...
Vía hematógena
METÁSTASIS

55. Gracias

58. Genes y mutaciones…

59. Bloqueando PDGFR…
Fármacos diana
en los sarcomas

60. Fármacos diana
en los sarcomas

61. Impacto del Glivec® en el tratamiento del GIST

62. Impacto del Glivec® en el tratamiento del GIST

64. Bloqueando VEGFR…
Fármacos diana
en los sarcomas
Tumour cell
membrane
VEGFR-1
PDGFR
P P
P P
c-KIT
P
P P P
P P P
P
VEGFR-2
P
P P P
VEGFR-3
FAK
PI3K
RAS PLC
Proliferation Migration
Survival
P
P P P

65. Tumor de células gigantes del hueso
 6% T. Primarios del hueso
 20% T. Benignos del hueso
 1-6/10 millones p/a
 20-50 a.
 Epífisis de huesos largos
 Multifocal (Paget)

66. Denosumab
PDGF
, BMPs
TGF-β, IGFs
FGFs
Osteoblasts
Tumor
Cells
Ca+2
RANKL
RANK
Denosumab
PTHrP, BMP,
TGF-β, IGF, FGF,
VEGF, ET1, WNT
Apoptotic
Osteoclast
Bone Resorption Inhibited
Fármacos diana
en los sarcomas

67. T2 pre-ttm
(June 2009)
T2 post-ttm
(March 2010)

69. Bloqueando CSF1R…
Fármacos diana
en los sarcomas

70. Toxicidades…
Diarrea
Astenia
Anemia
...

71. Edema…

72. Rash cutáneo…

73. Toxicidad orgánica…

74. Qué es un ensayo clínico? Etapas...

75. A modo de guía...
Antonio López Pousa
• Dónde se deben tratar?
• Centros de Referencia y Centros de Excelencia
Madrid, 27/11/2016

76. Centros de referencia (CSUR)...

77. Qué nos puede pasar?
MG CG
P
OM
RT
Rx
CO
FIS
Retras
o
envío
Margen
Positivo
Sobre-
tratamiento?
T
ratar a
ciegas?
Pérdida
función

78. ORIGINAL ARTICLE
Should soft tissue sarcomas be treated at a specialist centre?
A.A. BHANGU1, J.A.S BEARD1 & R.J. GRIMER2
1University of Birmingham Medical School, Edgbaston, Birmingham, B15 2TT, UK &
2Royal Orthopaedic Hospital NHS Trust,
-Aim:IsthereevidencethatSTSpatientsdobetterif treatedinSpecialistCenters?
(SC:MDT)
-Method:263patientstreatedinaRegionalHealthAuthority.Comparativeresults
betweenSCandDistrictGeneralHospital1994-1996.Fup:5y
- Results:
-LocalControlRate5y: 39%vs19%favouringSCinspiteofbias(largerlesions
inSC).
- MultivariateanalysisinHighRisk:SCprognosticfactor(HR0,59)

79. Qué nos puede pasar?
P
OM RT
Rx
MG
CO
FIS
….

80. Biopsy, Revisited. For the Members of the Musculoske
[Article]
, Henry J. MD**; Mankin, Carole J. MSLS**; Simon, Michael A.
sachusetts General Hospital, Boston.
BMJ 1998;317:93-94 ( 11 July )
Editorials
Improving the management of soft tissue sarcoma
Diagnosis and treatment should be given in specialist centres
1.4.1 Referral
Treatment of soft tissue sarcomas is
The Hazards of the
Mankin
Boston, Massachusetts
Investigation performed at Mas
complex in virtually all stages of the
disease, and is often multidisciplinary.
There is evidence that the availability
of multidisciplinary expertise may
letal Tumor Society*
MD***
improve quality of care and the final
outcome (Pollock 1996, Goodlad 1996)
and that suboptimal care may result
from lack of referral to experienced
institutions (Clasby 1997).

81. Standards, Options et Recommandations 2006
Prise en charge des patients adultes atteints de sarcome des tissus
mous, de sarcome utérin ou de tumeur stromale gastro-intestinale
Validation du document initial : 1995
Validation de la dernière mise à jour : mars 2006
Richtlijn
Diagnostiek bij weke denle tumoren en behandeling van weke delen
sarcomen (herziening)

82. As a minimum, the reference centres should have a team specialized in STS surgery, made
up of the different specialities necessary for the management of these patients -
radiotherapy, histopathology, radiology and medical oncology, at least – which should
diagnose and treat a number of patients, between 15 and 20 patients a year, sufficient to
gain adequate experience.
To improve this situation, only those patients with a superficial tumour with a size of less
than 3 cms should be treated in a secondary centre, aiming to obtain negative margins of
greater than 1 cm in the resection, and subsequently referring the patient to an RC for
assessment of complimentary treatment. All other patients should be referred directly.
Mechanisms need to be brought into effect which will ensure compliance with these
criteria.
Bayona, 2004. 2nd GEIS international annual meeting.
GEIS Clinical Guidelines on STS

83. CIRCUITO Y ESQUEMA DE
PARTICPACIÓN DE LA
ENFERMERA GESTORA DE
CASOS
Unidad Funcional

85. www.grupogeis.org

86. Gracias!
alopezp@santpau.cat