Lenguaje y parkinson..

Secretaría de Salud
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”
Unidad de Psicogeriatría
MANEJO DEL LENGUAJE EN EL PACIENTE
CON PARKINSON
T E S I N A
Que para obtener el diplomado en:
ATENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE
SALUD MENTAL EN EL ADULTO MAYOR
P r e s e n t a
María del Socorro Martínez Venegas
Asesores: Dr. Andrés G. Roche Bergua
Dr. Héctor G. Ramos Rodríguez
Dra. Rosalía Rodríguez García
México, D. F. 2006

MANEJO DEL LENGUAJE EN EL PACIENTE
CON PARKINSON
Enf. Gericultista María del Socorro Martínez Venegas
Clínica de Medicina Familiar “Tlalpan”, ISSSTE
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INTRODUCCIÓN
Las limitaciones en la comunicación producidas por la enfermedad de Parkinson,
comprenden alteraciones en todos los sistemas de señales, pero evidentemente es el
lenguaje hablado el que sufre mayor limitaciòn. Las alteraciones del habla se han
clasificado en alteraciones de la fonaciòn, que incluyen la disminución del volumen
espiratorio, con la consecuente afectación de la intensidad y la vocalizaciòn,
alteraciones de la resonancia por dificultades en la movilidad velopalatina asì como las
alteraciones de la prosodia y la articulación del lenguaje, que correlaciona en ese orden
con la intensidad de la enfermedad y que por tanto son secundarias al grado de
hipocinesia y de rigidez del paciente (cuadro 1) (8).
Cuadro 1. Caracterìsticas de las alteraciones del lenguaje (n = 122)
Alteraciones Estadio II
n = 28
Estadio III
n = 76
Estadio IV
n = 18
Total
Hipofonìa 24 70 18 112
Monotonìa 22 66 18 106
Vocalizaciòn 16 58 18 92
Resonancia 14 58 18 72
Prosodia 14 46 18 78
Articulaciòn 14 50 18 82
Los trastornos del lenguaje son raros en el inicio de la enfermedad de Parkinson, pero
puede aparecer posteriormente en el curso del padecimiento. Más o menos la mitad de
los pacientes que desarrollan la enfermedad presentan problemas del lenguaje. Por lo
general son leves aunque ocasionalmente pueden ser severos. Así como los
movimientos automáticos de los miembros están afectados, otros movimientos de la
misma naturaleza como la articulación de la palabra (dificultad para pronunciar las
palabras o lenguaje disprosódico) y deglución también se afectan (1,15). La disartria es
un término genérico que se refiere a cualquier trastorno motor del habla resultante de
debilidad, parálisis, enlentecimiento o incoordinación de los sistemas musculares del
habla. Pueden ser éstos de forma aislada o en combinación con los sistemas musculares

que subyacen a la respiración, fonación, la articulación, la resonancia o la prosodia.
Aunque hay síntomas específicos asociados a cada forma de disartria, el hecho común
es el efecto que el daño nervioso puede tener sobre la inteligibilidad del habla del
paciente (17,18).
La voz puede ser normal al inicio de una frase, pero luego tiende a hacerse muy suave y
a diluirse; algunas veces tartamudean (1,29). Se pierde la entonación, lo cual tiende a
hacer una voz monótona. Algunas personas tienen propensión a hablar muy rápidamente
por lo que se hace difícil entenderlas. En otras ocasiones, la palabra se articula con
dificultad (como si tuviera algo en la boca). Raramente puede presentarse como
tartamudeo y algunas veces este se asocia a los momentos de la toma de levodopa (1).
Con el avance de la enfermedad, se presentan tanto depresión como demencia que
forman parte de la misma patología y desde luego un obstáculo que dificulta la
farmacoterapia y el tratamiento integral de estos pacientes (4), debido a que la EP puede
causar problemas en el volumen y el tono de la voz, en la expresión y en la fluidez, y en
el hecho de encontrar las palabras y poder mantener una conversación, situación que
puede conducir al aislamiento (6).
Resultados de estudios con esquemas diversos de manejo, obtuvieron resultados
importantes, por ejemplo, sólo con el tratamiento farmacològico (28 dìas) el porcentaje
de mejorìa fue mayor en los trastornos fonèticos (21.7 %), luego los articulares (21.5 %)
y por ùltimo losm prosòdicos (8 %). Al combinar los tratamientos (farmacològico +
logofoniàtrico) el mayor porcentaje de mejorìa se logrò en los trastornos articulares
(46.9 %), luego los fonèticos (46.3 %) y por ùltimo los prosòdicos (46 %) (8).
La comunicación es parte vital de la vida diaria y sus problemas pueden conducir a
sentimientos de frustración, depresión y segregación o aislamiento, por lo que el
conocimiento acerca de cómo la Enfermedad de Parkinson (EP) afecta la comunicación
permite entender y proponer alternativas de solución al problema (7).
EPIDEMIOLOGÍA
Cerca del 75 % de la gente con EP experimenta cambios en el habla y la voz en algún
momento del curso de la enfermedad. Estos cambios generalmente se presentan de
forma gradual y pueden variar de moderados a severos (7). El temblor es el primer
síntoma en el 75 % de los casos, es un temblor de reposo que en ocasiones suele
presentarse al mantener una postura determinada, desaparece con el sueño y empeora en
situaciones de estrès. Suele afectar a las manos y pies, aunque tambièn puede

presentarse en cara, cuello, mandíbula y músculos de la lengua (13). El conjunto de
estas alteraciones provoca un lenguaje hipofònico, monòtono, farfullante y atropellado
que se torna ininteligible en los estadios avanzados de la enfermedad, màs del 70 % de
los pacientes parkinsonianos sufren de estas afectaciones en los estadios iniciales de la
enfermedad, la hipofonìa y el lenguaje monòtono y atropellado mejora con la
estimulaciòn dopaminèrgica pero usualmente los trastornos de la prosodia y la
articulación se tornan refractarios (8,13).
ETIOLOGÍA
Las neuronas pigmentadas del locus Níger transforman la levodopa en dopamina la cual
viaja por la vía nigroestriada al cuerpo estriado, principalmente al putamen y en
segundo lugar hacia el núcleo caudado. Las alteraciones estructurales de las vías
mencionadas se expresa por bradicinesia, temblor y rigidez. Antes de la presentación del
síndrome parkinsoniano puede existir pérdida de neuronas doparminèrgicas en un 50 %,
requiriéndose una disminución del 75 % en el putamen para que aparezcan los síntomas.
Posiblemente los radicales libres producidos por la desaminacion de la
monoaminooxidasa, la formaron de quinonas por autoxidacion y la falla de la
eliminación de los mismos, contribuyen a la destrucción neuronal. Sin embargo, no es
suficiente la perdida de neuronas dopaminergenicas para explicar la enfermedad, ya
que en la misma puede haber una disminución de un 20 % de las mismas, lo que resulta
muy inferior a lo que se pierde tan solo por envejecer. De hecho, el envejecimiento
puede predisponer al parkinsonismo, recordaremos que al nacer, el locus Níger tiene
400 mil neuronas y en promedio a los 60 años se cuenta con unas 25 mil. Es decir, que
la mengua dopaminergica nigroestriada contribuye fuertemente al padecimiento, pero
no es suficiente para producirlo y por ello se concluye que existen otros factores en su
producción (12).
Existe en el locus Níger un stress oxidativa, con:
• Depleción del glutatiòn reducido
• Hierro alto
• Ferritina baja
• Déficit mitocondria

El locus Níger tiene dos porciones, una llamada compacta y otra reticular. La primera
tiene acciones excitatorias e inhibitorias, para diferentes actividades del putamen, las
cuales, a su vez, repercuten en las de otros centros nerviosos. La acción doparminèrgica
excitadora sobre el putamen es ejercida en neuronas que a su vez producen una
actividad inhibitoria sobre la parte interna del globo pálido, debido a que liberan GABA;
de tal manera que la parte compacta del locus Níger es, por ese mecanismo, capaz de
inhibir la acción de la parte interna del globo pálido.
El globo pálido también libera GABA hacia el núcleo lateroventral del tálamo, al cual
frena, y puesto que es un estimulador de la corteza motora primaria, resulta que el globo
interno es un inhibidor de la misma. De tal manera que la acción doparminèrgica del
locus Níger cambie la del putamen y finalmente termine estimulando la actividad
cordiola cortial. De este modo, la parte compacta del locus Níger permite la activaciòn
talamo cortial, Por tanto, èsta se encuentra alterada en la enfermedad de Parkinson,
como resultado de una disminución de la actividad del locus Níger y, consecuentemente,
una menor inhibición de la parte interna del globo pàlido que aumenta su acciòn
inhibitoria sobre la actividad talamo cortial. Esto explica las alteraciones en el balance,
postura y estabilidad que se presentan en el padecimiento. El núcleo subtalàmico es
frenado por el globo pàlido externo. Por ello, en la enfermedad de Parkinson la
actividad del núcleo subtalamico se encuentra aumentada.
El aumento de la actividad del núcleo subtalamico en la enfermedad del parkinson tiene
las siguientes consecuencias:
• Trata de aumentar la actividad de la zona compacta del locus Níger para
compensar su deficiencia.
• Estimula el globo pàlido externo, inhibidor del núcleo ventrolateral del talamo,
reduciendo màs la actividad de las vìas cerebelo-tàlamo corticales de la corteza
motrìz.
• Estimula la parte reticular del logus Níger que también inhibe al núcleo
lateroventral del tàlamo.

• Estimula a los núcleos del puente que forman parte de los circuitos reguladores
del movimiento.
La expresión clinica es cruzada, es decir, que las lesiones nigroestriadas de un lado se
expresan en el hemicuerpo opuesto. Dependiendo de la etiologìa las lesiones serán uni o
bilaterales. Por otro lado, existen en el cuerpo estriado interneuronas colinèrgicas, las
cuales tienen receptores de dopamina D1 y D5 con muchas conexiones. Es el conjunto
formado por el núcleo caudado, el putamen y el núcleo acumbens, los cuales se
encuentran interconectados y funcionan como una unidad. Este cuerpo estriado recibe la
información de toda la corteza cerebral, la procesa y la envìa al globo palido interno, al
ventral y a la porciòn reticulada del locus Níger para regular la actividad tàlamo cortical.
Sin la actividad colinergica del estriado tambièn se originaràn síntomas del Parkinson.
No se conoce el mecanismo real, pero posiblemente se deba a que se propicie un
aumento de la actividad del globo pàlido interno, la cual tiene como consecuencia la
inhibición del núcleo ventrolateral del tàlamo (12).
Figura . Diferencia entre el estado de salud normal y la enfermedad de Parkinson

FISIOPATOLOGÍA
La disartria cinética de la enfermedad de Parkinson está relacionada con una apertura
limitada de la boca. Se asocia con voz amelódica, de intensidad reducida, con flujo
acelerado y boqueos ocasionales (2). Se sabe que del àrea motora situada en la
circunvoluciòn frontal ascendente, sale la principal vìa que controla el movimiento fino;
sin embargo, para que los movimientos se ejecuten de manera coordinada y equilibrada,
se requiere la participación del sistema de regulaciòn motora.
Los sistemas son de dos tipos (12):
• Corticales: como sucede con la corteza planificadora prefrontal, en la que se
procesan los programas que habràn de transformarse en acciones posteriores.
• Subcorticales: èstas, a su ve, las podemos dividir en varios grupos:
o Aquellos que se generan en el control de las motoneuronas del tallo o de la
médula.
o Los que se producen por acciòn del cerebelo.
o Los que se efectùan en los ganglios basales.
La vìa motora cortical frontal està sometida a un control y se sabe que tanto la
influencia del cerebelo, como la de los ganglios basales tiene lugar a través del tálamo.
En síntesis, la corteza motora se encuentra regulada en su actividad por la planificación,
que tiene lugar en las àreas promotoras, por un lado por la influencia de informaciones
talàmicas, que a su vez proceden de los ganglios basales o del cerebelo. Una parte del
núcleo lateroventral del tàlamo es el punto de relevo de la información procedente del
cerebelo, otra porciòn distinta al mismo nùcleo junto con los núcleos anteroventral y el
dorsomedial tambièn del tàlamo, son los sitios de donde partiràn hacia la corteza motora
frontal las influencias activadoras sobre el movimiento, resultantes de la actividad
nerviosa generada en los tàlamos, los cuales ejerceràn su acciòn sobre la corteza motora,
de manera excitatoria, gracias a la liberación de glutamato, el cual da lugar por un lado a
una activaciòn lenta a nivel de la sinapsis al actuar sobre receptores NMDA (N-metil-D-
aspartato) y, por otra parte, provocarà acciones ràpidas sobre esas sinapsis por acciòn
sobre receptores no NMDA. No obstante, estos núcleos talàmicos tienen un freno, es
decir, una influencia inhibidora, la cual se produce cuando en ellos se libera GABA.

Pues resulta que quien libera el GABA y frena los núcleos talamicos, anterior ventral,
lateral ventral y dorsomedial son las neuronas gabaergicas que tienen su origen en la
parte interna del globo pàlido y en la parte de la sustancia negra que se denomina
reticulada. Estas dos porciones se encuentran separadas por fibras que vienen o van a la
corteza cerebral constituyendo el brazo posterior de la capsula interna; es decir, que en
realidad constituyen un conjunto de neuronas inhibidoras de la actividad excitadora que
el tàlamo ejerce sobre la corteza motora y en realidad funcionalmente forman una
unidad, aunque las separen fibras de paso. Curiosamente este freno puede ser activado o
bloqueado; es decir que existen dos sistemas de regulación de la estructuras que frenan
a los núcleos talàmicos que activan la corteza motora. Se produce cuando en la parte
interna del globo pàlido o en la porciòn reticulada de la sustancia negra, se libera el
glutamato. Este neurotransmisor excita las neuronas inhibidoras de esa regiòn y las hace
descargar GABA en los núcleos talàmicos, y con ello se origina una disminución de la
excitabilidad cortical. En el núcleo subtalàmico se encuentran las neuronas que liberan
el glutamato. De tal manera que con la liberación del GABA en la parte interna del
globo pàlido y de la sustancia negra reticular se inhibe la actividad de las neuronas que
liberan GABA en el tálamo, por lo que la inhibición de la inhibición resulta en una
estimulaciòn de la excitación del tàlamo de la corteza motora.
Si bien la corteza cerebral de todos los lóbulos envìa información al estriado, es
importante señalar que la parte compacta de la substancia negra, es decir del locus Níger,
asì como el àrea tegmental ventral son las regiones donde se libera dopamina. La
substancia negra se llama asì por su pigmentaciòn obscura que se debe a un pigmento
llamado neuromelanina (dihidroxifenilalanina polimerizada). Este neurotransmisor
estimula a los receptores doparminèrgica D1 e inhibe a los D2. Los primeros activan la
vìa gabaèrgica directa que es excitatoria de la motricidad, mientras que los segundos
activan la vìa indirecta que es inhibitoria. Es decir, las neuronas dopaminergicas
aceleran los movimientos voluntarios y evitan el temblor, posiblemente por su
influencia sobre el lóbulo frontal, pero tal vez màs por la activaciòn dopaminèrgica del
estriado (12).
La acetilcolina se encuentra distribuida en el estriado y hasta el momento no se han
establecido sus relaciones funcionales finas de manera precisa, sin embrago, según
señala Stratton, existen otras fibras nigroestriadas que son colinérgicas, las cuales son
excitatorias del estriado. Los sistemas de retroalimentación que se encuentran en esta
àrea requieren de sincronizaciòn, la cual se favorece por las actividades nigroestriadas,

dopaminèrgica y colinèrgica, que se encuentran en equilibrio y la disminución
dopaminèrgica finalmente inhibirà la actividad motriz cortical generando acinesia y
rigidez. Tambien se encuentran alteraciones catecolaminèrgicas del sistema nervioso
central. Así la función simpático adrenèrgica, a nivel cardiaco, se encuentra
significativamente alterada en los enfermos de Parkinson idiopático, lo que se ha
demostrado por scintigrafia con I123
meta-iodobenzilguadinidina (I123
- MIBG), la que se
presenta tempranamente en el curso de la enfermedad (12).
DIAGNÓSTICO
El hallazgo clínico de la enfermedad es la triada compuesta por temblor de reposo,
bradicinesia y rigidez. La mayoría de los pacientes pueden presentar por lo menos dos
de estas características cuando acuden a consulta. Aunque el temblor de reposo se
considera el signo clave, aproximadamente el 20 % de los pacientes no lo presentan.
Otros síntomas se asocian comúnmente con el padecimiento como la cara de máscara,
en la cual el individuo tiene diminuida la expresión facial y el movimiento de los
músculos de la cara. Enlentecimiento del habla con disminución en el volumen e
inflexión, conocido como hipofonía, hallazgo común en estados avanzados (5). Algunas
personas experimentan problemas al comer y tragar, lo cual es debido a la rigidez y a la
lentitud de los músculos implicados en la masticación y en el acto de tragar, muchos de
los cuales son los mismos que están implicados en el habla (6).
De acuerdo con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y
de la Salud, la exploración del lenguaje debe abordarse desde los siguientes contextos
(3):
Recepción del lenguaje
Funciones mentales específicas relacionadas con la decodificación de mensajes orales,
escritos o de otro tipo, tales como el lenguaje de signos, con el fin de obtener su
significado.
Recepción de lenguaje oral
Funciones mentales relacionadas con la decodificación de mensajes orales para obtener
su significado.
Recepción de lenguaje escrito
Funciones mentales relacionadas con la decodificación de mensajes escritos para
obtener su significado.

Recepción del lenguaje de signos
Funciones mentales relacionadas con la decodificación de mensajes en lenguajes que
utilizan signos hechos con las manos y otros movimientos, para obtener su significado.
Expresión de lenguaje
Funciones mentales específicas necesarias para producir mensajes con sentido en
lenguaje oral, escrito, de signos o de cualquier otra forma de lenguaje.
Expresión de lenguaje oral
Funciones mentales necesarias para producir mensajes orales con sentido.
Expresión de lenguaje escrito
Funciones mentales necesarias para producir mensajes escritos con sentido.
Expresión de lenguaje de signos
Funciones mentales necesarias para la producción de mensajes en lenguajes que utilizan
signos hechos con las manos y otros movimientos.
Funciones integradoras del lenguaje
Funciones mentales que organizan el significado semántico y simbólico, la estructura
gramatical y las ideas para la producción de mensajes en lenguaje oral, escrito o de
cualquier otra forma.
Funciones de la voz y el habla
Este capítulo trata sobre las funciones implicadas en la producción de sonidos y del
habla.
Funciones de la voz
Funciones implicadas en la producción de diferentes sonidos mediante el paso de aire a
través de la laringe. Incluye: Funciones de producción y calidad; funciones de fonación,
tono, volumen y otras cualidades de la voz; deficiencias tales como disfonía, ronquera,
hipernasalidad e hiponasalidad. Excluye: funciones mentales del lenguaje, funciones de
la articulación.
Producción de la voz
Funciones de producción de sonido realizadas mediante la coordinación de la laringe y
los músculos que la rodean con el sistema respiratorio. Incluye: Funciones de fonación,
volumen; deficiencias tales como afonía.
Calidad de la voz
Funciones de producción de características de la voz incluyendo el tono, la resonancia y
otros. Incluye funciones de tono alto o bajo; deficiencias tales como hipernasalidad,
hiponasalidad, disfonía, ronquera o carraspera.

Funciones de articulación
Funciones de producción de sonidos del habla. Incluye: funciones de enunciación,
articulación de fonemas; disartria espástica, atáxica y flácida; anartria. Excluye:
funciones mentales del lenguaje; funciones de la voz.
Funciones relacionadas con la fluidez y el ritmo del habla
Funciones de producción del flujo y ritmo del habla. Incluye funciones de fluidez, ritmo,
velocidad y melodía del habla; prosodia y entonación; deficiencias tales como
tartamudez, verborrea, balbuceo, bradilalia y taquilalia. Excluye: funciones mentales del
lenguaje; funciones de la voz; funciones de la articulación.
Fluidez del habla
Funciones de producción de un flujo de habla uniforme y continuo. Incluye: funciones
de conexión uniforme del habla; deficiencias tales como tartamudeo, verborrea,
balbuceo, alteraciones en la fluidez, repetición de sonidos, palabras o parte de palabras y
pausas irregulares en el habla.
Ritmo del habla
Funciones de modulación, el ritmo y los patrones de entonación del habla. Incluye:
deficiencias del habla tales como una cadencia repetitiva o estereotipada.
Velocidad del habla
Funciones relativas a la función del habla. Incluye deficiencias tales como la bradilalia y
taquilalia.
Melodía del habla
Funciones relacionadas con la modulación del tono del habla. Incluye: prosodia del
habla, entonación, melodía del habla; deficiencias tales como habla monótona.
Funciones alternativas de vocalización
Funciones relacionadas con otras formas de vocalización. Incluye: funciones de la
producción de notas y rango de sonidos, tales como cantar, corear, balbucear, tararear;
llorar en voz alta y gritar. Excluye: funciones mentales del lenguaje; funciones de la
voz; funciones de articulación; funciones relacionadas con la fluidez y ritmo del habla.
Producción de notas
Funciones de producción de sonidos vocales musicales. Incluye: sostener, modular y
terminar la producción de vocalizaciones individuales o conectadas, con variación en el
tono, tales como cuando se canta, tararea y corea.
Producción de un rango de sonidos

Funciones de producción de una amplia gama de vocalizaciones. Incluye funciones de
balbuceo en los niños.
Valoración de la disartria
Según Brookshire (1992), los pacientes disártricos son normalmente evaluados para:
- Determinar si el habla del paciente es anormal
- Evaluar la naturaleza y severidad de la anormalidad
- Determinar la causa de la anormalidad y la posibilidad de tratamiento
- Identificar direcciones potenciales de tratamiento
El método para alcanzar estos objetivos recae en una combinación de medidas
informales de los subsistemas de la producción del habla y medidas formales e
informales de la inteligibilidad del habla (19).
Valoración de la producción del habla
La valoración de la producción del habla, generalmente se realiza con la siguiente
secuencia:
- Valoración de respiración
- Valoración de fonación
- Valoración de articulación
- Valoración de resonación
El clínico usa los resultados de la valoración informal para determinar la contribución
del déficit en cada subsistema del habla al déficit global de la inteligibilidad del habla
(19).
Valoración de la inteligibilidad
Aunque la disartria puede no siempre interferir con la inteligibilidad (Duffy, 1995), es
importante para el clínico evaluar este parámetro de la producción del habla. Es
importante para establecer una línea base sobre la que poder medir el progreso a través
del curso del tratamiento. También es importante para determinar el grado de
incapacidad y handicap que el paciente puede experimentar a causa de la disartria.
Juicios preceptúales de inteligibilidad: Un método de valoración informal de la
inteligibilidad es hacer leer al paciente en voz alta una serie de palabras, frases y
párrafos cortos de longitud y complejidad articulatoria variable mientras se graba su
respuesta en una cinta de audio para un análisis posterior. Lo ideal es tener una persona

ajena al material que escuche la cinta y la transcriba. El clínico contará después el
número de palabras correctamente transcritas y hallará el porcentaje de entre todas las
palabras emitidas para determinar el nivel de inteligibilidad global del paciente. Es
necesario incluir tanto palabras como frases largas, ya que hay unja relación directa
entre la severidad de la disartria y la ejecución de estas tareas (20).
Además de usar estímulos preseleccionados de habla para evaluar inteligibilidad, se
recomienda que el clínico complemente este proceso con una grabación del habla
espontánea. La variable de interés en esta tarea es una medida de la tasa de habla. Como
Yorkston, Beukelman y Bell (1988) sugirieron, “porque la modificación de la tasa de un
hablante disártrico a menudo se convierte en un hecho crítico en el tratamiento, es útil
para ofrecer medidas de habla en conjunción con puntuaciones de inteligibilidad (21).
ESCALA DE AUTOEVALUACIÓN PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS DEL
HABLA Y LA COMUNICACIÓN (7)
Frecuentemente pregunto o repito una afirmación
La gente se ve ligeramente confundida o como si a ellos se les dificultara
escuchar cuando hablo
Mi cuidador dice que yo algunas veces murmuro o arrastro las palabras
Mi cuidador comenta que yo hablo fuerte
Siento que mi cuidador me ignora o que necesita un auxiliar auditivo
No atiendo compromisos sociales tan frecuentemente como antes
Noto que con frecuencia me detengo al intentar en un grupo donde otros
parece que “hablan sobre mi”
Siento que la gente no me escucha
Siento que la gente cree que no tengo algo interesante que decir
Trato de evitar el teléfono
Necesito limpiar mi garganta con frecuencia
Nunca completo una conversación sin sentirme frustrado acerca de mi
inhabilidad al comunicar lo que tengo que decir
Si usted marca cualquiera de los ítems, probablemente experimente cambios en la
comunicación relacionada con la EP

ESCALA DEL CUIDADOR PARA EL HABLA Y LA COMUNICACIÓN (7)
Tengo dificultad para escuchar lo que dice
Tengo dificultad para entender su lenguaje
No habla tanto como antes
No atiende las funciones sociales tan frecuentemente como antes
Frecuentemente me pregunta como hacer llamadas por telèfono o còmo
ordenar con el menù
Durante su plàtica, frecuentemente emite sonidos como cuando respira al
correr
Limpia su garganta con frecuencia
Sospecha que requiero un auxiliar auditivo
Piensa que ignoro lo que me dice
Si usted marca más de un ítem, su amigo o miembro de la familia tiene problemas con
el habla y la comunicación. Cheque los ítems compatibles con el paciente.

INDICE DE KATZ (10)
LAVARSE
No recibe ayuda (entra y
sale de la bañera por si
mismo). Si está en su
forma habitual de bañarse
( )
Recibe ayuda en la
limpieza de sólo una parte
del cuerpo (espalda, etc.)
( )
Recibe ayuda en más de una
parte del cuerpo o ayuda al
entrar y salir de la bañera o
no se baña
( )
VESTIRSE
Coge la ropa y se viste
completamente sin ayuda
( )
Sin ayuda excepto para
atarse los zapatos
( )
Recibe ayuda para coger la
ropa o vestirse o permanece
parcial o completamente
desnudo
( )
IR AL RETRETE
Va al retrete, se limpia y se
ajusta la ropa sin ayuda
(puede usar bastón,
andador o silla de ruedas).
Puede usar orinal o
bacinilla por la noche
vaciándolo por la mañana
( )
Recibe ayuda para ir al
retrete, limpiarse o
ajustarse la ropa o para el
uso del orinal por la noche
( )
No va solo al retrete
( )
MOVILIZARSE
Entra y sale de la cama, se
sienta y se levanta de la
silla sin ayuda (puede
ayudarse de objetos como
bastón y andador)
( )
Entra y sale de la cama. Se
sienta y se levanta con
ayuda
( )
No se levanta de la cama
( )
CONTINENCIA
Controla completamente
ambos esfínteres
( )
Incontinencia ocasional
( )
Necesita supervisión. Usa
sonda vesical o es
incontinente
( )
ALIMENTARSE
Sin ayuda
( )
Ayuda sólo para cortar la
carne o untar el pan
( )
Recibe ayuda para comer o
es alimentado parcial o
completamente con sondas o
fluidos intravenosos
( )
VALORACIÓN:
(A) Independiente en todas las funciones
(B) Independiente en todas salvo una de ellas
(C) Independiente en todas salvo lavarse y otras más
(D) Independiente en todas salvo lavarse, vestirse y otras más
(E ) Independiente en todas salvo lavarse, vestirse, ir a retrete y otras
(F ) Dependiente en todas salvo lavarse, vestirse, ir al retrete,
movilizarse y otra más
(G) Dependiente en las seis funciones
RESULTADO:
Independiente
( )
Dependiente
( )

ESCALA DE LAWTON Y BRODY
MUJER VARÓN
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO
Utilizar el teléfono por iniciativa propia 1 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 1
Es capaz de contestar el teléfono pero no marcar 1 1
No utiliza el teléfono 0 0
HACER COMPRAS
Realiza todas las compras independientemente 1 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 0
Totalmente incapaz de comprar 0 0
PREPARACIÓN DE LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente 1 1
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los
ingredientes
0 0
Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta
adecuada
1 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 0
CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel
de limpieza
1 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 1
No participa en ninguna labor de la casa 0 0
LAVADO DE LA ROPA
Lava por si solo toda su ropa 1 1
Lava por si solo pequeñas prendas 1 1
Todo el lavado de ropa de ser realizado por otro 0 0
USO MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra
persona
1 0
Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0 0
No viaja en absoluto 0 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0 0
No es capaz de administrarse su medicación 0 0
MANEJO DE ASUNTOS ECONÓMICOS
Se encarga de sus asuntos económicos por si solo 1 1
Realiza compras de cada día, pero necesita ayuda en grandes
compras y en los bancos
1 1
Incapaz de manejar dinero 0 0
Puntuación de 0 – 8;
Máxima dependencia = cero puntos; Independencia total = 8 puntos

ESCALA DE TINETTI (EQUILIBRIO)
1. BALANCE SENTADO
Se va de lado o resbala 0
Firme y seguro 1
2. LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda 0
Capaz en más de un intento 1
Capaz a la primera 2
3. INTENTOS PARA LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda 0
Capaz en más de un intento 1
Capaz a la primera 2
4. BALANCE INMEDIATO AL LEVANTARSE
Inestable, vacila, mueve los pies 0
Estable pero usa apoyo físico 2
Estable sin apoyo 3
5. BALANCE DEL PIE
Inestable 0
Estable pero amplia base de sustentación 1
Estable con base menor de 10 cm 2
6. EMPUJÓN (DE PIE, PIES JUNTOS, EN ESTERNÓN 3
EMPUJES)
Comienza a caer 0
Se tambalea pero se recupera 1
Está firme 2
7. OJOS CERRADOS MISMA POSICIÓN Y EMPUJE
Inestable 0
Estable 1
8. GIRO DE 360 GRADOS
Pasos irregulares 0
Pasos uniformes 1
9. AL SENTARSE
Inseguro (se deja caer) 0
Usa los brazos o está seguro 1
Seguro baja con suavidad 2

ESCALA DE TINETTI (MARCHA)
El paciente se pone de pie, camina a lo largo del cuarto y primero a su paso, después
rápido (PRECAUCIÓN), usando su apoyo habitual (bastón, etc.). Silla sin descansar
brazos. El sujeto como el examinador camina a su paso habitual.
1. INICIO DE LA MARCHA (DECIRLE <<CAMINA>>)
Duda o intenta arrancar más de una vez 0
No titubea 1
2. LONGITUD Y ELEVACIÓN DEL PASO
BALANCE DERECHO:
No rebasa al pie derecho 0
Rebasa al pie derecho 1
El pie derecho no deja el piso 0
Deja en piso el pie derecho 1
BALANCE IZQUIERDO:
No rebasa al pie izquierdo 0
Rebasa el pie izquierdo 1
El pie izquierdo no deja el piso 0
Deja en piso el pie izquierdo 1
3. SIMETRÍA EN LOS PASOS
Desigual 0
Uniforme 1
4. CONTINUIDAD EN LOS PASOS
Discontinuos 0
Parecen continuos 1
5. RUMBO
Marcada desviación 0
Desviación moderada o se apoya 1
Derecho sin auxilio 2
6. TRONCO
Marcado balanceo 0
No balancea pero flexiona rodillas o separa los brazos 1
No balanceo, no flexión 2
7. BASE DE SUSTENTACIÓN
Talones separados 0
Talones se tocan al caminar 1
Equilibrio __________ /16 Marcha _____________ /12
TOTAL ____________ /28

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (J. H. DOWNTON)
(SUMAR UN PUNTO POR CADA ÍTEM CON ASTERISCO)
CAÍDAS PREVIAS NO/SI *
MEDICAMENTOS
NINGUNO
TRANQUILIZANTES – SEDANTES *
DIURÉTICOS *
HIPOTENSORES (OTROS QUE NO SON DIURÉTICOS) *
ANTIPARKINSONIANOS *
OTROS MEDICAMENTOS
DEFICIT
SENSORIALES
NINGUNO
ALTERACIONES VISUALES *
ALTERACIONES AUDITIVAS *
EN MIEMBROS (ICTUS NEUROPATÍAS) *
ESTADO MENTAL
ORIENTADO
CONFUSO (T, HODKINSON 7 - 10) *
MARCHA
NORMAL
SEGURA CON AYUDAS
INSEGURA CON/SIN AYUDAS *
IMPOSIBLE
Tres o más puntos indican riesgo de caídas
ESCALA DE RIEGOS DE CAÍDAS INTRAHOSPITALARIAS <<STRATIFY>>
¿El paciente ha ingresado como consecuencia de una caída o se ha caído desde el
ingreso?
¿Está agitado?
¿Presenta deterioro visual que le limita en su actividad cotidiana?
¿Necesita ir al retrete con frecuencia?
¿La puntuación en los apartados de transferencia y deambulación del índice de Barthel
es de 15 ó 20, rango 0 – 30?
PUNTUACIÓN : SI = 1 ; > 0 – 2 = Riesgo de caídas

MINI EXAMEN MENTAL FOLSTEIN
Años de escolarización. No sabe leer ni escribir PUNTOS
ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO
Dígame el día de la semana, día del mes, mes, estación del año y año en el
que estamos (en marzo, junio y diciembre se dan válidas cualquiera de las
dos estaciones del mes)
0 – 5
Dígame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el país en el
que estamos
0 – 5
FIJACIÓN
Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana (anote un punto cada vez
que la diferencia sea correcta aunque la anterior fue incorrecta). Max. 5 pts.
0 -3
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
Si tiene 30 pesos y me los va dando de tres en tres, cuantos le van
quedando?
0 – 5
Repita 3, 2, 9 hasta que se lo aprenda, ahora diga al revés empezando por la
última cifra, luego la penúltima y finalmente la primera
0 – 3
MEMORIA
¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes?, dígalas 0 – 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
¿Qué es esto? (mostrar un reloj ¿y esto? (mostrar un bolígrafo) 0 – 2
Repita la siguiente frase: En un trigal había cinco perros 0 – 1
¿Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el verde que son? ¿y un
perro y un gato?
0 – 2
Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el
suelo
0 – 3
Lea esto y haga lo que dice (cierre los ojos) 0 – 1
Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta 0 – 1
Copie este dibujo 0 - 1
Cada pentágono debe tener 5 lados y 5 vértices y la intersección
forma un diamante
Nota: tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos en
tamaño suficiente para poder ser leídos con facilidad. El paciente
deberá utilizar gafas si las precisa habitualmente
Total ____________________
Nivel de conciencia: 1 = Alerta 2 = Obnubilado
Punto de corte: 23/24
Grado de deterioro cognitivo: 19-23 = Leve 14-18 = Moderado < 14 = Grave

ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESIÓN (GDS) DE YESAVAGE
COMPLETA SI NO
1. ¿Está básicamente satisfecho con la vida? 0 1
2. ¿Ha renunciado a muchas actividades y aficiones? 1 0
3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4. ¿Se siente a menudo aburrido? 1 0
5. ¿Contempla el futuro con esperanza? 0 1
6. ¿Se agobia por ideas que no puede quitarse de la cabeza? 1 0
7. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
8. ¿Tiene miedo de que le ocurra algo malo? 1 0
9. ¿Se siente contento la mayor parte del tiempo? 0 1
10. ¿Se siente a menudo indefenso? 1 0
11. ¿Se siente a menudo inquieto y nervioso? 1 0
12. ¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? 1 0
13. ¿Se encuentra a menudo preocupado por el futuro? 1 0
14. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las
personas de su edad?
15. ¿Creé que es maravilloso estar vivo? 0 1
16. ¿Se siente a menudo desanimado y triste? 1 0
17. ¿Se siente bastante inútil tal y como está ahora? 1 0
18. ¿Se preocupa mucho del pasado? 1 0
19. ¿Encuentra la vida muy emocionante? 0 1
20. ¿Es difícil para usted comenzar nuevos proyectos? 1 0
21. ¿Se siente lleno de energía? 0 1
22. ¿Piensa que su situación es desesperada? 1 0
23. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 1 0
24. ¿Se siente a menudo contrariado por cosas pequeñas? 1 0
25. ¿Siente a menudo ganas de llorar? 1 0
26. ¿Tiene dificultad para concentrarse? 1 0
27. ¿Le apetece levantarse por las mañanas? 0 1
28. ¿Prefiere evitar reuniones sociales? 1 0
29. ¿Es fácil para usted tomar decisiones? 0 1
30. ¿Está su mente despejada como antes? 0 1
Punto de corte = - 14

ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE (VERSIÓN REDUCIDA)
SI NO
1 ¿Está satisfecho(a) con su vida? 0 1
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0
3 ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido(a)? 1 0
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8 ¿Se siente a menudo abandonado(a)? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en la casa a salir? 1 0
10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de
la gente?
1 0
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 ¿Recuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 ¿Se siente lleno(a) de energía? 0 1
14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
Puntuación total ______________________
Interpretación:
0 a 5 = normal
6 a 9 = depresión leve a moderada
> 10 = depresión establecida o severa

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN
En los ùltimos años la rehabilitación de la enfermedad de Parkinson ha sido un tema de
interès para muchos especialistas, pues la discapacidad està presente en todos los
estadios del padecimiento, afectàndose la calidad de vida del paciente. Aùn en etapas
tempranas de la evolución puede producirse discapacidad importante, generando
dependencia para higiene, vestido, alimentación y otras actividades de la vida diaria
(13). La práctica periódica de ejercicios fonoaudiológicos contribuye a conseguir una
mayor inteligibilidad del habla, mejora la calidad de la dicción y la caligrafía, lo cual
facilita la adaptación de la persona enferma al medio y, por lo tanto, mejora su calidad
de vida (16).
Experiencias anteriores con tècnicas de relajación, retroalimentación y facilitaciòn
propioceptiva han ofrecido resultados positivos pero insuficientes. Sin embargo,
utilizando tècnicas de concientizaciòn del control motor y combinando procedimientos
estàndar de rehabilitación logofoniàtrica se puede obtener una recuperaciòn superior a la
convencional. La necesidad del abordaje fisioterapèutico se incrementa en la medida en
que el desarrollo de nuevos fármacos y nuevas tècnicas quirùrgicas incrementan la
expectativa de vida y por lo tanto el tiempo de evolución de la enfermedad de estos
pacientes. Un abordaje racional de estas alteraciones en los estadios avanzados puede
combinar tècnicas dirigidas a incrementar las capacidades y volúmenes respiratorios,
mejorar la movilidad del aparato fonoarticular y adecuar los periodos de emisiòn (8).
La mayoría de los casos son tratables y la terapia consiste en el ajuste de la medicación
y el tratamiento foniátrico. La primera meta del tratamiento es identificar y mejorar la
disfunción muscular que contribuye al trastorno de la palabra, en segunda instancia se
establecerán los ejercicios necesarios para evitar un deterioro progresivo del lenguaje y
por ultimo, establecer las estrategias compensatorias para el paciente y la familia, para
maximizar la entendibilidad y la comunicación (1).
Los candidatos a beneficiarse con este tratamiento tienen que reunir dos requisitos
fundamentales: por una parte, deben tener algún trastorno del lenguaje y por otra, deben
tener la motivación para mejorarlo con el ejercicio. Los que tienen un mínimo trastorno
pueden normalizar su lenguaje, aquellos con trastornos moderados pueden mejorar
algunos aspectos y aprender a compensar otros, y los que tienen severos trastornos que
no es posible corregir pueden ser ayudados a establecer códigos de comunicación
alternativos (1).
Se recomiendan los siguientes ejercicios con el propósito de de mejorar el habla:

- Ejercicios que contribuyen a la fuerza respiratoria para mejorar el volumen de la
voz (1). La reeducación del habla es un complemento del tratamiento médico y
comprende un trabajo de control del soplo, en particular de la sinergia fonación-
espiración y de la motricidad bucofonatoria, además del flujo y de la intensidad
de la voz. La lectura en voz alta es a menudo mejor que la palabra espontánea y
puede ser un recurso al principio de la reeducación. Los resultados son
inconstantes, pero se obtiene siempre una mejora si el enfermo está realmente
motivado (2).
- Ejercicios para activar los músculos que se encuentran hipoactivos y
contribuyen a que la palabra no sea entendible (1).
- Ejercicios para mejorar el ritmo del discurso, para que no sea lento ni demasiado
rápido (1).
- Ejercicios para mejorar la entonación y evitar la voz monótona (1).
Un sistema terapèutico intensivo e integral para corregir y/o compensar en lo posible las
limitaciones del paciente parkinsoniano, consta de tres fases fundamentales (8,13):
I.- Fase de entrenamiento y acondicionamiento
El objetivo fundamental de esta etapa es la preparación y el acondicionamiento de todos
los òrganos fonoarticulares, el aumento de la capacidad vital respiratoria y la
estructuraciòn de un sistema que permita la regulación rìtmica y armònica del lenguaje
en futuras etapas.
Actividades terapèuticas
1.- Masajes faciales
2.- Estimulaciòn de los òrganos móviles del aparato fonoarticular
3.- Ejercicios para la movilidad de los labios
4.- Ejercicios para la movilidad de la lengua
5.- Ejercicios para la movilidad del velo del paladar
6.- Ejercicios para la movilidad de la mandíbula
7.- Ejercicios respiratorios
8.- Ejercicios para la voz
II.- Fase preparatoria del lenguaje
El objetivo a lograr es entrenar las habilidades adquiridas en la fase anterior e integrar
los aspectos esenciales de esta etapa (respiración-voz-vocalizaciòn con la delimitaciòn

de los periodos de emisiòn), asì como corregir todas alas alteraciones en la
pronunciación.
1.- Correcciòn de la articulación (instauración de fonemas)
2.- Ejercicios para la articulación de fonemas consonànticos
3.- Ejercicios de integración de respiración-voz-vocalizaciòn
4.- Ejercicios de limitaciòn de los periodos de emisiòn
III.- Fase de formación del lenguaje expresivo
En esta fase el objetivo a lograr es integrar las habilidades adquiridas de las fases
anteriores por lo que la respiración, la vocalizaciòn y la delimitaciòn de los periodos de
emisiòn segùn la curva melòdica, seràn aspectos a automatizar y por ende a controlar
constantemente.
1.- Automatizar la integración de las habilidades con apoyo de la escritura con
verbalizaciòn
2.- Automatizar la integración con apoyo de la lectura
3.- Respuestas a preguntas sencillas
4.- Respuestas a preguntas de mayor complejidad
5.- Diàlogos sencillos
6.- Diàlogos complejos
7.- Descripciones cortas
8.- Descripciones libres
9.- Narraciones
Las siguientes estrategias pueden ser utilizadas por el paciente y sus cuidadores
mientras son tratados por logopeda (7):
Encárguese del cuidado de su voz (“higiene de la voz”)
1) Tomar abundante agua u otros líquidos cada día (no cafeína ni bebidas
alcohólicas)
2) No trate de forzar su voz cuando esté hablando
3) Descase la voz cuando esté fatigado
4) Limpie la garganta o elimine la tos. Ejecute una deglución intensa o en su lugar
una aspiración con sonda suave

5) Reducir o eliminar el estrés
6) Si el aire es seco en su domicilio, utilice un humidificador
Tips para los amigos y la familia
1) Mírense uno al otro cunado hablen. El aprender a leer los labios puede ayudar a
entender mejor la conversación
2) Reduzca el ruido ambiental. Apague el radio y la televisión, cierre el vidrio del
auto o cierre las puertas en áreas ruidosas
3) Tenga en cuenta que la gente con EP puede no mostrar expresiones faciales
debido a la rigidez de los músculos faciales. No asuma que su amigo o miembro
de la familia no entiende su mensaje. No dependa de la expresión facial para
decidir si el mensaje fue “transmitido”
4) Use oraciones cortas y encargue a su amigo o familiar hacer lo mismo. Haga
preguntas que puedan ser respondidas en forma breve o con “si” o “no”
5) Tener paciencia. Ampliar el tiempo de comunicación con el enfermo de
Partkinson. No precipitar o forzar respuestas
6) Asegurase que la audición sea lo mejor posible. Aunque la EP no ocasiona
pérdida de la audición, es más común en gente vieja. Si usted o su cuidador
sospechan pérdida de la audición, aun auxiliar auditivo puede ser útil. Consulte a
su médico para una evaluación
Desafíos en la conversación
1) Hable acerca de su familia – quién es quién, y de donde son ellos
2) Describir en detalle un hobby o pasatiempo favorito
3) Dar un informe acerca de un viaje o vacaciones que haya disfrutado
4) Discuta sobre un periodo de tiempo o evento en particular que usted recuerde de
su infancia
5) Hable acerca de su restaurante o alimento favorito
6) De su opinión o comentarios sobre un tema favorito
7) Hable acerca de las cosas que usted espera cumplir el año próximo
8) Conocer gente que comparta con ellos lo que se aprecia
Ejercicios faciales

Para reducir los efectos de la rigidez de los músculos de la cara y la expresión facial
reducida, muchos individuos requieren ejercicios de cara y boca. Iniciar con 10
repeticiones de cada uno de los movimientos faciales que se explican abajo. Cada
ejercicio debe con los movimientos propuestos y esfuerzo sostenido. Por ejemplo, si la
sonrisa es el ejercicio, haga la sonrisa tan amplia como pueda, y sostenga cada sonrisa
durante 5 a 10 segundos. Asegúrese de respirar continuamente durante los ejercicios.
Trate de practicar frente a un espejo para que observe el trabajo de sus músculos.
1) Sonría – sostenga – relaje – repita
2) Fruncir o apretar los labios – sostener – relajar – repetir
3) Alternar fruncimiento, después sonreír. Fruncir con intensidad y sonreír tan
fuerte como pueda. Para incrementar el beneficio de este ejercicio, ceñir las
cejas cunado frunce la boca, y elevar los párpados cuando usted sonríe.
4) Abrir la boca y mover la punta de la lengua alrededor de los labios. La lengua
deberá tocar cada parte de los labios…. Abajo, arriba, en ambas comisuras. Los
movimientos deberán ser deliberados, no “precipitado”.
5) Abrir la boca y mover la lengua alrededor de la línea de la encía. Mover la
lengua por la parte trasera de arriba debajo de los dientes, lo mismo por el frente
y a cada lado.
6) Abrir su boca tanto como pueda – sostenga – relaje – repita
7) Diga “KA” –con sonido prolongado- tan fuerte y sostenido como pueda
8) Diga “PA”/”TA”/”KA”, tan fuerte y rápido como pueda
Cantando y vocalizando
Cantar es un gran ejercicio para la voz. Para cantar se utilizan los mismos músculos que
para hablar. Trate de tomar una respiración profunda y cante su canción favorita.
Suavemente alcance las notas altas y bajas y cante la melodía tan claro como pueda.
Este no sólo es un gran ejercicio, esto también puede hacerlo sentir bien
emocionalmente.

SUGERENCIAS PARA MEJORAR LA COMUNICACIÓN VERBAL (14,16)
Al paciente A familiares y amigos
Tener presente que hablar requiere ahora
mas atención y esfuerzo deliberados
Prestarle mucha atención.
Respirar antes de empezar a hablar,
haciendo una pausa cada pocas palabras
(entre cada palabra o frase).
Decirle que hable palabra a palabra o en
frases cortas.
Exagerar la pronunciación, como si el
interlocutor fuera sordo y necesitase leer
los labios.
Decirle que exagere la pronunciación.
Conviene remarcar la consonante final de
la palabra anterior al empezar a decir la
palabra siguiente
Situarse siempre enfrente a él
Expresar las ideas de forma escueta y con
frases concisas.
Animar al paciente a usar frases cortas.
Organizar los pensamientos e ideas y
estructurar lo que se va a decir.
Darle tiempo para que se concentre antes
de hablar.
Mirar al interlocutor.
Hacerle señales afirmativas de que se
entiende lo que esta diciendo.
Recordar a menudo a los familiares y
amigos que le animen a hablar alto
Incitarle a hablar en voz alta
PSICOGERIATRÍA Y ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN LA ENFERMEDAD
DE PARKINSON
Mientras que los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson dominan el cuadro
clínico, y también definen el síndrome parkinsoniano, muchos pacientes tienen otras
molestias clasificadas como no motoras. Estas incluyen fatiga, trastornos del sueño,
constipación, alteraciones vesicales y otros disturbios autonómicos (sexual,
gastrointestinal), así como depresión y ansiedad. Estos últimos desencadenados o
exacerbados por los problemas de comunicación que comúnmente presentan estos
pacientes (22).
Como se sabe, la ansiedad en el sujeto añoso es comparable a la que se observa en el
niño porque su fuente principal es el temor a sufrir pérdidas y separaciones, y se refiere
por lo tanto al mundo externo. En el anciano existe una tendencia marcada a la
somatización de la angustia, acompañada con frecuencia de síntomas depresivos, a tal
grado que no es raro que éstos permanezcan encubiertos por múltiples quejas físicas. La

psicodinamia de la depresión en la vejez debería permitir una mejor comprensión
fenomenológica del paciente y, por consiguiente, una labor psicoterapéutica más eficaz.
Por lo que realizar psicoterapia concomitante con el manejo de las alteraciones del
lenguaje, permitirá una mejor evolución del paciente y un pronóstico favorable, ya que
la meta central de la psicoterapia geriátrica es que el paciente actualice sus
potencialidades de ,manera que logre darle a su existencia un sentido más completo y
más digno. En general, se tiende a obtener cambios, tanto en los sentimientos como en
los pensamientos y los actos, en el sentido de mejorar las relaciones sociales, disminuir
las tensiones de origen biológico o cultural, lograr satisfacciones y aumentar la
productividad. De lograrse estas metas, aún en pequeña escala, aparece una vivencia
placentera que favorece los sentimientos de autoestima y de dignidad (23). Algunas de
las técnicas de mayor aplicación en este tipo de casos se describen a continuación:
Terapias geriátricas de grupo: la terapia de grupo es una forma de tratamiento en la
que se plantean determinados problemas de tipo personal, psicológico, físico o
relacional y en la que se pretende que cada miembro logre superarlos. Son útiles para
los pacientes geriátricos que han sufrido una descompensación física o mental y para
aquellos que padecen trastornos de la memoria. Los grupos orientados a tareas
específicas o grupos operativos se reúnen con propósitos definidos, como la discusión
de temas de actualidad o la realización de actividades físicas. Pueden ser útiles para los
pacientes renuentes a una intervención pisoterapéutica directa. Ofrecen una ayuda
importante a los ancianos que han tenido una pérdida física irreparable (ceguera,
deficiencia motriz, etc.). Estos pacientes se sienten reconfortados por el hecho de
compartir tareas en las que no han perdido el dominio. Con los diferentes enfoques que
surgen de los miembros, un grupo puede ser particularmente útil para la resolución de
problemas compartidos (23).
Grupos de autoayuda: son conducidos por “pares”, es decir, por personas no
profesionales que comparten con el grupo una condición, síntoma o experiencia. En el
caso de los grupos geriátricos, el coordinador comparte con los miembros la edad y, por
lo tanto, los problemas que de ella se derivan; en general, comparte también el mismo
origen social. Los miembros, junto con el coordinador, controlan los servicios que
brinda el grupo y desarrollan los programas de acuerdo con sus propias necesidades y
experiencias. Estos grupos se basan en la idea de que un anciano, después de un
entrenamiento y con una supervisión, es capaz de ayudar a otros ancianos a hacer frente
a las vicisitudes del envejecimiento. El coordinador o consejero tiene dos funciones

principales: 1) fomentar la capacidad de autocuidado y 2) escuchar a los miembros y
darles respuestas útiles. Para fungir como coordinadores, los voluntarios deben ser
seleccionados sobre la base de ciertos criterios: buena salud física, equilibrio emocional,
disposición para ser adiestrado, disponibilidad para trabajar varias horas a la semana y
disposición para prestar ayuda que no esté basada exclusivamente en preceptos
religiosos (23).
Terapia dramática y psicodrama: la lectura o redacción de obras de teatro, por
ejemplo, permite la identificación con diversos papeles que después son actuados. Otra
modalidad consiste en actuar papeles representativos de épocas anteriores o de la vida
cotidiana actual. Por otro lado, estimulando la comunicación y las interacciones entre
los pacientes, se trata de crear un clima favorable para la expresión y discusión de las
ideas y las emociones. Durante esta fase, el grupo se concentra en un tema o bien
aparecen varios sentimientos referentes a sucesos pasados, presentes o futuros de
importancia para todos los participantes. Se elige a un protagonista y se comenta sobre
su actuación. Con ambas técnicas se tiene habitualmente una fuerte repercusión
emocional y que por lo tanto posee un efecto de movilización de los pacientes; reduce el
aislamiento, la apatía y la falta de participación en las actividades comunitarias (23).
Eutonía: La palabra eutonía (del griego eu = buen, justo, armonioso, y tonos = tono,
tensión) fue creada en 1957 para exponer la idea de una tonicidad armoniosamente
equilibrada, en adaptación constante y ajustada al estado o la actividad del momento.
Se comprende entonces que actuando sobre la tonicidad se puede influir sobre todo el
ser humano. Los psicofisiólogos definen el tono como “la actividad de un músculo en
reposo aparente”. Esta definición señala que el músculo está siempre en actividad, aun
cuando ello no se traduzca ni en desplazamientos ni en gestos. En este caso no se trata
de la actividad motriz, en el sentido acostumbrado de la palabra, sino de una
manifestación de la función tónica. Este proceso tiene la propiedad de regular la
actividad permanente del músculo, que condiciona nuestra postura, y hace que la
musculatura del cuerpo esté preparada para responder prontamente a las múltiples
demandas de la vida. Aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. Los estados
y cambios emocionales, así como la angustia o la alegría, las diversas formas de
excitación, el agotamiento físico y psíquico, están en íntima relación con el tono. Puede
llevarse a cabo en forma individual, lo cual no da resultados positivos, y es más efectiva
cuando se realiza con tres personas como mínimo. No resulta posible, en eutonía,

separar los aspectos terapéuticos y pedagógicos. En esencia, los objetivos son los
mismos (24):
- Normalización del esquema corporal por medio de la toma de conciencia de la
sensibilidad superficial y profunda.
- Armonización, desarrollo y adaptación del tono
- Regulación de la circulación y de la respiración inconsciente, por medio de una
acción sobre el equilibrio neurovegetativo.
- Toma de conciencia del reflejo propioceptivo de enderezamiento, considerado
como fundamento pedagógico de la postura y el movimiento.
- Desarrollo de la fuerza máxima con un mínimo de esfuerzo.
Otros autores mencionan que este tipo de relajación muscular debe durar por lo menos
25 minutos y debe practicarse una o dos veces al día. Es importante mantener una
atención de actitud pasiva, no tratar de exigirse la relajación ni tener prisa. Al inicio
debe realizarse en un lugar silencioso, con temperatura agradable y adoptando una
posición cómoda, ya sea acostado o sentado en un sillón. Resulta útil apoyarse con un
casete en el que se han grabado las instrucciones o con música para tal efecto (25).
Respiración diafragmática lenta: es una técnica de control de la ansiedad muy
utilizada desde la antigüedad. Se practica en formas diversas, que tienen en común
llevar el aire lentamente hasta la parte baja de los pulmones, llevando a cabo las pautas
siguientes:
1) Aprender respiración diafragmática: a) poner una mano en el pecho y otra sobre el
abdomen, asegurándose de llevar el aire a la parte baja de los pulmones, sin mover el
tórax, b) al tomar el aire, lentamente, se eleva un poco el abdomen, sin mover el tórax,
c) se retiene el aire un momento en esa posición, d) se suelta el aire, lentamente,
contrayendo el abdomen, sin mover el tórax y e) procurar mantenerse relajado un poco
más al soltar el aire y 2) Aprender a realizarla más lenta: a) tomar aire, lentamente,
como se indica en el inciso anterior, reteniéndolo al contar de uno a cinco y b) soltarlo,
lentamente, mientras cuenta de uno a cinco84
. En caso de sentirse mareado, dejar de
realizar el ejercicio durante unos minutos y empezar de nuevo cuando los síntomas
hayan desparecido. No obstante, existen muchas actividades que contribuyen a la
relajación como son un baño caliente, utilización de manta eléctrica, escuchar música

con luz tenue, dar un paseo, escuchar una cinta de relajación, ver imágenes de paisajes
maravillosos o simplemente imaginárselos, entre otros (26).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Si bien, los signos típicos de la enfermedad de Parkinson son el temblor de reposo, la
discinesia y la rigidez, la mayoría de los autores considera que la presentación de las
alteraciones del lenguaje son características en la mayoría de los pacientes. Toda vez
que la ansiedad y la depresión acompañan con frecuencia a la enfermedad de Parkinson,
su exacerbación por los trastornos del habla hace necesaria la actuación del
psicogeriatra, con el propósito de prevenir el retraimiento del paciente que ocasiona que
se aleje de los demás y se aísle por sufrir sentimientos de vergüenza y de inadecuación,
ya que de esta forma no se expone a las miradas enjuiciadoras y críticas de los demás
(23). Recordemos que el incremento de la depresión se asocia a un aumento de los casos
de suicidio; alrededor del 15 % de las personas que sufren este trastorno llegan al
extremo de suicidarse: jóvenes por consumo creciente de drogas y violencia, y ancianos
por enfermedades y sus secuelas. Esta situación como producto del sufrimiento mental
que provoca sentimientos derrotistas, desvalorización de la propia personalidad, intensa
culpabilidad, sentimientos de ira y temor; visión n4egativa de si mismo, De los demás,
del mundo y del futuro, así como pensamientos recurrentes de muerte, ideación o planes
suicidas (28).
En conclusión, hombres o mujeres, no importa: todos somos objetos de discriminación.
Como un reloj que siempre atrasa, muchos intentan corregir en las personas que
envejecen algo que les parece una desviación de la norma. Perderemos vista y oído,
nuestra imagen del espejo y nuestro lenguaje. Pero cuando la cosa se agrava, como en la
enfermedad de Parkinson, somos mal vistos por los demás y dejamos de existir (o nos
volvemos invisibles) en nuestro medio social. El lenguaje es realidad; el lenguaje crea
realidad. Si no cambiamos radicalmente las actitudes discriminatorias, nosotros, los
viejos del futuro sufriremos las consecuencias, porque seremos los primeros viejos de la
sociedad de la comunicación y la información. Por lo tanto, si no actuamos
oportunamente ya no se emplearán las conversaciones, sino un “lenguaje secundario de
bebés” cuyo uso no depende de las condiciones mentales del anciano, lo cual puede
modificar la autoestima del paciente. Por ende, debemos considerar las estrategias
globales propuestas por Sigrun-Heide Filipp y Anne-Kathrin Mayer (27), que

consideran investigar a fondo la vida cotidiana. La trama de nuestra conducta
comunicativa. Entre otras, las de la “infraadaptación” en el discurso de los mayores:
- Los viejos evitan a propósito ciertos temas cuando hablan con personas más
jóvenes. Al parecer se trata sobre todo de temas que pueden dar lugar a
comparaciones con los jóvenes en detrimento de los mayores
- Devaluación propia: cuando el mayor se siente sobrepasado, alega problemas de
salud o similares, pretendiendo dejar claro que si no cumple las expectativas de
su interlocutor no es por falta de ganas
- Los mayores adaptan su forma de conversar a las “expectativas supuestas” que
se establecen sobre ellos. Entre ellas están el retardo en la velocidad del discurso
y la utilización frecuente de estilos narrativos referidos al pasado
Hay una prueba que consiste en dar a escuchar una cinta grabada a un anciano con la
misma frase pronunciada en lenguaje de bebés y en lenguaje de adultos; después
examinan las reacciones y se observan las consecuencias: sin excepción alguna, el
lenguaje incapacitador en la vejez provoca una incapacitación de la persona en la vejez.
Según un estudio berlinés sobre el envejecimiento, no hay nadie que piense peor sobre
la gente mayor que la propia gente mayor. Haciendo honor a la frase que dice que no
hay peor enemigo para el inhabilitado que otro inhabilitado, los mayores suelen verse
atrapados por sus propios prejuicios. De tal manera que los pacientes con enfermedad de
Parkinson que presentan alteraciones del lenguaje, deben recibir tratamiento integral,
oportuno y eficaz.
ANEXOS
ANEXO A. Anatomía del habla y la comunicación (7)
Para ayudarse a mejorar la comunicación, ese útil entender las cinco partes del habla y
la producción de la voz. Cada una precede a la siguiente y todas trabajan juntas como un
sistema:
Respiración
La respiración es la fuente de energìa para el habla. El sistema respiratorio està
compuesto por los pulmones, las costillas y el diafragma. El diafragma es un músculo
en forma de domo el cual se sitùa justo debajo de los pulmones y sobre el àrea del
estòmago. Cuando llenamos los pulmones con aire, el diafragma se colapsa y la caja

toràcica se expande hacia fuera y se eleva ligeramente. Esta parte del ciclo respiratorio
se denomina “inhalación”. Una vez que los pulmones se llenan, la “exhalación” forma
parte del inicio del ciclo respiratorio. Cuando el aire sale de los pulmones, el diafragma
se eleva y la caja toràcica se mueve hacia adentro y hacia abajo. Este es el ciclo de
inhalación y exhalación que sostiene nuestra voz y nos da el poder para emitir una voz
fuerte. La voz se inicia en el màximo de la respiración en el momento en que el ciclo
cambia de inhalación a exhalación. La debilidad muscular y los movimientos
musculares reducidos impiden a la gente con EP para llenar los pulmones
completamente y exhalar fuertemente.
El control de la inhalación/exhalación permite a la persona mantener una adecuada
continuidad del habla durante una conversación. Si los músculos de la respiración no
estàn bien controlados, la voz tiende a decaer al final de una oraciòn. Una persona con
EP puede hablar en el inicio de la respiración, o inhalar, exhalar, después de hablar, màs
que en el màximo de la respiración, inhalar, hablar y exhalar aire residual.
Fonaciòn
El segundo sistema del habla y la producción de la voz se enfocan sobre las cuerdas
vocales dos bandas muy pequeñas de mùsculos que se sitùan horizontalmente a travès
de la vìa aèrea superior. Tambièn llamadas cuerdas vocales, se sitùan entre la laringe o
caja de la voz. Durante la exhalación, cuando el aire es expulsado a travès de la epiglotis,
los campos vocales se juntan y comienzan a vibrar ràpidamente. Esta vibraciòn es el
mecanismo de nuestra voz. Si las cuerdas vocales no se unen adecuadamente o no se
mantienen vibrando consistentemente, el sonido de la voz puede ser forzado y muy
suave. Si las cuerdas vocales no se estiran bien, la voz puede sonar monòtona.
Resonancia
El tercer sistema es la resonancia, la cual determina la riqueza de la voz. Cuando el
mecanismo de la voz se desplaza desde las cuerdas vocales, la apertura de la garganta,
la boca y pasa a la nariz sufre un cambio de tono. La gente con EP tiene la tendencia a
no abrir la boca y el sonido de la voz se adelgaza. Si el paladar blando en la parte
posterior de la boca no cierra el conducto nasal, la voz puede tener tonalidad nasal.
Articulación
El sistema articulatorio se compone de los músculos de la cara, labios, lengua y maxilar.
Mientras se habla, estos músculos se mueven rápidamente de manera coordinada,
transformando el murmullo de la voz en sonidos comprensibles y palabras. Si estos
movimientos fueran lentos debido a debilidad muscular, o si no se movieran en todos

los sitios claves de la boca, el habla sería farfullante. En algunas personas con EP el
temblor o las discinesias en las estructuras orales pueden hacer que la coordinación sea
aún más difícil
Expresión facial
Mucho de lo que decimos se comunica por medio de nuestras expresiones faciales.
Desafortunadamente, debido a la rigidez muscular, muchos pacientes con EP tienen
dificultad para mover los músculos faciales. Piense cuando su cara se encuentra muy
fría. Puede notar que hay dificultad para mover los músculos faciales y su habla puede
no ser clara. Esta sensación es similar a la experimentada por in dividuos con
movimientos reducidos en los músculos faciales. Cuando la expresión facial està
reducida, el que lo escucha puede creer que la persona con EP no està interesada en la
conversación, sin entender lo que le estàn diciendo, o aun molestarse.
Colaborando todos juntos
La pronunciación clara y entendible inicia sentàndose correctamente, realizando una
respiraciòn profunda, exhalando con enérgicamente, cerrando y vibrando las cuerdas
vocales, abriendo la boca ampliamente y utilizando con precisiòn el movimiento de los
labios y la lengua para la articulación.
Siga los siguientes pasos para practicar:
1. Sièntese derecho
2. Tome una respiración profunda y sienta expandir el àrea de su estòmago
hasta que llene sus pulmones
3. Cuando inicie la exhalación, inicie su voz con un claro y pronunciado
“ah”. Sienta que su “ah” viene desde su respiración y pasa al otro lado
del cuarto en forma de arco
4. Continùe tomando respiraciones profundas e inicie su voz cuando exhale.
Diga cualquiera de las frases siguientes. Con cada palabra debe dar una
nueva respiración:
Dìas de la semana
Meses del año
Cuente del 1 al 20
Alfabeto
Recuerde usar plenamente la energìa de su respiración en el poder de su voz y exagere
los movimientos de su lengua y labios. Pero no impulse su voz desde el àrea de su
garganta.

ANEXO B. Anatomía de la deglución (7)
Hay tres etapas de la deglución: oral, farìngea o transición y esofàgica. Las tres
interactùan juntas como un sistema y todas pueden afectarse por la EP.
Etapa oral
La etapa oral inicia cuando el alimento se coloca en la boca, se mastica, formando un
bolo encima de la lengua y se desplaza hacia atràs de la boca.
Debido a que la lengua, labios, maxilar y cara estàn formados por músculos, la etapa
oral de la deglución puede ser afectada por la rigidez, el movimiento reducido, temblor
o discinecias en la misma forma que la movilidad de un brazo o una pierna pueden ser
afectadas.
Los cambios debidos a la EP durante esta etapa de la deglución puede incluir la
sensación de exceso de saliva en la boca, alimento o lìquido que se derraman por los
labios, boca seca, alimento retenido en encìas y dientes, dificultad para mover el
alimento hacia la parte posterior de la boca y dificultad para iniciar el mismo proceso de
deglución por si mismo.
Fase de transición
La segunda etapa de una deglución inicia en el momento en que el alimento es
propulsado desde la lengua hacia la garganta. El final, cuando el alimento entra en el
esófago. Esta es la parte de la deglución en la que el alimento es movido hacia debajo de
la faringe hacia el esófago, a travès de la tràquea o epiglotis. El movimiento correcto del
alimento y los lìquidos durante esta etapa de la deglución debido a la proximidad de la
tràquea con el esófago. Pueden ocurrir dificultades en esta etapa debido a la reducido o
retardado intento en la deglución, contracción reducida y empuje hacia abajo por los
músculos de la faringe, reducida elevación de la caja de la voz y cuerdas vocales que no
cierran completamente o se altera su velocidad para proteger la vìa aèrea.
Los síntomas que pueden presentarse durante esta etapa son tos o ahogo antes, después
o durante la deglución y aspiraciòn y entrada de material extraño en los pulmones a
travès de la tràquea. Tambièn puede haber un retraso en la deglución y la impacción del
alimento en la laringe después de la deglución, dando la sensación de que el alimento se
estanca en la laringe. El alimento también puede situarse en la parte alta del esófago
debido a que los músculos no funcionan de manera normal.
Fase esofágica

La tercera etapa de la deglución se inicia una vez que el alimento entra en el esófago.
Un síntoma que puede ser mencionado es la sensación de que el alimento se atora en el
esófago o desciende muy lentamente. La persona con EP pueden sentirse aún llenos,
aunque no hayan consumido mucho alimento. Puede haber sensación de reflujo ácido
durante o después de los alimentos. Deberá consultar al médico o al especialista cuando
se sospechan dificultades en esta etapa.
ANEXO C. Ejercicios de rehabilitación para parálisis facial (11)
EJERCICIOS DE REEDUCACIÒN FACIAL
Los ejercicios se realizan después de haberse aplicado su compresa o bolsa para agua
caliente envuelta en una toalla para no quemarse (otra persona deberá comprobar la
temperatura), colocarla en el lado afectado por un lapso de 15 minutos.
MASAJE FACIAL
1. Utilice aceite para bebé o crema humectante de uso personal
2. El masaje debe darse en toda la cara
3. El masaje debe ser hacia fuera o hacia arriba
4. Nunca se debe dar masaje hacia adentro o hacia abajo
5. Con los dedos extendidos iniciando en: cuello, barbilla, creciente de
bigote, pómulos y frente
RECOMENDACIONES PARA REALIZAR LOS EJERCICIOS
Siempre colocarse frente a un espejo
Hacerlo tres veces al día
Cada ejercicio repetirlo 10 veces
Cada vez que lo haga cuente … 1, 2, 3 … lentamente
Ayùdese siempre con las manos hasta lograr un movimiento semejante al que realiza
con la mitad sana de su cara
EJERCICIOS
1. Levante las cejas (arrugar la frente)
2. Fruncir el entrecejo (juntar las cejas)
3. Abrir y cerrar los ojos

4. Ver hacia arriba sin mover la cabeza, sòlo los ojos
5. Ver hacia abajo sin mover la cabeza, sòlo los ojos
6. Ver hacia el lado derecho sin mover la cabeza, sòlo los ojos
7. Ver hacia el lado izquierdo sin mover la cabeza, sòlo los ojos
8. Arrugar la nariz
9. Hacer cìrculos con la lengua alrededor de la encìa, primero hacia el lado derecho
y después hacia el lado izquierdo
10. Sacar la lengua y moverla 10 veces hacia arriba y después diez veces hacia abajo
11. Sacar la lengua y moverla 10 veces hacia el lado derecho y después hacia el lado
izquierdo otras diez veces
12. Inflar las mejillas
13. Chupar las mejillas
14. Tapar la fosa nasal del lado sano y aspirar fuerte
15. Enseñar todos los dientes
16. Dar besitos (frente al espejo)
17. Hacer carita de payaso triste
18. Hacer cara de payaso feliz
19. Repetir 10 veces cada una de las vocales (a, e, i, o, u)
20. Repetir 10 veces las siguientes palabras PEPE, LALO, PAPEL, UVA, MELÒN,
POCOS, FERRROCARRIL, PARÀFRASIS, PARALELEPÌPEDO

Todos estos ejercicios deben hacerse repetidas veces y siempre frente a un espejo. Al
principio se le podrá ayudar a la parte de la cara que lo necesite con el dedo índice (el de
enseñar)
Arrugar la frente en
expresión de sorpresa
Fruncir el ceño en
expresión de enojo
Cerrar los ojos
Fruncir la nariz en
expresión de asco
Reír pero sin despegar
los labios
Reír enseñando
los dientes
Dar besos al aire
Soplar de preferencia
inflando un globo o a
través de un popote
Proyectar el labio inferior
haciendo expresión de
pucheros
Arrugar la frente en
expresión de sorpresa
Fruncir el ceño en
expresión de enojo
Cerrar los ojos
Fruncir la nariz en
expresión de asco
Reír pero sin despegar
los labios
Reír enseñando
los dientes
Dar besos al aire
Soplar de preferencia
inflando un globo o a
través de un popote
Proyectar el labio inferior
haciendo expresión de
pucheros

ANEXO D. Ejercicios de rehabilitación. Ejercicios respiratorios 9
.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Material: Un cojín grande y un costal con 5 kg de peso.
1.- Movilización del diafragma.
2.- Movilización del diafragma y de músculos intercostales externos.
3.- Fortalecimiento de músculos intercostales y diafragma. Entrenamiento para
aumentar la capacidad ventilatoria.
4.- Movilización del diafragma. Estiramiento de los músculos intercostales internos y
externos.
5.- Vaciamiento total del diafragma.
6.- Fortalecimiento de músculos abdominales. Entrenamiento para aumentar la
capacidad ventilatoria.
7.- Estiramiento de músculos intercostales. Vaciamiento total del diafragma.
8.- Estiramiento de músculos intercostales externos y diafragma.
9.- Movilización del diafragma. Estiramiento de músculos intercostales.

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