Este documento recopila datos personales y familiares de un estudiante, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, dirección, idioma nativo y conocimiento del español. También incluye información sobre la escolarización del estudiante tanto en su país de origen como en el centro actual, como los cursos completados, tipo de centro y necesidades específicas.

1. CENTRO ________________________________________
Curso escolar:
Datos personales
Nombre: ________________ Apellidos: ____________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________ Edad:_________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________
Localidad:________________________ Teléfono:____________________________________
País de procedencia: _______________________
Persona de referencia: ____________________________________________________________
Tiempo que lleva en España: ____________________
Idioma de origen: ________________ Conocimiento del castellano: _________________
Observaciones:
Datos familiares del alumno-a
Nombre y apellidos del padre, madre o tutor: _________________________________________
Domicilio familiar: ______________________________________________________________
Localidad: __________________________ Teléfono:__________________________________
Nº. de miembros de la unidad familiar - Total: ______________
- En Navarra: _________
Lengua(s) familiares: ____________________________________________________________
Nacionalidad de los padres: _______________________________________________________
Fecha de llegada a España de los miembros de la unidad familiar: _________________________
La familia entiende habla el castellano
Observaciones (costumbres familiares, aspectos socioeconómicos, otras):

2. Datos sobre la escolarización del alumno-a
Escolarización en el país de origen: SI NO
Número de cursos-niveles en que ha estado escolarizado: ____________________________
Tipo de centro: _____________________________________________________________
Lengua de escolarización: _____________________________________________________
Documentación aportada sobre la escolarización en el país de origen:
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Escolarización en el Centro de procedencia
Escolarizado desde: __________________________________________________________
¿Ha necesitado algún curso más para superar un Ciclo? _____________________________
Ultimo curso realizado: _____________________________
Ha estado bajo seguimiento de: ______________________
Apoyos recibidos en el Centro: _________________________________________________
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¿Tiene necesidades específicas? ¿cuáles?
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