1. JORGE ALBERTO GUTIERREZ LEON , “EDUCATION PLUS”
1.1 Terminologia: Definiciones, Acrónimos y Abreviaciones
A continuación detallaremos algunos términos que serán de uso
generalizado en el transcurrir del proyecto:
- Admisión: Procedimiento en el cual la clínica reconoce al paciente
mediante su Historia Clínica como depositario de sus servicios siendo
regido por las coberturas indicadas por el Financiador mediante un
contrato, asignándole al médico tratante.- Asegurado: Es un Paciente
que posee un seguro médico el cual será atendido bajos las condiciones
establecidas por el Asegurador.
- Admisión Back Office: Grupo organizado de empleados que realizan
labores complementarias al proceso de admisión que no necesita tener
contacto directo con los pacientes.
- Admisión Front Office: Grupo organizado de empleados que realizan
labores complementarias al proceso de admisión que interactúan con los
pacientes.
- Admisionista: Personal que realiza la admisión mediante el contacto
directo con el paciente al cual identificará y otorgará los beneficios
indicados por el financiador.
- Asegurador: Entidad financiadora que realiza un convenio con la clínica
para ofrecer su paquete de cobertura-beneficios a sus clientes.
- Autorización de Atención: Brinda la posibilidad de realizar una admisión
cuando la información proporcionada por su financiador NO es válida o
la atención necesita de condiciones especiales; esto definido mediante
la interacción con un representante del mismo Financiador, la cual
autorizará la atención.
1.1.1 Bases de datos transaccionales
Son bases de datos cuyo único fin es el envío y recepción de datos a grandes
velocidades, estas bases son muy poco comunes y están dirigidas por lo
general al entorno de análisis de calidad, datos de producción e
industrial, es importante entender que su fin único es recolectar y
recuperar los datos a la mayor velocidad posible, por lo tanto la
redundancia y duplicación de información no es un problema como con
las demás bases de datos, por lo general para poderlas aprovechar al
máximo permiten algún tipo de conectividad a bases de datos
relacionales.
Un ejemplo habitual de transacción es el traspaso de una cantidad de dinero entre
cuentas bancarias. Normalmente se realiza mediante dos operaciones distintas, una
en la que se decrementa el saldo de la cuenta origen y otra en la que incrementamos
el saldo de la cuenta destino. Para garantizar la atomicidad del sistema (es decir,
para que no aparezca o desaparezca dinero), las dos operaciones deben ser
atómicas, es decir, el sistema debe garantizar que, bajo cualquier circunstancia
(incluso una caída del sistema), el resultado final es que, o bien se han realizado las
dos operaciones, o bien no se ha realizado ningún
base de datos o banco de datos (en ocasiones abreviada con la sigla BD o con la
abreviatura b. d.) es un conjunto de datos pertenecientes a un mismo contexto y
almacenados sistemáticamente para su posterior uso. En este sentido, una biblioteca
puede considerarse una base de datos compuesta en su mayoría por documentos y
textos impresos en papel e indexados para su consulta. Actualmente, y debido al
desarrollo tecnológico de campos como la informática y la electrónica, la mayoría
de las bases de datos están en formato digital (electrónico), que ofrece un amplio
rango de soluciones al problema de almacenar datos.
Existen programas denominados sistemas gestores de bases de datos, abreviado
SGBD, que permiten almacenar y posteriormente acceder a los datos de forma
rápida y estructurada. Las propiedades de estos SGBD, así como su utilización y
administración, se estudian dentro del ámbito de la informática.

2. - Beneficio: Es el concepto por el cual se aplican las coberturas definidas.
- Carencia: Beneficio por el cual el paciente no podrá ser acreedor de la
cobertura durante un periodo de tiempo establecido por el financiador.
- Cargo Copago: Indicador que especifica quien realizará el pago de los
copagos. Los puede realizar el paciente, el contratante o el financiador.
- Carnet de Asegurado: Documento de identificación emitido por el
asegurador.
- Carta de Garantía: es el documento que consigna la información de
coberturas especiales para una atención de alto costo; siendo
indispensable para que se realice una atención.
- Caso de uso: instrumento utilizado en la metodología RUP que describe
todo el procedimiento de la interacción del usuario y el sistema.
- Centro Laboral: Idem Contratante.
- Cie10: Código internacional de diagnóstico en su versión 10, elaborado y
difundido por la organización mundial de la salud, la cual rige en nuestro país.
- Cita: Proceso por el cual se reserva un horario en el cual será atendido por el
médico seleccionado.
- Cliente: Véase Paciente
- Coaseguro diferenciado: Es la definición por la cual una atención tendrá
diferentes porcentajes en algunos de los servicios que se brinde.
- Coaseguro o Copago Variable: Es un valor en porcentaje que indica la forma
como se distribuirá el valor total del consumo por parte del asegurador y el
asegurado. Ejemplo Coaseguro 20%; indica que el 20% del consumo lo cancela
el asegurado y el 80% cancela el asegurador.
- Cobertura: Valores que refieren el compromiso de pago del asegurador con
respecto a los beneficios que posee el cliente.
- Código de autorización de atención: Código que identifica una atención dentro
del sistema para lo cual el financiador se hace responsable.
- Contrante: Es una entidad, la cual contrata los servicios de un asegurador para
trasladar los beneficios a las personas que componen la entidad.
- Contrato: documento legal que establece un acuerdo entre 2 o más partes
donde manifiestan sus derechos y obligaciones.
- Criterio de búsqueda: Es el tipo de dato por el cuál se desea realizar una
búsqueda.
- Deducible o Copago Fijo: Monto que indica el derecho de atención que pagará
el asegurado.
- Derechohabiente: Familiar del Titular sujeto a los beneficios de la póliza
contratada.
- Diagnóstico: Morbilidad/Enfermedad descrita por el médico tratante.
- Documento de admisión:
- Documento de asegurado: Es la identificación que brinda el financiador a los
asegurados para que sea presentado al momento de la admisión.
- Elegibilidad: Procedimiento por el cual se define si el paciente a consultar puede
atenderse en el establecimiento de salud consultante.
- Elegibilidad Local con Cobertura: Información obtenida y puesta disposición de
los usuarios desde uno de nuestros servidores para verificar si procede la
atención del paciente autorizado por el financiador. Además podrá evaluarse y
elegirse la cobertura establecida para el tipo de atención a brindar. Con ello,
definimos el porcentaje que el financiador se compromete a pagarnos y en
consecuencia lo restante debe ser cobrado al paciente.

3. - Elegibilidad Local sin Cobertura: Información obtenida y puesta disposición de
los usuarios desde uno de nuestros servidores para verificar si procede la
atención del paciente autorizado por el financiador.
- Elegibilidad por SITEDS: Información obtenida mediante el aplicativo informático
llamado SITEDS que otorga y difunde la SEPS, la cual permite obtener
información de los asegurados de ciertas compañías, indicando sus coberturas,
exclusiones, carencias y pre-existencias.
- Elegibilidad Web: Aplicativo informático bajo el entorno Web que permite
obtener información de asegurados.
- Escenario Primario: Elemento del caso de uso que indica la secuencia principal
de procedimientos para realizar el caso analizado.
- Escenario Secundario: Elemento del caso de uso que indica un procedimiento
alternativo al Escenario Primario.
- Examen Especial: Procedimiento médico que ayuda directamente en la curación
del paciente.
- Exclusiones: Son todo aquel bien o servicio que brinda la clínica y que no tiene
cobertura indicada por el financiador.
- Financiador: Empresa responsable del pago de los bienes y servicios que brinda
la clínica; la cual fija las coberturas de sus clientes.
- Formulario: Elemento informático que contiene los controles de un programa.
- Grupo de Farmacia: Código que permiten identificar a los clientes que deben
entregarse medicamentos de menor o mayor costo dependiendo del identificador.
- Historia Clínica: Entidad primaria de la atención médica donde se registra la
evolución médica, diagnósticos, posologías y el estado del paciente.
- Horario Médico: indica el periodo de tiempo diario que está disponible el médico
para brindar atención.
- Médico: Profesional de la salud del staff de la clínica que brinda sus servicios.
Interfaz de usuario es el medio con que el usuario puede comunicarse con
una máquina, un equipo o una computadora, y comprende todos los puntos
de contacto entre el usuario y el equipo. Normalmente suelen ser fáciles de
entender y fáciles de accionar.
Mapeo de información, el trazado de un mapa de elementos de datos entre
dos modelos de datos distinto
- Paciente: Persona que recibirá los servicios médicos y es la razón del ejercicio
del negocio.
- Parámetro de búsqueda: Es el dato a evaluar y proceder con la búsqueda, está
en función al Criterio de búsqueda.
- Parentesco: Relación de parentela entre el titular y su derechohabiente.
- Periodo de Latencia: Es el periodo por el cual el paciente mantiene su cobertura
habiendo finalizado su contrato con su asegurador.
- Periodo de carencia: Es el periodo por el cual el paciente NO será depositario
de los beneficios de su financiador en ciertas coberturas definidas.
- Plan: Forma por la cual el asegurador segmenta una póliza. Para focalizar los
beneficios.
- Plan de Salud: Es la relación de servicios que ofrece un financiador a un
contratante, los cuales pueden ser brindados en la clínica.
- Póliza: Número de Contrato por medio del cual el asegurador se relaciona con el
asegurado.
- Pre-existencia: Son aquellos diagnósticos que el cliente poseía al adquirir su
seguro por lo cual el asegurador podrá brindar cobertura diferenciada o no
cobertura.

4. - Relación Historia-Plan: Relación que une la información interna (Historia Clínica)
versus información externa (Planes) la cual permite tener actualizada la filiación,
parentesco y documento del asegurado.
- Restricción: Algún evento o procedimiento no permitido.
- Servicio Auxiliar: Es un procedimiento o examen que permite una ayuda diagnóstica;
cuyo resultado interpretado por el especialista permitirá diagnosticar con mayor
precisión.
- SITEDS: que constituye el corazón del Sistema implementado por la SEPS, está
constituido por los siguientes componentes:
 Componente Servidor SEPS, instalado en el Nodo SEPS, que
administra y enruta los mensajes o transacciones electrónicas.
 Componente Servidor EPS, instalado en las EPS, que recibe
las transacciones y las responde luego de interactuar con los sistemas informáticos
propios de la EPS.
 Componente Cliente Clínicas, instalado en el proveedor
(Clínicas), que genera las transacciones a partir de los sistemas informáticos propios
de las Clínicas.
- Solicitud de beneficio: Documento que establece una autorización por parte de
asegurador para que el asegurado pueda atenderse.
- Tarifario: Es un documento estándar donde la clínica precisa los valores de los
servicios que brinda, la cual publica a sus clientes.
- Tipo de Cálculo del Coaseguro - Diferencia de Consulta: Forma de cálculo en el cual
el valor total de los consumos será restado por el monto de la consulta y aplicando el
porcentaje definido como Coaseguro nos mostrará el Coaseguro calculado bajo esa
modalidad.
- Tipo de Cálculo del Coaseguro - Diferencia del Deducible: Forma de cálculo en el
cual el valor total de los consumos será por el Deducible pagado por el paciente y
aplicando el porcentaje definido como Coaseguro nos mostrará el Coaseguro
calculado bajo esa modalidad.
- Tipo de Cálculo del Coaseguro - Sobre Consumos: Forma de cálculo donde se
aplicará el porcentaje determinado a cada uno de los consumos realizados.
- Titular: Persona que representa ante el asegurador como responsable de la póliza.
- Vigencia: Duración por el cual permanecerá activo un elemento.
-visibilidad :
una solución que permite que las instituciones que ofrecen servicios
financieros obtengan una visibilidad de 360 grados sobre sus clientes en
... Leer más ►
- Seguro: Contrato que establece una relación entre el Cliente y un Asegurador para
ser beneficiario de Servicios de Salud por un pago regular establecido.
- SITEDS: Sistema integrado de transacciones electrónicas de datos de
salud.
-trama de red
En redes una trama es una unidad de envío de datos. Viene a ser el equivalente de
paquete de datos o Paquete de red, en el Nivel de enlace de datos del modelo OSI.
Normalmente una trama constará de cabecera, datos y cola. En la cola suele estar
algún chequeo de errores. En la cabecera habrá campos de control de protocolo.
La parte de datos es la que quiera transmitir en nivel de comunicación superior,
típicamente el Nivel de red.
La Organización de Administración de la Salud – HMO de EEUU, demostró
que por cada transacción de liquidación o facturación, el costo basado
en papel fue de $ 0.24. Si esta utilizaba un formato electrónico X12N 837 el
costo se reduce a $0.001. Para un hospital promedio se estimó que el
ahorro diario es de aproximadamente de $ 1200 por día debido al cambio
de tecnología de papel al formato electrónico estándar.
Un diagrama o modelo entidad-relación (a veces denominado por sus siglas en
inglés, E-R "Entity relationship", o del español DER "Diagrama de Entidad
Relación") es una herramienta para el modelado de datos que permite representar

5. las entidades relevantes de un sistema de información así como sus
interrelaciones y propiedades.
Un diagrama de clases es un tipo de diagrama estático que describe la estructura
de un sistema mostrando sus clases, atributos y las relaciones entre ellos. Los
diagramas de clase son utilizados durante el proceso de análisis y diseño de los
sistemas, donde se crea el diseño conceptual de la información que se manejará
en el sistema, y los componentes que se encargaran del funcionamiento y la
relación entre uno y otro.
- Pruebas de software
Las Pruebas de Software, o "Testing" es una investigación empírica y técnica
cuyo objetivo es proporcionar información objetiva e independiente sobre la calidad
del producto bajo pruebas a la parte interesada o Stakeholder.
Las Pruebas de Software son una actividad más en el proceso de "Aseguramiento
de la Calidad"
Las Pruebas son básicamente un conjunto de actividades dentro del desarrollo de
software. Dependiendo del tipo de pruebas, estas actividades podrán ser
implementadas en cualquier momento de dicho proceso de desarrollo.
- Planes: Un plan refiere a la póliza de seguros de la financiadora sobre
sus pacientes registrados en una empresa contratante, cada plan alberga
de 1 a más pacientes. PE: Universidad Pacífico – Empleados – Pacífico
EPS, Universidad Pacífico – Padres – Pacífico EPS, etc.
- Elegiblidad: Si es por SITEDS (componente de validación de SUNASA), si
es por WEB (consulta previa en la página Web y se valida en forma
manual) (Preguntar usuario por las URLs), si es local, la validación lo
administra la clínica.
- Condiciones de Atención: Son los elementos que forman parte del
convenio con la compañía para el pago de deducible y coaseguro.
- Tipos de Atención: Para Ambulatorio (Consulta Médica, Examen
Especial, Farmacia y Servicio Auxiliar).
- Verifica Elegibilidad Local: Son las coberturas o beneficios que tiene
asignado el paciente bajo el plan que ha elegido y que los mismos estén
habilitados o hábiles para atenderse, luego se esta validación el sistema
debe generar un código de autorización interna.
- Registra información de Autorización: Cuando no se puedo dar una
atención normal y existen restricciones, como no hay plan, no hay
beneficio, tiene deuda interna, no hay conexión con las empresas
aseguradores u otros similares, se solicita autorización y para
confirmarlo se debe registrar el nombre completo de la persona que
autorizó, el código de autorización (si lo proporcionan), la fecha y hora
de autorización.
- Restricciones del médico: Indicaciones que el médico da a su secretaria
para que ingrese el sistema el motivo de la no atención (por viaje, por
cursos, por cupos, enfermedad, etc). Indica la fecha de inicio y término
de la restricción.
- Selecciona Cita: La cita tiene su origen en el consultorio, por web o
desde admisión e inician con el estado de Registrado, cuando se admite
el paciente pasa al estado de admitido y cuando termina su atención en
el consultorio pasa al estado de Atendido.
- Tipo de documento que Autoriza la atención: Se define 3 tipos de
documentos, la solicitud de beneficios, la carta de garantía y la solicitud
de chequeo, hay atenciones que no aplican documentos de autorización
(emergencia). En ambulatorio el documento más usado es la solicitud de
beneficio que albergará el código de autorización de SUNASA (SITEDS), si
es WEB el código de autorización coordinado con el responsable del
seguro y es Local, se genera un código interno.

6. - Origen de la prestación: Hace referencia a una atención anterior que
pudo ser por Emergencia u Hospitalización. Con la finalidad de saber si
es un paciente continuador (Reglas del Negocio