Este documento define el síndrome febril sin foco en niños y describe su etiología, diagnóstico y criterios de evaluación. Define la fiebre, bacteriemia oculta y parámetros de laboratorio importantes. Explica que en menores de 3 meses siempre se debe realizar un estudio completo de sepsis y tratamiento con antibióticos intravenosos, mientras que en niños de 29 a 90 días el enfoque depende de los hallazgos de la exploración física y la escala de Yale.

1. SINDROME FEBRIL SIN FOCO EN
NIÑOS
DIEGO ALEJANDRO RAMIREZ MENDEZ
MEDICINA - USCO

2. DEFINICION
• La fiebre es una respuesta
compleja, coordinada, neuroendocrina y adaptativa
como parte de la reacción de fase aguda a un cambio
inmune.
• Temperatura rectal de 38ºC y temperatura axilar de
37,5ºC.
• La detección de temperaturas elevadas al tacto
tienen una sensibilidad del 84% y especificidad del
76%.
• Academia americana de pediatría en 2010 la define
como una T° axilar > 38°C

3. DEFINICIONES
Febrícula: es la elevación de la temperatura entre 37.5 y 38°C
Fiebre: Toda temperatura axilar superior a 38°C o rectal superior
a 38.5°C.
Fiebre sin foco evidente (FSF): Se trata de los niños con fiebre
de menos de 72 horas de evolución en los que, tras una
anamnesis y exploración física adecuadas, no se encuentra una
causa que justifique la fiebre (ocurre en el 20% de los menores
de 36 meses).
Fiebre alta (FA): En el niño menor de 24 meses, superior a 39° C
rectal; y en el niño mayor de 24 meses, superior a 39.5° C rectal.

4. DEFINICIONES
Fiebre de origen desconocido: es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnóstico
etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen físico detallados y ayudas
básicas de laboratorio. Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o
documentada intrahospitalariamente > 3 días. O > 2 consultas ambulatorias sin etiología.
La infección bacteriana grave (IBG) es una infección con compromiso focal y sistémico
importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías
urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.
La apariencia tóxica es la presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto
visual, pobre perfusión periférica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación. Numerosos
estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de
enfermedad.
La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin
foco y sin aspecto tóxico. Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses
con fiebre sin foco aparente. La importancia de este proceso radica en que un pequeño
porcentaje de estos pacientes desarrollará una IBG.

5. ETIOLOGIA
• En la mayoría de los niños acaba por encontrarse una
enfermedad infecciosa aguda que, en general, es
autolimitada.
• La causa más frecuente de fiebre en los niños son las
infecciones víricas.
• El neumococo es el microorganismo más comúnmente
aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos;
los otros gérmenes implicados varían en frecuencia
según las diferentes series: Neisseria
meningitidis, Salmonella, Moraxella
Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el
Haemophilus influenzae que es cada vez menos
frecuente

7. FOD
• Lo más frecuente es que se trate de una
presentación atípica de una enfermedad común y no
de una enfermedad exótica.
▫ Enfermedades infecciosas
▫ Enfermedades del tejido conectivo
▫ Neoplasias
• Alrededor del 10-20% de los casos corresponde a los
casos cuyo diagnóstico nunca puede ser establecido
con certeza.

8. BACTEREMIA OCULTA
En general la bacteriemia oculta no presenta complicaciones
graves, su evolución es transitoria y la resolución en la mayoría
de los casos es espontánea aun sin antibiótico, pero el 11,7%
puede focalizar en infecciones graves.
Baker y colaboradores: 15 veces mayor 81 veces mayor
El 1,8% de los niños para niños con por N.
bacteriemia por meningitidis
con bacteriemia oculta H. influenzae (15- (50% de las BO
por S. pneumoniae 25% de las BO por este
desarrolla meningitis por este germen) germen).

9. BACTEREMIA OCULTA
S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de BO y de meningitis
 BO será cada vez menos frecuente en el caso de los pacientes vacunados
 eficacia del 97,4% contra la enfermedad invasora.
• produce una significativa reducción de portadores nasofaríngeos de neumococo en la
infancia.  induce inmunidad de grupo al disminuir la transmisión y el riesgo de infección.
• Dos de las cepas más frecuentes en nuestro medio, 1 y 5, no están presentes en la vacuna
heptavalente actual.
En casos de disentería bacteriana se debe tener en cuenta como potencial
causa de bacteriemia oculta la Salmonella spp.
Cuando hay una infección viral evidente, la posibilidad de bacteriemia oculta
es apenas del 0,2-0,6%.
en pacientes con OMA la posibilidad de bacteriemia oculta es similar a la de
los niños con fiebre sin causa aparente (1,5%).

10. DIAGNOSTICO
• La tasa de bacteriemia es dos veces mayor en el primer mes
de vida que en el segundo (7,8 vs. 3,3%).
• En el 10-15% de los lactantes febriles menores de tres meses
existe una infección sistémica y hay bacteriemia en el 5% de
ellos  los virus son responsables de la mayoría (40-60%) de
las infecciones también a esta edad.

11. DIAGNOSTICO
• Entre las IBG la infección de vías urinarias es la más
frecuente
▫ el 5% de los niños menores de dos años con fiebre sin
causa aparente la presenta.
▫ Esta frecuencia es inversamente proporcional a la
edad y depende del sexo así: 20% de pacientes febriles
menores de 3 meses, 18% de niñas de raza blanca
mayores de 1 año de edad, 5% de los pacientes febriles
menores de 12 meses (6-8% mujeres y 2-3% hombres)
y 3% de los pacientes febriles menores de 24 meses.

12. GRUPOS ESPECIALES
Asplenia funcional o anatómica,
• deben tenerse en cuenta como primera posibilidad infecciones por bacterias
encapsuladas como N. meningitidis, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae.
Anemia drepanocítica
• tienen alto riesgo de infecciones por S. pneumoniae, y osteomielitis por
Salmonella y Staphilococcus.
Pacientes con patologías malignas
• Alto riesgo de bacteriemia por bacterias gram negativas entéricas, S. aureus, S.
epidermidis; fungemia por Candida y Aspergillus.
Pacientes con vía venosa central
• Riesgo de infección por S. aureus, epidermidis y Candida.

13. EXAMEN CLINICO
• El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al
inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran
importancia debido a que permite descubrir la
infección bacteriana localizada en más del 40% de los
casos.

14. PARAMETROS DE LABORATORIO
LEUCOCITOS:
• Cuanto más alto es el número de leucocitos, mayor es el riesgo
de IBG, pero la sensibilidad y especificidad no son muy buenas.
• Punto de corte
• Leucos > 15.000/mm3
• Neutrófilos > 10.000/mm3 (S: 82% E: 74% VPN: 93%)
• La leucopenia (<5.000/mm3) en un niño con IBG es un signo de
mal pronóstico.
• Cayados: los valores con riesgo de infección son 1.500/mm3 en
niños menores de 3 meses y 500/mm3 entre los 3 y 36 meses.

15. PARAMETROS DE LABORATORIO
PCR
• Marcador de infección bacteriana sintetizado en hígado. Valores normales
son <3 mg/dl. En infecciones bacterianas >7 mg/dl (E 86% - S 91%)
• Las limitaciones de la PCR para el diagnóstico de IBG son:
• Valores entre 3-7 mg/dl pueden ser debidos tanto a infección bacteriana
como vírica (adenovirus, virus de Epstein Barr).
• Puede estar elevada en colagenopatias y enfermedades autoinmunes.
• La elevación de los niveles plasmáticos comienza a las 6 horas de la
infección y alcanza los valores máximos entre las 36-48 horas,  utilidad
limitada en procesos infecciosos de pocas horas de evolución.

16. PARAMETROS DE LABORATORIO
PROCALCITONINA
• En condiciones normales apenas es detectable en el plasma (<0,5 ng/ml), pero se eleva
rápidamente y de forma proporcional a la gravedad en las infecciones bacterianas graves.
• Valores de PCT >0,5 ng/ml son indicativos de IBG y >2 ng/ml de infecciones muy graves
como sepsis o meningitis.
• En el periodo neonatal inmediato (<3 días) existe un elevación fisiológica transitoria; a
partir de este día, valores de PCT >2 ng/ml son indicativos de IBG.
• Sus mayores ventajas son:
• Se eleva de forma precoz en la infección bacteriana grave (a las tres horas).
• Los niveles plasmáticos cursan de forma paralela a la evolución del cuadro (empiezan a
descenderal mejorar la enfermedad).
• No se eleva en las infecciones víricas, ni en las conectivopatías o enfermedades
autoinmunes.
• También aumenta en los niños inmunodeprimidos que padecen una infección
bacteriana grave.

17. PARAMETROS DE LABORATORIO
La infección urinaria (IVU) es la infección bacteriana más frecuente en los lactantes
febriles (4-7%). Es más probable en las niñas menores de 2 años y en los niños
menores de 1 año no circuncidados, con temperatura mayor de 39ºC y si existen
antecedentes de infección urinaria o de alteraciones en las vías urinarias.
Tira reactiva
• útil y barato para la detección de IVU. El parámetro más específico son los nitritos, aunque
con menor sensibilidad que los leucocitos. Excepto la tinción con Gram o el examen de la
orina en fresco, el sedimento urinario no aporta más ventajas para la detección de IVU que la
tira reactiva. No obstante puede existir una IVU en niños con sedimento urinario y tira
reactiva normales, sobre todo en los menores de 6 meses.
Urocultivo
• Es la prueba definitiva para el diagnóstico de IVU. Es fundamental que la técnica de recogida
de la orina sea con el método más estéril posible (punción suprapúbica, sondaje
uretral, micción espontánea media).

18. PARAMETROS DE LABORATORIO
Radiografía de tórax Líquido cefalorraquídeo
• Tiene muy poco rendimiento • indicado en niños < de 3
en los niños con fiebre que meses con factores de riesgo
no tienen síntomas de IBG o en niños que
respiratorios. Sin embargo, sí presenten fiebre con
se han encontrado alteración del estado
alteraciones radiográficas en general, convulsiones
los niños con fiebre sin foco repetidas o exantema
que presentan cifras de purpúreo.
leucocitos >20.000/mm3(12).

19. CRITERIOS DE ROCHESTER
Se considera de bajo riesgo cuando un paciente cumple todos y cada uno de los criterios.
Los menores de 1 mes no deben haber tenido madre portadora de S. agactie, tanto si fue tratada
como si no.
sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%, valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo
negativo (VPN): 99,7%

20. < DE 3 MESES
Consideraciones sobre el huésped menor de 3 meses:
• No localiza la infección y hace sepsis con facilidad.
• No presenta signos indicativos de infección.
• Puede cursar sin síntomas asociadas y si los hay son inespecíficos:
ictericia, vomito, catarro de vías altas, tos seca, etc.
• Puede aparentar aspecto séptico sin serlo (cardiopatías, enfermedades
metabólicas, acidosis, etc.)
• Debe valorarse otras causas de fiebre de origen no infeccioso: deshidratación, dietas
muy concentradas.
Debido a la baja sensibilidad de la anamnesis y de la exploración para
el diagnóstico de IBG, en todos los niños de esta edad que presenten
fiebre sin foco deberán realizarse pruebas complementarias

21. 0 A 28 DIAS
• Siempre estará indicado hacer un estudio completo
de sepsis que incluya PL. Todos los niños deben ser
ingresados y tratados con antibióticos por vía
intravenosa:
▫ ampicilina 100 - 200 mg/kg/día en tres dosis +
gentamicina 5 mg/kg/día en una dosis.

23. YIOS

24. 29 A 90 DIAS
Los niños que presenten alteración en la exploración física
(escala de YIOS >7), previa realización de un estudio completo
de sepsis, deberán ser ingresados con A/B.
Los niños con exploración física normal (YIOS <7) pero que no
cumplen los criterios de bajo riesgo deben ser ingresados
tratamiento tto A/B. Además, se les realizará una punción
lumbar si no se encuentra un foco (IVU, neumonía).
Periodo gris: ampicilina 200 mg/kg/día en tres dosis +
gentamicina 5 mg/kg/día en una dosis. VS ceftriaxona 50-100
mg/kg/día en una dosis diaria o cefotaxima 200-300
mg/kg/día en 3 o 4 dosis.

27. ESCALA DE YALE
Si > 10, la
probabilidad de
enfermedad
grave es 13 veces
mayor, y > 16
existe riesgo de
infección severa
del 92%.
S: 83-88%, E: 64-
80%, VPP: 48-
56%, VPN: 97%

28. 3 A 36 MESES
Niños con mal estado general (Escala de Yale: ≥16)
• Se realizará estudio completo de sepsis y se ingresarán para tratamiento
antibiótico intravenoso con cefotaxima 200-300 mg/kg/día en 3 o 4 dosis o
ceftriaxona 50-100 mg/kg/día en una dosis diaria.
Niños con regular estado general (Escala de Yale: 11-15)
• En todos se solicitarán: CH, hemocultivo y reactantes de fase aguda, para
valorar el riesgo de infección, y P de O para descartar IVU.
• valorar punción lumbar en < 12 meses y en aquellos que presenten
alteraciones analíticas.
• Si las pruebas están alteradas, se ingresarán con tratamiento
antibiótico, Aquellos que presenten normalidad en las pruebas
complementarias pueden ser dados de alta, después de observación.
• La niños de este grupo, con leucocitos >20.000/mm3 y neutrófilos totales
>10.000/mm3, sobre todo si tienen signos respiratorios o fiebre de más de 5
días de evolución  Rx de tórax descartar NAC.

29. 3 A 36 MESES
• Niños con buen estado general (Escala de Yale: ≤10): Actuar
en función de la fiebre, ya que cuanto más elevada
sea, mayor es el riesgo de IBG. punto de corte 39ºC, por
debajo de este nivel el riesgo de BO es < 1,5%.
▫ Temperatura <39ºC: los niños serán enviados a su domicilio con
tratamiento antitérmico y observación.
▫ Temperatura >39ºC: P de O y urocultivo debido a que la infección
de orina es la enfermedad invasiva más frecuente.
• Los niños con signos de infección urinaria se tratarán con
antibiótico de forma ambulatoria.

30. 3 A 36 MESES
Si el análisis de orina no es indicativo de infección urinaria y T°
<40ºC o es mayor de este valor pero el niño está vacunado con la
VCN7 (al menos 2 dosis)  Alta con control y manejo antitérmico.
En los niños con análisis de orina normal y temperatura >40ºC que
no estén inmunizados con la VCN7 Se deben dejar en obs y
estudiar.
Aquellos que no tengan criterios de alto riesgo de IBG pueden ser
enviados a su domicilio sin tratamiento antibiótico
los niños que tengan algún criterio serán derivados a su casa con
tratamiento antibiótico (amoxicilina 80-90 mg/kg/día, en 3 dosis
VO o ceftriaxona 50 mg/kg/día, IM) y control en 24 horas.

33. > DE 36 MESES
• En este grupo de edad, si no existen antecedentes de
riesgo y la exploración física es normal, la actitud
será de observación de la evolución y tratamiento
sintomático de la fiebre.
• Acetaminofem 10-15 mg/kg/dosis

34. GRACIAS