Infección en varios niveles

1. TOXOPLASMOSIS
Dr. Jaime Altcheh
Servicio de Parasitología
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

2. Epidemiología

3. •Los felinos son huéspedes definitivos (ciclo sexuado y
asexuado).
•Los humanos son huéspedes intermediarios (ciclo
asexuado extraintestinal).
•Humano: se infecta frecuentemente por alimentos
(carnes) y menos por ingestion de ooquistes eliminados
por felinos.
No tengo
la culpa!!

4. •Asintomática 80-90%.
•El síntoma más frecuente es la linfadenopatía
cervical.
•Puede haber síntomas generales.
•La coriorretinitis está solo en el 1% de los
casos agudos.
La transmisión solo es posible durante la
TOXOPLASMOSIS AGUDA

5. Signos y síntomas en 11 pacientes con Toxoplasmosis
aguda.
Signos y síntomas N %
Adenopatías
Generalizadas
Cervicales
Astenia
Fiebre
Asintomático
10
7
3
3
3
1
90.9
63.6
27.2
27.3
27.3
9.1
Servicio de Parasitología. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
An Pediatr (Barc). 2006;65(6):551-5.

6. ¿DIAGNOSTICO?
HISTOLOGIA
AISLAMIENTO
DEL GERMEN
PCR
SEROLOGIA
IgM
IgG
IgA

7. ¿Qué significa seroconversión?
¿La detección de IgM (+)
indica siempre infección
aguda?
Cambio de Negativo a Positivo
Es común observar titulos
bajos de IgM especifica
durante la gestación.

8. Resultado de IgG, IgM e IgA específicas al diagnóstico de
Toxoplasmosis aguda.
Serología Título
+ / Total (%) Media (IC95%)
IgG (ELFA)
IgM (ELFA)
IgA (ELISA)
11 / 11 (100)
9 / 11 (81.8)
7 / 10 (70)
4,143 UI/ml (2,570 – 5,717)
VT 3,31 (1,29 – 5,33)
R 3,48 (1,93 – 5,02)
VT: valor del test. Valor negativo < 0.65.
R: relación entre el valor de densidad óptica de la muestra / valor de corte
dado por el test. Valor negativo < 1.2.
Servicio de Parasitología. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
An Pediatr (Barc). 2006;65(6):551-5.
¿Son altos los títulos serológicos
durante la infección aguda ?

9. Infección
Subclínica
infección
severa
Infección
Severa
5-10% 30% 70-
80%
El tratamiento disminuye la transmisión transplacentaria y la
morbilidad fetal
1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Toxoplasmosis congénita
Transmisión transplacentaria

10. TOXOPLASMOSIS CONGENITA
•Solo es posible durante la infección aguda
•Siempre preguntar sobre embarazos previos.
• 80% son asintomáticos
•> morbilidad a < edad gestacional.
• 1/3 presenta lesiones oculares.

11. Toxoplasmosis Congénita
Dificultades diagnósticas
• No se realizan adecuados estudios en la gestación
• La mayor parte de los infectados son
asintomáticos.
• Los métodos parasitológicos presentan baja
sensibilidad.
• El diagnóstico se basa en los estudios
serológicos.
• Las técnicas de IgM presentan problemas de
sensibilidad y especificidad en la embarazada.

12. Los anticuerpos IgG maternos
Los anticuerpos IgG maternos
atraviesan placenta, no as
atraviesan placenta, no así
í los de tipo
los de tipo
IgM e IgA
IgM e IgA.
.

13. Elisa TOXO IgG
anti-IgG humana
monoclonal
marcada
E
IgG s
IgG sé
érica
rica
Ag rico en Proteina P30
Ag rico en Proteina P30
(prote
(proteí
ína principal de la membrana)
na principal de la membrana)
M
Má
áxima sensibilidad / especificidad
xima sensibilidad / especificidad
Cuantitativa
Cuantitativa
Valor de Corte :
Valor de Corte :
4 UI/ml : negativo
4 to 8 UI/ml : dudoso
8 UI/ml : positivo
Ag toxoplasma
Ag toxoplasma

14. +
Anti
Anti-
-IgM
IgM
IgM s
IgM sé
érica
rica
E
Elisa/Elfa de inmunocaptura
Especificidad:
Especificidad: sin interferencia con factor reumatoideo
sin interferencia con factor reumatoideo
S
Sensibilidad:
ensibilidad: sin competencia entre IgG/IgM
sin competencia entre IgG/IgM
Conjugado =
Conjugado = seleccion de primeros Ac (anti P30)
seleccion de primeros Ac (anti P30)
menor detecci
menor detecció
ón de IgM residual
n de IgM residual
semi
semi-
-cuantitativa
cuantitativa (index)

15. ISAGA
Detección por inmunocaptura de
inmunocaptura de IgM ó IgA
IgM anti-toxoplasma
IgM no
especificas
anti-IgM (Ac monoclonal)
Mismo principio para
la detección de IgA
con un Ac anti-IgA
fijado en la pared
suspension de toxoplasmas
(formol y tripsina)
Aglutinaci
Aglutinació
ón
n

16. Avidez :
fuerza de unión entre un
suero polivalente hacia
un antígeno
Se incrementa durante
la seroconversión
¿Qué es la avidez?

17. Unión Ag-Ac
Respuesta de baja
afinidad
Respuesta de alta
afinidad

18. Suero de Baja Avidez
IgG serica
Ag Toxoplasma
Urea

19. Suero de Baja Avidez
IgG serica
Ag Toxoplasma
Urea

20. Infección reciente
Suero de Baja Avidez
IgG serica
Ag Toxoplasma
Urea

21. Test de avidez
Utilidad: en situaciones con IgG + en t
Utilidad: en situaciones con IgG + en tí
ítulos
tulos
elevados y se necesita precisar momento de
elevados y se necesita precisar momento de
la infecci
la infecció
ón.
n.
Avidez alta
Avidez alta = Avidity Index 0.3
= Avidity Index 0.3
= infeccion tard
= infeccion tardí
ía
a
Altas posibilidades
Altas posibilidades infeccion 4 meses
infeccion 4 meses
Avidez baja
Avidez baja = avidity index 0.3
= avidity index 0.3
= infecci
= infecció
ón a 4 meses
n a 4 meses
=
= ¡
¡ pueden persistir varios meses!
pueden persistir varios meses!

22. 0
10
20
30
30
40
50
60
70
80
0 4 meses
Avidez 0.30
Alta posibilidad de
infecciones 4
meses
avidez 0.3
exclusión
Resultados de UH Grenoble
4 meses
Avidez

23. ¿Cómo estudiamos a la embarazada?
IgG en la 1ra consulta
(+) título alto.
Prueba de avidez
(+) título bajo (-)
Profilaxis primaria.
Repetir serología c/2
meses
Seroconversión.
Infección aguda
Tratamiento
Consulta a servicio
de referencia
Repetir muestras
pareadas en 2-3
semanas con = técnica
Título en
aumento
Título
estable
Probable
infección aguda
Infección
previa

24. ¿Cómo estudiamos al RN?
RN con riesgo
de infección
Asintomático Sintomático
TRATAMIENTO
Examen ocular, Eco cerebral
IgM inmunocaptura
Persistencia de IgG
a los 7 meses
SI NO
Infectado No Infectado
IgM y/o IgG en ↑
↑
↑
↑ o lesión ocular o cerebral.
Inicio tratamiento

25. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
100
200
300
400
500
Media ± SEM
Tiempo (meses)
Concentración
(UI/ml) 31 ni
31 niñ
ños no infectados presentaron una
os no infectados presentaron una
disminuci
disminució
ón constante de los Ac IgG hasta
n constante de los Ac IgG hasta
su negativizaci
su negativizació
ón a una edad media de
n a una edad media de
6.1m (IC
6.1m (IC95
95: 5.4
: 5.4 -
- 6.8).
6.8).

26. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Media ± SEM
2500
3500
4500
Tiempo (meses)
Concentración
(UI/ml)
Tratamiento
18 ni
18 niñ
ños con Toxoplasmosis cong
os con Toxoplasmosis congé
énita
nita
mostraron un aumento de
mostraron un aumento de l
los Ac. IgG a los 5
os Ac. IgG a los 5
y 14 meses.
y 14 meses.

27. Coriorretinitis

28. Compromiso SNC
Compromiso SNC

29. ¿TRATAMIENTO?
Infección aguda en la mujer embarazada
Infección congénita en el 1er año de vida
Infección aguda en inmunosuprimidos
Infección aguda complicada
Reactivación ocular
Indicaciones:
•Pirimetamina
•Sulfadiazina
•Prednisona (en compromiso ocular)
TRATAMIENTO
No indicar Macrólidos para el “principio” de
Toxoplasmosis congénita

30. Tratamiento
Infección congénita
• El fundamento es controlar la progresión de la enfermedad
hasta que el propio sistema inmune del recién nacido madure y
controle la infección. La duración del tratamiento es hasta el
año de vida.
• Drogas:
– Pirimetamina (P), dosis de ataque: 2 mg/kg/día por 2 días,
mantenimiento: 1 mg/kg/día por 2 a 6 meses y luego esta
dosis Lunes, Miércoles y Viernes,
– Sulfadiazina (S) 75-100 mg/kg./día en 2 dosis.
– Espiramicina (E) 100 mg/kg/día en 2 dosis,
– Ácido folínico (leucovorina cálcica) 5-10 mg, 3 veces a la
semana,
– Prednisona 1.5 mg/kg/día en 2 dosis.

31. Tratamiento infección congénita
Jarabe
Sulfadiazina 100 mg /ml
Pirimetamina 2 mg/ml

32. ¿Hay que hacer
controles
intratramiento?

33. • Se deberá solicitar hemograma y hepatograma
cada 3-4 días en las primeras semanas y luego
en forma quincenal.
• Es frecuente observar un aumento del
colesterol total reversible luego de suspendido
el tratamiento.
• El nivel de anticuerpos puede disminuir a lo
largo del tratamiento y luego observarse un
aumento luego de suspendido el mismo.

34. Conclusiones
• La mayoría son asintomáticos.
• El esfuerzo más importante para evitar la
TC es el estudio durante el embarazo y el
seguimiento de las mujeres seronegativas
• Realizar el estudio serológico a la madre y
al hijo.
• La IgM debe ser de inmunocaptura.
• Dx de certeza: persistencia de anticuerpos
IgG 7 meses de edad.

35. Muy linda la charla pero y ahora
que hacemos ?
• No tenemos reactivos
• Los estudios los tengo en 2 meses desde
que los pido
• Siempre hacen HAI en las embarazadas
• Solo tengo un estudio del 6to mes de
embarazo
AUXILIO !!!!!!!

36. Ud se ha comunicado con el 0810- Toxo !!!
• No es costo beneficio el estudio del niño sino
se realizo serología durante el embarazo
• Indicar medidas de profilaxis primaria en la
embarazada: Comer COCIDO !!!!!!!!
• Concepto de riesgo: Madre con títulos altos
300 UI, en gral mayor a 3000 UI.
• Utilizar IgM de captura y cuantificar.
• Fondo de ojo

37. Por fin
terminó …

38. Gracias
Asado bien cocido !!!!