Rural

1. ROL DEL TENS EN EL PROGRAMA
MAIS FAMILIAR Y COMUNITARIO
Dra Verónica Hitschfeld Peyreblanque
Subdepto APS DSS Coquimbo
Junio , 2017

2. Declaración de Alma Ata (1978)
Definió como meta para el año 2000 “Salud para todos”, Además
reconoció que la estrategia que podía permitir llegar a esta meta era la
Atención Primaria de Salud.
OMS (2008)
CHILE (2017)
“La asistencia
sanitaria esencial
accesible a todos los
individuos y
familias de la
comunidad a través
de medios aceptables
para ellos, con su
plena participación y
a un costo asequible
para la comunidad y
el país”

3. APS como centro de las redes integradas de salud
Red de
organizaciones
Presta servicios
de salud
equitativos e
integrales
Población
definida
Rendición de
cuentas por
resultados
clínicos y
económicos
Hospitales
APSM
Otros centros

4. Modelo de Atención Primaria de Salud Familiar y Comunitario

5. La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud ha sido un desafío no menor
en materia de salud pública en nuestro país. Representando un cambio no sólo de
denominación, sino también en la práctica, ya que ha desafiado a los equipos de salud a
trabajar: con las familias, a ensayar nuevas formas relacionales, a poner al usuario y su
salud al centro de su quehacer y a constituirse en eje de Desarrollo Social.
Para hacer realidad los principios del Modelo, los equipos de Atención Primaria deben
definir su población a cargo y conocerla
Determinantes Sociales de la Salud
Gobierno de Chile | Servicio de Salud Coquimbo

6. ¿Cómo lo llevamos a la práctica?
6

7. PROGRAMA
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
COMUNITARIO

8. 8
PLAN DE MEJORA por
cada Centro de Salud
Programa Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)
Familiar y Comunitario
Evaluación del desarrollo del
Modelo de Atención Familiar y
Comunitario

9. Instrumento de evaluación de la implementación del MAIS
Familiar y Comunitario
• Evaluación certifica por dos años
• Proceso co-constructivo entre establecimiento de salud primaria,
entidad administradora de salud y Servicio de Salud
• Incluye a todos los Establecimientos de APS, sin establecer
categorías
• Incentiva al trabajo colaborativo
• Según el estado de cumplimiento en los indicadores se certifica un
porcentaje de logro en el desarrollo del modelo
• Permite formular y ejecutar proyectos de mejora en la
profundización del Modelo y proyectos de innovación requeridos
para la mejor atención de las personas

10. EJE PROMOCION
Entrega de guías anticipatorias durante el ciclo vital
Formulación del Plan Anual de Promoción de Salud
Existencia de proyectos comunitarios en promoción de salud
Continuidad del
Cuidado
Integralidad Centrado en la
persona y su
familia
Apoya a la
comunidad en
desarrollo de
Proyectos de Equidad
Rural
Entrega de material
educativo
Realizar actividades
de promoción,
fomento y protección
de la salud

11. EJE PREVENCIÓN
Actividades preventivas según el ciclo vital,
consejerías
Familias reciben consejería familiar en el
establecimiento de atención primaria
Actividades preventivas según el ciclo vital, controles
de salud, PAP, Plan de cuidados cuidador
Continuidad del
Cuidado
Integralidad
Centrado en la
persona y su
familia
Seguimiento a las actividades preventivas, rescate
inasistentes, VDI

12. EJE ENFOQUE FAMILIAR
Existencia de guía o protocolo para asistir a familias que
estén atravesando alguna crisis normativa, y crisis no
normativa
Existencia de sistema/protocolo instalado para realizar
estudios de familia abreviados y planes de abordaje.
Existencia de pauta de visita domiciliaria integral
El establecimiento realiza talleres para personas con
patología crónica cardiovascular y no cardiovascular
que estimula la participación de adultos significativos
Continuidad del
Cuidado
Integralidad
Centrado en la
persona y su
familia
Aplicar la Encuesta Familiar o Cartola Familiar una vez al año
manteniéndola actualizada
Realizar Visitas Domiciliarias Integrales y otras
Identificar y comentar al equipo de salud aquellas
familias que requieran mayor acompañamiento
para abordar crisis normativas o no normativas
Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a
individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados

13. EJE CALIDAD
Informe anual de proporción de interconsultas emitidas,
desarrollando propuestas para mejoría de resolutividad.
Existencia de planes de mejora continua que aborde
problemas pesquisados en Diagnósticos Participativos, OIRS,
satisfacción usuaria, análisis de coberturas, resultados, entre
otros.
Existencia de un plan de acción destinado a disminuir las
hospitalizaciones de la población inscrita menor de 65 años.
Existencia de plan de mejoramiento continuo en base a
resultados de encuestas de satisfacción usuaria, realizadas
por externos
Integralidad
Centrado en la
persona y su
familia
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido

14. EJE INTERSECTOR Y TERRITORIALIDAD
Existencia de trabajo en Red, reflejado en atenciones que
reciban las personas inscritos en el establecimiento (Red
intersectorial activa)
Existencia de mapa del territorio local del establecimiento y las
instituciones que operan en él o los recursos disponibles.
Existencia de protocolo de articulación con la Red del territorio
donde se inserta el establecimiento.
Existencia de plan de trabajo anual con el Intersector que opera
en el territorio local del establecimiento
Continuidad del
Cuidado
Integralidad
Mantener actualizados los croquis sectoriales en los puntos que el equipo
definió y complementado con los factores de riesgo identificados

15. EJE ATENCIÓN ABIERTA
Solicitud de Informe mensual de egresos hospitalarios por NM, DM2,
amputaciones por DM2, IAM, articulado por el Servicio de Salud.
Existencia de plan de cuidados para usuarios inscritos dados de alta
hospitalaria por causa de IAM y/o AVE.
Las personas con alto riesgo de hospitalización cuentan con un plan de
cuidados ambulatorios en el establecimiento de atención primaria.
Proporción de personas con HTA compensada efectivamente
Proporción de personas con DM2 compensada efectivamente.
Talleres o educaciones en domicilio a cuidados de personas con dependencia
severa.
Visitas domiciliarias a personas con dependencia severa en el establecimiento
Continuidad del
Cuidado
Integralidad
Centrado en la
persona y su
familia
Rescate de pacientes inasistentes, realizar
Visitas Domiciliarias Integrales
Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a
individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados

16. EJE TECNOLOGÍA
Existencia de software o plataforma office para registro clínico
electrónico y despacho de recetas de farmacia.
Mecanismos para difundir los reportes de IAAPS, metas
sanitarias y/o programas de ciclo vital, basados en alguna
tecnología u otro método.
El establecimiento se encuentra integrado en la Red Asistencial,
mediante el uso de TICs.
Existencia de alguna TICs para la prevención y promoción de salud, a
nivel individual o comunitario tales como: página web, blog, Facebook,
Twitter, mensajería a celulares.
Existencia de algún tipo de tecnología aplicada a la resolutividad
(incluye telemedicina, equipamiento u otro)
Continuidad del
Cuidado
Integralidad
Centrado en la
persona y su
familia
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido
Derivar la información Percápita de Postas
periódicamente al consultorio base o Departamento de
Salud, para su centralización en el sistema
computacional comunal
Mantener cápsulas educativas continuas en sala de espera

17. EJE PARTICIPACIÓN
Plan Anual de Participación Social, (incluye organizaciones distintas
al CDL ), que se base en un diagnóstico de determinantes sociales de
la salud que operan en el territorio
Encargado de participación con competencias ad/hoc certificadas
Existencia de diagnóstico participativo por cada sector y/o equipo
de cabecera, con participación comunitaria y enfoque intercultural,
que incluya el análisis de problemas de salud en el sector,
identificados por la comunidad.
Existencia y aplicación de protocolo de Buen trato al usuario (Ley de
derechos y deberes).
Continuidad del
Cuidado
Integralidad
Centrado en la
persona y su
familia
Participar activamente con organizaciones comunitarias de
base en actividades destinadas al desarrollo comunal integral
Participar de las actividades de diagnóstico de
Salud local del área de influencia

18. EJE DESARROLLO DE LAS PERSONAS
Documento con perfiles de cargo solicitado. Mecanismo usado para su
difusión dentro de los equipos
El establecimiento cuenta con dotación adecuada para poder llevar a cabo
todas las prestaciones que se incluyen en el Plan de Salud Comunal
Plan de capacitación anual comunal, 90% funcionarios capacitados en MAIS
Existencia de definición de carrera funcionaria, re-encasillamiento anual
Continuidad del
Cuidado
Integralidad
Centrado en la
persona y su
familia
Participar en los programas de capacitación, perfeccionamiento
y desarrollo personal que se impartan

19. RESULTADOS 2015- 2017

20. 0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR COQUIMBO 2015
0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR COMBARBALA 2015
0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR LA SERENA 2015
0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR LOS VILOS 2016
0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR VICUÑA 2016
0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR MONTEPATRIA 2016
POSTAS DE SALUD

21. 0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR COQUIMBO 2015-2017
0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
e las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR COMBARBALA 2015-2017
0
20
40
60
80
100
Promoción de la salud
Prevención en Salud
Enfoque Familiar
Participación de la
comunidad en salud
Calidad
Intersectorialidad y
territorialidad
Gestión del desarrollo
de las personas y de la
organización
Tecnología
Centrado en atención
abierta
PSR LA SERENA 2015-2017
POSTAS DE SALUD RURAL
PSR OVALLE 2015-2017
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
Promoción
Prevención
Enfoque Familiar
Participación
Calidad
Intersectorialidad
Desarrollo de las
personas
Tecnología
Atención abierta

22. Rol del TENS rural
22
• Servir de nexo de comunicación y
coordinación permanente entre la
comunidad y el equipo
• Conocer la variedad y complejidad del
entramado interno propio de la red
sociosanitaria.
• “Conectar a los diferentes” para
generar innovación y valor social a nivel
territorial
• “Gestores-conectores”, en ambientes de
cooperación y confianza mutua.

23. Conclusiones
• El Modelo de Atención Integral en Salud aborda en la complejidad una
comunidad que demanda mejores servicios y que enfrenta nuevos desafíos
epidemiológicos.
• El rol del TENS como “gestor-conector” es fundamental en el abordaje integral
de la salud de los integrantes de las familias rurales.
• Su conocimiento del territorio y de las dinámicas que se generan al interior de
las familias y sus comunidades lo transforman en el actor sanitario clave en el
contexto del MAIS.
Agente activo del desarrollo sustentable de las comunidades rurales de su territorio