1) El documento habla sobre la adaptación audioprotésica precoz en niños menores de un año. 2) Recomienda realizar el cribado auditivo antes del primer mes de vida, el diagnóstico antes de los tres meses y la adaptación de audífonos antes de los cuatro meses. 3) Explica que la adaptación a estas edades tempranas requiere un enfoque individualizado y continuado del estudio de la sensibilidad auditiva debido a la variabilidad en los niños pequeños.

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“LA ADAPTACIÓN PROTÉSICA PRECOZ”
Franz Zenker Castro
Clínica Barajas. Santa Cruz de Tenerife.
RESUMEN
Las últimas recomendaciones de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH;1
) sugieren
llevar a cabo el cribado auditivo antes del mes de vida y el diagnostico audiológico antes de los tres meses de
edad. La adaptación audioprotésica debe hacerse antes de un mes tras el diagnostico. Esto implica, que en el
mejor de los casos, podemos encontrar niños que requieren audífonos a los siete meses. La adaptación a estas
edades tiene unos requerimientos muy diferentes a las del niño, adolescentes o adultos en general. Primero, es
necesario un estudio individualizado y continuado de la sensibilidad auditiva toda vez que en niños tan pequeños
las respuestas son de una gran variabilidad. Esto exige el contrastes entre diferentes tipos de pruebas audiológi-
cas repetidas en diferentes momentos. Posteriormente los métodos de prescripción de la ganancia seleccionada
deberán ser específicamente pediátricos y debe permitir tener en cuenta las características anatómicas y senso-
riales de cada niño. Toda vez que el principal objetivo de la adaptación pediátrica precoz es facilitar la pronta
adquisición del lenguaje, la verificación deberá establecer sí se han alcanzado los valores de ganancia prescritos
en función del espectro del promedio de la palabra hablada. Finalmente la validación debe contemplar las medi-
das en campo libre que permitirán establecer los logros en la adquisición del lenguaje así como el uso de cuestio-
narios o entrevistas que valoren la bondad de la adaptación tanto en el entorno familiar como escolar.
INTRODUCCIÓN§
n el curso de las etapas iniciales de una
adaptación audioprotésica pediátrica,
los niños hipoacúsicos deben vivir y
aprender con la amplificación que se les
proporciona. A diferencia de lo que ocurre
con los adultos, los niños no pueden trasmitir
sus preferencias acerca de sus experiencias
auditivas. Consecuentemente, la selección de
la amplificación debe ser lo más precisa posi-
ble. Esta necesidad se complica por el hecho
de que los niños pequeños están en continuo
crecimiento. Es necesario identificar las va-
riables y fuentes de error del proceso de
adaptación sobre las cuáles podemos ejercer
un cierto grado de control.
La selección de las características de la ampli-
ficación, se apoya a menudo en información
escasa acerca del umbral. En la mayoría de
los casos, se lleva a cabo una estimación
Correspondencia: Clínica Barajas. C/Pérez de Roza, 8.
Santa Cruz de Tenerife. España.
e-Mail: zenker@clinicabarajas.com
preliminar de las características de amplifica-
ción apropiadas basándose en información
recogida únicamente en una o dos frecuen-
cias del audiograma o en registros electrofi-
siológicos. Además, la naturaleza de las seña-
les acústicas empleadas y de los transducto-
res utilizados en lactantes y niños pequeños,
difieren de los que se emplean en el adulto.
Estas diferencias en la cantidad y naturaleza
de los datos audiométricos, elimina la posibi-
lidad de aplicar en niños las estrategias de
selección electroacústica desarrolladas para
adultos.
La detección precoz de la hipoacusia deter-
mina en gran medida el resultado de la adap-
tación audioprotésica y la adquisición del
lenguaje. Sin embargo, por sí misma no es
sinónimo de buenos resultados. Es evidente
que de nada sirven estos programas sin que
se prevean actuaciones de corrección auditi-
va posterior. En España han surgido algunas
iniciativas para elaborar protocolos que esta-
blezcan unos estándares mínimos a adoptar
E

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en este tipo de acciones. Entre ellas destacan
las propuestas por el Grupo Audioprotésico
Pediátrico2
, el Comité de Expertos CEAF y el
Real Patronato de Discapacidades3
. En los
siguientes párrafos seguiremos el esquema
propuesto por Seewald4
sobre el que se han
basado estos protocolos (Figura 1). La adap-
tación queda estructurada en cuatro etapas:
valoración, selección electroacústica, verifi-
cación y evaluación del rendimiento.
Figura 1.- Esquema de las diferentes etapas en la adaptación audioprotésica pediátrica.
LA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA
Una vez caracterizada la sensibilidad auditiva
mediante técnicas electrofisiológicas5
y de
comportamiento6
se debe determinar la
relación existente entre el espectro del habla
amplificada a nivel del Conducto Auditivo
Externo (CAE) y la curva audiométrica liminar
del niño. El audiograma tonal convencional
en dB HL no permite esta comparación dire-
cta. Es necesario convertir los dB HL a dB SPL
para llevar a cabo esta comparación y poder
determinar la amplificación y posterior verifi-
cación del ajuste7
.
A edades tempranas los umbrales auditivos
deben establecerse con sondas microfónicas
que permitan obtener el nivel de la señal de
prueba, en dB SPL directamente en el CAE8
.
De esta forma los umbrales estarán obteni-
dos con la misma unidad de medida que los
niveles de la palabra amplificada9
. Cuando
estas mediciones no puedan llevarse a cabo,
ya sea porque el niño es poco colaborador o
por falta de tiempo, es posible estimar el
nivel SPL a partir de la función de transferen-
cia del oído real al acoplador de 2 cm3
. En
general, en las adaptaciones pediátricas
debemos adoptar como referencia común
para todas las medidas el dB SPL.
La Figura 2 reproduce el SPL-O-GRAM usado
para trazar los parámetros de umbral auditi-
vo y espectro del habla empleados en méto-
dos de prescripción de la ganancia como el
Desired Sensation Level [i/o] (DSL; 10
) o el
National Acoustic Laboratory (NAL-NL1; 11
).

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Las variables están expresadas en función de
la frecuencia en dB SPL en el CAE. Estas va-
riables incluyen el promedio normal de audi-
ción y los niveles de banda de 1/3 por octava
asociados al habla conversacional no amplifi-
cada más +12 dB y -18dB sobre este valor. A la
derecha de la Figura 2 representa la prescrip-
ción de los principales parámetros de ajuste,
el habla amplificada y la limitación de salida.
La expresión de todas las variables en una
sola unidad de medida permite, de un solo
vistazo, comparar los niveles prescritos con
los umbrales auditivos. Esto facilita el proce-
so de selección electroacústica toda vez es
posible llevar acabo inferencias acerca de
cómo afectan los ajustes a la amplificación.
Así mismo permite observar el efecto sobre
el LTASS lo cual facilita las inferencias acerca
de la inteligibilidad que cabría esperar con la
amplificación propuesta.
Figura 2.- Representación gráfica de un SPL-O-GRAM. A diferencia de un audiograma convencional observamos
que la unidad de medida es el dB SPL. La línea inferior representa el promedio de la audición en normoyentes, la
línea superior representa los niveles de banda de 1/3 de octavas asociados al habla conversacional. A la derecha
observamos la representación de una pérdida auditiva y la prescripción de los diferentes parámetros de ajuste.
Valoración de las características acústicas
Es sabido que un buen número de factores
indispensables para definir la adaptación
audioprotésica pediátrica, evoluciona con la
edad. Entre ellos encontramos las caracterís-
ticas de resonancia del oído externo y las
diferencias entre la respuesta de oído real y
las referencias dadas por los fabricantes en
acoplador de 2 cm3
. Kruger y Ruben12
mostra-
ron que la frecuencia de resonancia en el
oído externo, puede ser dos o tres veces más
alta en el recién nacido que el promedio de
los adultos. Igualmente, Feigin et al13
han
indicado que las diferencias entre los niveles
de presión sonora medidas en el canal auditi-
vo ocluido de los niños de menos de cinco
años de edad y en el acoplador de 2cm3
,
exceden notablemente de las medias de
RECD (Real Ear to Coupler Diference) obteni-
dos en el adulto. Estas diferencias disminu-
yen con la edad14
.
Diferencias entre las Respuestas en Oído Real y
en Acoplador de 2cm3 (RECDs)
Desde el primer momento de la adaptación
deben obtenerse valores del RECD. Estos
varían con el transcurso de los años en fun-
ción del crecimiento del conducto auditivo,
es por ello que esta medida debe ser obteni-
da en repetidas ocasiones a lo largo de las
sucesivas visitas. Las diferencias entre las
respuestas en oído real y acoplador se apli-

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can de dos maneras. Primero, el RECD es útil,
durante la evaluación audiológica toda vez
que permite corregir los errores de los estan-
dares de calibración al uso como las normas
ISO15
o ANSI16
de audiómetros y otros equi-
pos. Estas normas no contemplan las desvia-
ciones propias de la edad o de diferencias
anatómicas entre pacientes. La segunda es
durante el proceso de ajuste de la prótesis
auditiva o durante la selección de las carac-
terísticas electroacústicas de los valores de
amplificación prescritos.
Respuesta en Oído Real no Amplificado (REUR)
La segunda variable acústica a tener en cuen-
ta es la función de transferencia del campo
libre al tímpano (Real Ear Unaided Response;
REUR). Dependiendo del método de pres-
cripción de la ganancia se aplica de manera
diferente. Es necesario conocer como se ha
establecido la predicción del nivel de presión
sonora a nivel del CAE. La obtención del
REUR permitirá aplicar las correcciones per-
tinentes.
Figura 3.- Media de las intensidades de las bandas de frecuencia de 1/3 por octava en dB SPL del PEHLP obtenido
en la posición P1 y P2 para los grupos de hombres /G1/ y mujeres /G2/18
.
LA SELECCIÓN ELECTROACÚSTICA
La selección de la ganancia estará determi-
nada por los objetivos de amplificación a
alcanzar. El Promedio del Espectro del Habla
(Long Term Average Speech Spectrum;
LTASS) es la referencia para prácticamente la
totalidad de los métodos de prescripción y va
ejercer una influencia directa en la ganancia y
respuesta del audífono. Por ejemplo: cuanto
más elevados sean los niveles supuestos de
habla, el requerimiento de ganancia prescrita
para un sujeto en particular será menor. De
esta manera, la ganancia provista por el
audífono es considerada como un subpro-
ducto del proceso de selección más que
como una meta en sí misma. En un trabajo
previo del autor se establecieron los valores
del LTASS para el español teniendo en cuenta
tanto la posición del hablante como las pro-
pias producciones verbales del usuario del
audífono17
. En la Figura 3 podemos observar
los niveles promedio de cada tercio de octava
por cada banda de las muestras recogidas en
la posición de referencia (normalizadas a un
nivel global de 70 dB RMS). La figura muestra
también el promedio de los niveles de banda
de un tercio de octava de la palabra emitida
en función del sexo del hablante y la regis-
trada en el micrófono cerca del oído del
oyente.
Métodos de prescripción como el DSL o el
NAL están basados en estimaciones de los
niveles acústicos que deben alcanzar los
componentes del LTASS en relación con los

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umbrales tonales auditivos. Este nivel de
sensación esperado para la palabra amplifi-
cada varía en función del nivel de audición y
de la frecuencia19
. A partir del LTASS también
se pueden estimar la Respuesta de Máxima
Saturación en el Oído Real (Real Ear Satura-
tion Response; RESR) que determinará la
Máxima Presión de Salida (Maximum Power
Output; MPO) del audífono20
.
LA VERIFICACIÓN DE LA ADAPTA-
CIÓN
Las audiometrías en campo libre con amplifi-
cación, ya sean pruebas audiométricas con
tonos puros o palabras, se han considerado
como la prueba por excelencia para estable-
cer la bondad de la amplificación. Sin embar-
go estas pruebas no están exentas de todo
tipo de limitaciones por lo que desaconseja-
mos su uso a edades tempranas y limitar su
aplicación al examen del ajuste de las señales
suaves. Las principales limitaciones de las
pruebas en campo libre son las siguientes;
Primero, están orientadas a verificar la fun-
cionalidad de la corrección auditiva a niveles
liminales. Sí bien esto es una condición sine
qua non no es garante ni mucho menos de
que el niño adquiera el lenguaje, ni siquiera
del ajuste del audífono a intensidades con-
versacionales. Segundo, desde hace ya bas-
tante tiempo los audífono aplican estrategias
de amplificación no-lineales por lo que a un
esfuerzo vocal normal estos se comportan de
forma totalmente diferente a como lo hacen
a intensidades suaves. Tercero, sí el objeto es
adaptar audífonos en niños de meses es
obvio que a estas edades no se ha adquirido
el lenguaje. Es por ello que la verificación ha
de llevarse a cabo mediante métodos objeti-
vos que no usen el lenguaje. Los más apro-
piados serán los sistemas clínicos de sonda
microfónica.
Para una revisión de los métodos de verifica-
ción podemos acudir a los trabajos del autor
sobre análisis con sonda microfónica21,22
. A
pesar de las ventajas asociadas a las medicio-
nes con sonda, subsiste todavía un segmento
de la población pediátrica en la cual el rendi-
miento final del audífono en oído real es
difícil de obtener. La mayoría de métodos de
prescripción de la ganancia permiten predecir
el rendimiento en oído real a partir de las
mediciones efectuadas en el acoplador 2cm3
23
. Este enfoque alternativo consiste en calcu-
lar a partir de la curva RECD el rendimiento
del audífono una vez adaptado en el niño. De
esta manera todas las manipulaciones sobre
la respuesta electroacústica del audífono
podrán llevarse a cabo directamente en el
audioanalizador. Además, la presencia del
niño no es indispensable durante los repeti-
dos ensayos propios de esta fase del proce-
dimiento.
Mediante el control electroacústicos es posi-
ble calcular las diferencias entre los valores
medidos y los valores prescritos en oído real
o para el acoplador de 2cm3
. El rendimiento
en oído real del audífono puede ser evaluado
midiendo con sonda microfónica la Respues-
ta en Oído Real Equipado (Real Ear Aided
Response; REAR), la Ganancia de Inserción y
la Respuesta de Saturación en Oído Real
(Real Ear Saturation Response; RESR).
LA VALIDACIÓN DEL RENDIMIENTO
Este es el último paso en la adaptación au-
dioprotésica. Consiste en parametrizar me-
diante test y cuestionarios los beneficios y
limitaciones de la adaptación. Estas pruebas
pueden recogerse antes, durante y después
del proceso de adaptación. Habitualmente
valoran conductas que son observables y

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pueden ser contrastadas con un criterio
evolutivo del proceso de adquisición del
lenguaje o de aptitudes de identificación y
comprensión auditiva. Las herramientas de
valoración funcional asisten en el proceso de
seguimiento de la adaptación evaluando las
conductas que se dan en situaciones de la
vida diaria. Estas herramientas suelen ser
cuestionarios diseñados para ser recogidos
por padres o maestros en evaluaciones que
pueden ser llevadas a cabo en el hogar o en
el ambiente escolar del niño.
CONCLUSIONES
En los últimos años se ha avanzado significa-
tivamente en las técnicas de diagnóstico
audiológico. Hoy es posible establecer desde
el mismo momento del nacimiento la sensibi-
lidad auditiva de un niño recién nacido me-
diante pruebas electrofisiológicas y de condi-
cionamiento de la conducta. Esto permite,
establecer un umbral auditivo que facilite una
adaptación audioprotésica desde edades
muy tempranas. Los programas de screening
han rebajado notablemente la edad de adap-
tación. Sin embargo todos estos logros pue-
den no valer de nada sí la etapa posterior, la
corrección auditiva, no se lleva a cabo con la
dedicación que una intervención de este tipo
requiere.
Las adaptaciones audioprotésicas a estas
edades exigen de una caracterización de la
sensibilidad auditiva exhaustiva. Además,
otros parámetros acústicos deben estable-
cerse desde el primer momento como son los
registrados en acoplador y en oído real me-
diante sonda microfónica. Estas medidas
permiten la individualización de la adapta-
ción. La selección electroacústica debe llevar-
se a cabo en función del promedio del espec-
tro del habla. La prescripción de los distintos
parámetros de ajuste debe representarse de
forma que puedan compararse directamente
con los umbrales del niño y con el resultado
de la amplificación. Por último, la verificación
audioprotésica debe llevarse a cabo median-
te sondas microfónicas que permitan objeti-
var la amplificación finalmente aplicada en el
CAE.
La gran mayoría de estas actuaciones pueden
beneficiarse de la integración de la adapta-
ción audioprotésica dentro de un equipo
multidisciplinar. En muchos casos, la sensibi-
lidad auditiva no queda plenamente estable-
cida hasta algunas semanas y en ocasiones
hasta meses después de haberse llevado a
cabo la adaptación audioprotésica. Es por
ello que no pueden establecerse perfiles
profesionales y formas de actuar estancos en
los que no exista el intercambio de informa-
ción fluido y constante que este tipo de in-
tervenciones precoces requiere.
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