Documento para mantener en registro de estudiantes.

1. DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
Escuela de la Comunidad S.U. Epifanio Estrada
Aguada, Puerto Rico
AÑO ESCOLAR 2015-2016
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE
SEGUNDO GRADO
Nombre del Estudiante:___________________/_________________/__________________/_________
Apellido Paterno Apellido materno Nombre Inicial
Grado: ____________ Salón Hogar: _________ Maestro(a) Salón Hogar:_______________
Fecha de nacimiento: _______/ _________/ ________ Edad: ______ Sexo: M F
Día Mes Año
¿Nació en Puerto Rico? Sí No (Si contestó No, especifique dónde nació) _______________
Origen étnico: Hispano Otro_______________
Dirección residencial:___________________/_________/________/___________________________
Barrio Núm. Carr. Km. Hm. Núm. Casa
Dirección postal:______________________________________________________/______________
Correo Código postal
Teléfono residencial: (______)______-__________ Otro(s) teléfono(s): (______)______-_________
Zona residencial: Urbana Rural
¿Tiene el estudiante limitaciones con el español? (Nacido fuera de Puerto Rico que no dominan el español)
Sí No
¿Vive el estudiante con su familia? Sí No
Vive con Ambos padres Madre Padre Cónyuge / Pareja Otro
De no vivir con alguno de sus padres indique con quien: _______________________ (______________)
Relación
De no vivir con sus padres conteste las siguientes preguntas:
- ¿Responsabilidad legal? Sí No
- ¿Toma decisiones sobre asuntos educativos? Sí No
¿Existe alguna orden judicial que prohíba la relación con algún familiar?
Sí No Si es afirmativo indique: ______________________________________
* De ser afirmativo debe presentar evidencia.
¿Qué servicio alimentarios recibirá en el comedor escolar?:
Desayuno Almuerzo Ambos No recibe servicios
¿Recibe el estudiante servicios del Programa de Educación Especial? Sí No
En caso afirmativo, indique condición: ______________________/ _____________________
¿Recibe servicios relacionados? Indique: __________________________________________
¿Recibe algún tratamiento médico de uso continuo? Sí No
¿Padece el estudiante de alguna enfermedad? Sí No
Indique: ___________________________________________________________________________
¿Recibe algún tratamiento de uso continuo? Sí No
¿Posee acceso de internet? Sí No
¿A quién llamar en caso de emergencia?
 Nombre: ____________________________ Parentesco con el estudiante:_________________
Teléfono(s): (______) ______-__________
 Nombre: ____________________________ Parentesco con el estudiante:_________________
Teléfono(s): (______) ______-__________
¿Prohíbe la divulgación de la información familiar? Sí No
FAVOR DE COMPLETAR
TODA LA INFORMACIÓN
SOLICITADA
ID SIE# 40220

2. INFORMACIÓN DE LOS ENCARGADOS
Padre
Nombre:__________________/__________________/_________________/______
Apellido Paterno Apellido materno Nombre Inicial
Estado civil: soltero casado separado viudo divorciado
Escolaridad: Grados 1-3 Grados 4-6 Grados 7-9 Grados 10-12
Vocacional Curso Técnico Grado Asociado
Bachillerato Maestría Doctorado
Ocupación: _________________________ Lugar de trabajo: ______________________
Teléfono del trabajo: (____) _______-__________ Celular: (____) _________-_____________
Correo electrónico: ____________________________________________________________
¿Posee internet en su hogar? Sí No
¿Posee algún dispositivo para navegar en la res? Sí No
¿Posee cuenta de Facebook? Sí No
¿Está dispuesto a colaborar con la escuela? Sí No
¿Cuándo podemos comunicarnos? De día De noche En cualquier momento
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Madre
Nombre:__________________/__________________/_________________/______
Apellido Paterno Apellido materno Nombre Inicial
Estado civil: soltero casado separado viudo divorciado
Escolaridad: Grados 1-3 Grados 4-6 Grados 7-9 Grados 10-12
Vocacional Curso Técnico Grado Asociado
Bachillerato Maestría Doctorado
Ocupación: _________________________ Lugar de trabajo: ______________________
Teléfono del trabajo: (____) _______-__________ Celular: (____) _________-_____________
Correo electrónico: ____________________________________________________________
¿Posee internet en su hogar? Sí No
¿Posee algún dispositivo para navegar en la res? Sí No
¿Posee cuenta de Facebook? Sí No
¿Está dispuesto a colaborar con la escuela? Sí No
¿Cuándo podemos comunicarnos? De día De noche En cualquier momento
INFORMACIÓN DE HERMANOS (SI APLICA)
NOMBRE GRADO ESCUELA DONDE ESTÁ CURSANDO
INFORMACIÓN SOCIO ECONÓMICA
Ingreso anual del padre: ________________
Ingreso anual de la madre: ________________
TOTAL INGRESO ANUAL FAMILIAR: ________________
TOTAL MIEMBROS EN LA FAMILIA ________________
Certifico que la información dada es la correcta:
______________________________________ ________________________
Firma del padre, madre, encargado o tutor Fecha