Libro manual rutas clinicas de dolor (2)

EDITORA:
DRA. PATRICIA ABELLA PALACIOS
MANUAL DE RUTAS CLINICAS
DE DOLOR
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S LP EITAL
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HOSPITALHOSPITALHOSPITALHOSPITAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADOEMPRESA SOCIAL DEL ESTADOEMPRESA SOCIAL DEL ESTADOEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

ISBN:
Todos los derechos reservados.
Armada Digital, Diseño y Diagramación:
T&T graphics
e-mail: gohansky01@gmail.com
Bogotá D.C- Colombia 2015
Impreso y hecho en Colombia

222
GERENTE 2012-2016
Doctor Omar Augusto Silva
SUBGERENTE CIENTIFICO
Doctor James Junior Eastmond Mahecha
SUBGERENTE ADMINISTRATIVO
Ingeniero Jeffrey Manolo Valladares
TALENTO HUMANO
Ingeniera Fabiola Bautista López
LÍDER DE HOSPITALIZACIONES
Doctor Jesús Mauricio Jiménez Romero
LÍDER DE ÁREA QUIRÚRGICA
Doctor Oscar Cadena
LÍDER DE ANESTESIOLOGÍA
Dra. Gloria Navas
HOSPITAL EL TUNAL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

333
PRESIDENTE
Doctor Germán William Rangel (Bucaramanga)
VICEPRESIDENTE
Doctor Jairo Moyano (Bogotá)
SECRETARÍA EJECUTIVA
Dra. Aura Marixa Guerrero Liñeiro (Bogotá)
TESORERA
Lic. Olga Lucia Álvarez Silva (Bogotá)
VOCAL
Dra. Adiana Margarita Cadavid Puentes (Medellín)
VOCAL
Dr. Carlos Eduardo Restrepo Garcés (Medellín)
VOCAL
Dr. Felipe Andrés Mejía Sánchez (Barranquilla)
FISCAL
Dr. Mario Granados Sandoval (Bogotá)
Este Manual fue avalado por:
LA ASOCIACION COLOMBIANA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR
ACED
CON SU JUNTA DIRECTIVA OCTUBRE 2014-2016

444
ANESTESIÓLOGA - ESPECIALISTA EN DOLOR
COORDINADORA DE LA CLINICA DE DOLOR
Dra. Patricia Abella Palacios
ORTOPEDISTAS
Dr. Mauricio Paez
Dr. Jairo Gómez
NEUROCIRUJANA
Dra. Luz Mary Fonseca
MÉDICOS ALTERNATIVOS
Dr. Mauricio Sierra
Dra. Diana Pinzón
TERAPIA FÍSICA
Dra. Adriana González
TERAPIA OCUPACIONAL
Dra. Sandra Riveros
PSICOLOGA
Dra. Deisy Herrán
TRABAJADORA SOCIAL
Milena Bayona
JEFE DE ENFERMERÍA
Licenciada Isabel Cabrales
ENFERMERA AUXILIAR
Yolanda Pinzon
ASISTENTE ADMINISTRATIVA
Sindy Campos
JUNTA DE CLÍNICA DE DOLOR DEL HOSPITAL EL TUNAL

555
SECRETARIO DE SALUD
Mauricio Alberto Bustamante
DIRECTORA DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Elsa Graciela Martínez
SUBSECRETARIO DE SERVICIOS DE SALUD Y
ASEGURAMIENTO
Giovanny Rubiano
DIRECTOR DE ANÁLISIS DE ENTIDADES PÚBLICAS
DISTRITALES DEL SECTOR SALUD
Julio Alberto Sánchez
REFERENTE DE DOLOR A NIVEL DISTRITAL
Dra. Diana Rodriguez Posso

ONTENIDO
Pág.
LOS AUTORES…………………………………………………… 7
PRÓLOGO……………………………………………………… 10
AGRADECIMIENTOS……………………………………………… 12
DEDICATORIA…………………………………………………… 13
RUTA DE DOLOR AGUDO
Dra. Patricia Abella Palacios, Dra. María Patricia Gómez ………………… 15
RUTA DE DOLOR ONCOLÓGICO
Dra. Martha Ximena León, Dra. Sandra Patricia lórez, Dr. Camilo Andrés OlayaF
Dra. Adriana María Ortegón Acuña ………………………………… 61
RUTA DEL DOLOR LUMBAR
Dr. German Ochoa Amaya (+), Dr. Jaime Enrique Segura Durán…………… 83
RUTA DE DOLOR NEUROPÁTICO
Licenciada Nelsy Miranda Pineda, Dr. Mario Andrés Leotau Rodríguez………. 121
RUTA DE DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Dr. Juan Diego Monsalve Toro, Dr. Fernando Ortiz Corredor,
Dr. Abel Hernández Arévalo ……………………………………… 163
RUTA DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Dr. Pio Iván Gómez Sánchez………………………………………… 217
RUTA DE CEFALEA
Dr. Luis Alfonso Zarco Montero ……………………………………… 233
666

1. PATRICIA ABELLA PALACIOS
MédicaanestesiólogadelHospitalMilitar-ClínicaSanRafael
Fellowpain, JacksonMemorialHospitaland MountSinaíHospital.
DocenteendolordelaUniversidadNacionaldeColombiayFundaciónSanMartín.
JefeClínicadeDolordelHospitalelTunalESE.
MiembrodelaAsociaciónColombianaparaelestudiodeldolor.ACED
2. MARÍA PATRICIA GÓMEZ LÓPEZ
Médica delaCorporaciónparaEstudiosdelaSalud(CES)deMedellín.
Anestesióloga de la Universidad de Antioquia, especialista en dolor y cuidados paliativos de la
UniversidadJaveriana-InstitutoNacionaldecancerología,
ProfesoraasociadadelaUniversidadNacional,
CoordinadoradeanestesiadelaClínicaNavarra.
ExpresidenteAsociaciónColombianaparaelEstudiodelDolorACED.
3. GERMÁN OCHOA AMAYA ( + )
MédicoOrtopedistayTraumatólogo
EspecialistaenPatologíaycirugíadelacolumnavertebral
HospitaluniversitarioClínicaSanRafael,Bogotá
ExpresidentedelaAsociaciónColombianaparaelEstudiodelDolor,ACED.
ExpresidentedelaFederaciónlatinoamericanaparaelestudiodeldolorFEDELAT
4. DR. JAIME ENRIQUE SEGURA DURÁN
MédicoOrtopedistaTraumatólogo
CirujanodeColumna
FellowAOSpine
Coordinador de la Unidad de Patología Vertebral "Profesor Germán Ochoa Amaya" del Hospital
Universitario ClínicaSanRafael.
Instructor del Servicio de Ortopedia yTraumatología del Hospital Clínica San Rafael
Instructor del programa de Especialización en Cirugía de Columna de la Universidad El Bosque Bogotá.
5. ABEL HERNÁNDEZ ARÉVALO
Médico Fisiatra
Profesor Auxiliar
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia
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AUTORES

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6. FERNANDO ORTIZ CORREDOR
Médico Fisiatra
ProfesorTitular
Facultad de Medicina
7. JUAN DIEGO MONSALVE TORO
Médico Fisiatra
Profesor Auxiliar
Coordinador servicio de Rehabilitación Hospital Simón Bolívar.
8. PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ. MD
Médico Ginecoobstetra y Epidemiólogo
Máster en Salud Sexual y Reproductiva
Fellow del American Congress of Obstetricians and Gynecologists
ProfesorTitular y Director Grupo de Investigación en
Salud Sexual y Reproductiva
Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Colombia
9. MARTHA XIMENA LEÓN D.
Médica Anestesióloga, especialista en dolor y cuidados paliativos
Fellow Pain and Police studies. Universidad deWisconsin
Grupo de dolor y cuidados paliativos. Universidad de la Sabana
10. SANDRA PATRICIA FLOREZ, MD
Médica Anestesióloga - Especialista en Dolor y Cuidado Paliativo
Profesor Universidad de la Sabana
11. CAMILO ANDRÉS OLAYA
Médico Anestesiólogo especialista en medicina del dolor y cuidados paliativos
Clínica de dolor, Compensar EPS
12. ADRIANA MARÍA ORTEGÓN ACUÑA
Médico Cirujano - Universidad del Bosque
Especialización Bioética - Universidad de La Sabana
Coordinadora Asistencial Programa Atención Domiciliaria - FORJA EMPRESAS SAS. Docente
Universidad del Bosque.
13. NELCY MIRANDA PINEDA, ENF. MSC.
Enfermera - Ponti cia Universidad Javeriana
Especialista en Epidemiología - Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario
Máster en Estudio yTratamiento del Dolor - Universidad Rey Juan Carlos

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14. MARIO ANDRÉS LEOTAU RODRÍGUEZ, MD, MSC.
Médico y cirujano - Universidad Industrial de Santander.
Residente II Anestesiología - Universidad Autónoma de Bucaramanga
Máster en Estudio yTratamiento del Dolor - Universidad Rey Juan Carlos
15. LUIS ALFONSO ZARCO MONTERO, MD
Médico, Neurólogo. Hospital San Ignacio
Neurólogo Universidad Javeriana, Profesor Departamento de
Neuroiciencias Universidad Javeriana. Unidad de Neurología. Médico,
Neurólogo. Hospital San Ignacio.

101010
Seis años ya han pasado, desde que empezó el proceso de creación de la
POLÍTICA PUBLICA DE DOLOR. Fue en el 2009 cuando, la Clínica de dolor
del Hospital El Tunal ESE, presentó el primer proyecto para el
reconocimiento a nivel Distrital de la Primera Clínica de Dolor, ya que había
iniciado este trabajo desde el año 1993, como un Servicio de dolor crónico,
para los pacientes con diﬁcultad en el manejo, pero aún faltaba el
reconocimiento como servicio y el apoyo económico, así como la
visualización a nivel de la Secretaria de Salud. Posteriormente en unión
con la Federación Latinoamericana para el estudio del dolor (FEDELAT), la
Asociación Colombiana para el estudio del dolor (ACED), con su entonces
presidente el Dr. Carlos Francisco Fernández, el ex presidente de la ACED, el
Dr. German Ochoa Amaya, la Dra. Martha Ximena León, especialista en
dolor y paliativista, la Dra. Marta Hincapié, el Dr. Jesucristo Obrero, la Dra.
Diana Rodríguez, referentes de la SDS en el tema del dolor, las enfermeras
Marisol Velandia, Nelsy Miranda y la suscrita Dra. Patricia Abella, iniciamos
un trabajo, donde se reúnen a los diferentes actores interesados en el tema
del Dolor, con el ﬁn último de realizar una POLÍTICA PUBLICA DE DOLOR.
Después de muchas mesas de trabajo y derivado del convenio realizado, en
mayo del 2010, entre la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, La
Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor y la
Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, se dio origen a la POLÍTICA
“BOGOTÁ SIN DOLOR”, que fue proclamada en el Congreso Nacional de la
ACED, Mayo del 2010, con la presencia del señor Secretario de salud y en la
Cumbre Ibero latinoamericana de dolor.
Esta política incluyó el desarrollo de tres ejes fundamentales:
Eje 1: Atención Integral e integrada de la persona con dolor.
Eje 2: Calidad.
Eje 3: Gestión del conocimiento.
En el Eje 3 (estrategia 7) se planteó el fortalecimiento de las competencias
del talento humano del sector de la salud en el Distrito Capital, para la
atención integral de personas con dolor, incluyendo como líneas de acción,
el diseño, elaboración y validación de guías de manejo de personas con
dolor, con inclusión de las diferentes modalidades de atención y la
implementación, divulgación y seguimiento a la aplicación de las guías de
manejo de dolor, en el Distrito Capital.
PROLOGO

111111
Teniendo en cuenta lo anterior, en el año 2012, surge la necesidad, como
primer paso en educación, el desarrollar e implementar unas “Rutas de
manejo clínico”, dentro de las cuales se incluyeron los dolores más
prevalentes y de más utilidad para el clínico como son: el Dolor agudo y
postoperatorio, el Dolor Neuropático, el Dolor oncológico, el Dolor pélvico,
el Dolor osteo-muscular, las Cefaleas y el Dolor lumbar crónico.
Esta decisión hace que dichas rutas Clínicas, sean producidas por
especialistas en dolor y por especialistas en los temas escogidos, con
experiencia clínica y son apoyadas económicamente por el Hospital de
Tunjuelito, quien había recibido un convenio interadministrativo con la
Secretaria Distrital de Salud y que con el apoyo de su gerente de ese año, la
Dra Martha Rodriguez y el Dr. Daniel Gallego, se logra coordinar este trabajo
con los expertos en dolor.
Fue hasta este año 2015, que gracias al convenio interadministrativo de la
SDS con el Hospital el TUNAL ESE, se logra realizar las actualizaciones y
hacer la presente publicación, esto con el ﬁn de entregarlas a todos los
médicos generales y especialistas interesados en manejar adecuadamente,
los diferentes tipos de dolor más comúnmente encontrados en nuestros
hospitales.
Hoy el Control del dolor es un derecho de los pacientes por eso es
supremamente importante esta publicación.
Por esto, querido lector, usted tiene en sus manos un libro que le ayudará a
realizar un diagnóstico y manejo básico de los 7 tipos de dolor más
comunes que puedan encontrar en la práctica clínica diaria, logrando entre
todos los médicos y enfermeras, a una BOGOTÁ libre de DOLOR y dar un
paso más para:
UNA COLOMBIA SIN DOLOR!
Patricia Abella Palacios MD.

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1. A la SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD, por el apoyo a todo el proceso
de realización de la POLÍTICA PUBLICA DE DOLOR, que fue el motor
para poder iniciar este proyecto.
2. A todos los referentes del Departamento de Desarrollo de Servicios de la
Secretaria de Salud de Bogotá, como son: la Doctora Martha Hincapié, el
Doctor Jesucristo Pacheco, la Doctora. Beatriz Guerrero, la Dra.
Consuelo Peña, pero en especial a la Dra. Diana Rodríguez ya que
gracias a ella se logró el presupuesto para el mismo.
3. A todas las administraciones del Hospital el Tunal ESE, que siempre han
apoyado la Clínica de dolor. Al Dr. Omar Augusto Silva y todo el grupo
grupo administrativo de este periodo, que nos han ayudado a fortalecer
el grupo de Dolor y sus actividades.
4. A la ACED y todos los ex presidentes, el Dr. Carlos Francisco Fernández,
el Dr. German Ochoa Amaya (+) que estuvieron en las reuniones y toma
de decisiones de este proyecto.
5. A todos los autores de las Rutas Clínicas, que tomaron de su tiempo para
la realización y posteriormente actualización de las rutas de dolor.
6. A todo el grupo de Clínica de Dolor del Hospital el Tunal ESE.
7. A la licenciada Isabel Cabrales, la auxiliar Yolanda Pinzón, la psicóloga,
Deisy Herrán y la asistente administrativa Sindy Pamela Campos, por el
soporte permanente al proceso de la edición, contratación y realización
del evento de lanzamiento de este libro.
8. A todos y cada una las personas del hospital el Tunal que aportaron de
alguna u otra manera su esfuerzo para la realización de este libro.
9. Y ﬁnamente al más importante de todos: a Dios Todopoderoso. Gracias
Señor!
AGRADECIMIENTOS

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A mi amoroso esposo, Germán Ochoa Amaya quien con su ejemplo de
amor por la educación en dolor, su persistencia, paciencia y su gran
empuje, hizo que nos enfocáramos en este libro que hicimos en
equipo y ahora lo terminara con su ayuda desde el cielo.
A mis dos amados hijos Germán David y Camilo Andrés Ochoa Abella,
quienes han afrontado las largas horas de trabajo que esto conllevó.
Y nalmente...
Lo dedico a todos los pacientes con dolor, quienes han sido nuestra
razón de ser como médicos algesiólogos!
EDICATORIA:

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NIVEL DE EVIDENCIAS
Las Rutas Clínicas de dolor, se realizaron en equipo por varios especialistas y
personal de la salud con experiencia clínica y con base en la evidencia científica
y grados de recomendación de la literatura.
Las recomendaciones que se hacen en estas rutas clínicas, se hacen en forma
general y no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento; la variaciones de las recomendaciones aquí establecidas, al ser
aplicadas en la práctica, deberán hacerse en el juicio clínico de quien las emplea
como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de
cada paciente en particular, los recursos disponibles en el momento de la
atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.
NIVEL DE EVIDENCIA
Ia La evidencia científica proviene de meta análisis de ensayos clínicos
controlados aleatorios.
Ib La evidencia científica proviene de, al menos, un ensayo clínico controlado
y aleatorio.
IIa La evidencia científica proviene de, al menos, un estudio prospectivo
controlado bien diseñado sin aleatorizar.
IIb La evidencia científica proviene de, al menos, un estudio quasi-
experimental bien diseñado.
III La evidencia científica proviene de estudios descriptivos no experimentales
bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación o
estudios de casos y controles.
IV La evidencia científica proviene de documentos u opiniones de comités de
expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Existe adecuada evidencia científica para recomendar o desaconsejar la
adopción de la práctica.
B Existe cierta evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción
de la práctica.
C Existe insuficiente evidencia científica para recomendar o desaconsejar la
adopción de a práctica.

Capítulo
Ruta de manejo clıń ico de los
pacientes con Dolor Agudo
151515

1. INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN DE DOLORAGUDO:
Consiste en un conjunto de experiencias sensoriales, percepción y
emociones desagradables y complejas, asociadas a reacciones
autonómicas, cognoscitivas, emocionales y conductuales.
Se caracteriza por ser un dolor de aparición reciente y duración
probablemente limitada, generalmente tiene una relación causal
identificable y temporal, relacionada con una lesión o enfermedad (1,2)
Los estímulos nocivos se originan en lesiones o enfermedades de la piel,
estructuras somáticas profundas o viscerales y en anormalidades del
funcionamiento de vísceras o músculos.
Los estímulos pueden ser:
· Mecánicos: ejemplo, fractura ósea.
· Térmicos: quemadura.
· Químicos: reacción inflamatoria durante una enfermedad aguda, pancreatitis,
estado gripal, hepatitis, artritis o después de una cirugía.
El dolor agudo activa el complejo neuro humoral y causa una respuesta inmune a nivel
corporal y unos mecanismos neuronales eléctricos periféricos y centrales en respuesta a la
lesión, que tienen gran importancia tanto en el manejo como en la resolución a dolor
crónico.
La intensidad del dolor cambia de acuerdo con los procesos inflamatorios, la cicatrización
de los tejidos y el movimiento.
Los estados de dolor agudo que pueden progresar a dolor crónico son: dolor
postoperatorio, dolor post-traumático, dolor de espalda agudo, herpes zoster, entre otros.
(1-4)
La persistencia del estímulo, de la enfermedad o de ciertas condiciones fisiopatológicas,
puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Bonica lo define como aquel dolor
que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o
del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico
crónico que causa dolor continuo o recurrente. La tendencia según otros autores es
definirlo como un dolor mayor de 3 meses de duración.
El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y
su familia, además de un costo social enorme. Mientras el dolor agudo es un síntoma de
una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad por sí mismo.
MANUAL DE RUTAS CLINICAS DE DOLOR
Dra. Patricia Abella Palacios, Dra. María Patricia Gómez López
171717
DolorAgudo
Capítulo

La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas
y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan
exacerbaciones. (2)
2. CLASIFICACIONES
Se puede clasificar según su duración, etiología o mecanismo de producción, sin que una
clasificación excluya a la otra.
· Duración: agudo, crónico.
· Etiología: oncológico, no oncológico, inflamatorio.
· Mecanismo: nociceptivo y neuropático.
2.1 Dolor nociceptivo
Ÿ Somático: cuando el dolor se origina en tejidos como la piel, tejido celular
subcutáneo, músculos, huesos, articulaciones.
Ÿ Visceral: se origina en cualquier víscera del organismo, pulmón, corazón,
estomago, hígado etc.
2.2 Neuropático: se origina en el sistema somato sensorial central o periférico. Las
características clínicas que pueden sugerir un dolor de tipo neuropático son:
Ÿ Condiciones clínicas asociadas con un alto riesgo de lesión de nervios, por ejemplo
procedimientos en tórax. Características del dolor como quemadura, corrientazos,
dolor tipo puñalada.
Ÿ Características de dolor paroxístico o espontáneo, sin estímulo aparente.
Ÿ Algunos signos asociados al dolor neuropatico son:
Ÿ Disestesias: sensaciones anormales no placenteras espontáneas o evocadas.
Ÿ Hiperalgesia: respuesta incrementada a un estímulo doloroso.
Ÿ Alodinia: dolor frente a un estímulo que normalmente no produce dolor. Ejemplo
dolor con el roce ligero (tacto).
Ÿ Áreas de hipoestesia.
Ÿ Características autonómicas regionales: cambios en la coloración, temperatura y
sudoración. (2)
Los siguientes son ejemplos de dolor agudo según la Asociación Internacional para
estudio del dolor, por sus siglas en inglés (IASP):
1. Dolor postoperatorio.
2. Traumatismo, quemaduras.
3. Lesiones deportivas.
4. Lesiones por sobrecarga y esguinces.
5. Mucositis oral en pacientes con cáncer sometidos a irradiación de la cabeza y el cuello.
6. Neuropatía periférica inducida por quimioterapia en pacientes con cáncer.
7. Procedimientos diagnósticos como biopsias.
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DolorAgudo

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DolorAgudo
8. Trabajo de parto y parto.
9. Dolores de cabeza agudos.
10.Cólicos menstruales.
11.Dolores de origen dental. (5)
3. EPIDEMIOLOGÍA
Según la IASP, el dolor es el motivo más frecuente, por el que los pacientes consultan a los
servicios de urgencias y representa más del 70% de la consulta en urgencias. (6,7).
Cada año tienen lugar más de 115 millones de consultas por dolor agudo en urgencias en
Estados Unidos y solamente el dolor de cabeza agudo representa 2,1 millones de estas
visitas (5).
El dolor agudo también es un problema común en los consultorios de medicina familiar,
medicina deportiva y especialmente de medicina interna.
A pesar de los avances importantes en la investigación sobre dolor en las décadas
recientes, el control inadecuado del dolor agudo sigue siendo más la regla que la
excepción. Numerosos estudios muestran que menos de la mitad de los pacientes
quirúrgicos reciben un adecuado alivio del dolor en el postoperatorio (3).
A los pacientes que se presentan en los servicios de urgencias con afecciones muy
dolorosas no les va mejor. Un estudio realizado en Estados Unidos reveló que la
puntuación media de dolor para pacientes en urgencias era 8 a 10 y que en el momento
del alta la puntuación media era de 6.
Aproximadamente el 41% de los pacientes declaró que su dolor agudo no cambió o
aumentó y casi tres cuartos informaron tener dolor moderado o intenso en el momento
del alta (7).
Se concluyó que los médicos de urgencias tienden a hacer un uso insuficiente de los
medicamentos para el dolor.
Aunque se han hecho esfuerzos, más del 80% de los pacientes operados en Estados
Unidos presenta dolor, lo cual constituye un problema importante, teniendo en cuenta que
se realizan más de 46 millones de cirugías en pacientes hospitalizados y 53 millones de
cirugías ambulatorias. (6,7)
Hay evidencias de que las intervenciones analgésicas tempranas, pueden disminuir la
incidencia de dolor crónico después de cirugía, por ejemplo, cuando se administra
analgesia epidural antes de una toracotomía y se continua en el postoperatorio, se reporta
significativamente menor cantidad de pacientes con dolor a los 6 meses del
postoperatorio comparada con la analgesia controlada por el paciente ACP 45% vs
78%,(Senturk 2002 nivel II) (1)

No hay estudios que se hayan realizado en nuestro país, acerca de la medición de escalas
de dolor en las áreas de urgencias de los hospitales y clínicas, lo cual indica la importancia
de iniciar estudios sobre su incidencia y hacer evaluación del dolor y seguimiento de su
evolución después del tratamiento.
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Lograr que todos los pacientes con dolor agudo obtengan un adecuado control de dolor,
con una escala menor de 4 /10, realizando capacitación de los médicos generales,
especialistas y personal de la salud.
El objetivo principal es iniciar la práctica de la “Política pública de dolor”, en los diferentes
hospitales del distrito capital.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Estas recomendaciones en calidad de ruta, se pueden aceptar o modificar según sea el
caso y el criterio médico y será ampliada y actualizada periódicamente.
· Con esta ruta de dolor, se pretende evitar conductas obsoletas como el tratamiento "
según dolor" y el uso de la vía intramuscular en el dolor agudo.
· Facilitar la seguridad y efectividad en el manejo del dolor agudo, ayudando en la
toma de decisiones de los médicos tratantes, ya sean de formación general o
especialista y orientar el tratamiento adecuado en las situaciones más frecuentes que
los médicos enfrentan en la práctica diaria en el servicio de urgencias, en el
postoperatorio, en el dolor pediátrico, en el anciano, etc.
· Dar las bases para una correcta evaluación del dolor.
· Aumentar la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes, así como prestar un
servicio con calidad óptima y obtener bienestar físico y psicológico
· Controlar la respuesta al estrés para reducir la mortalidad, la morbilidad y disminuir la
estancia hospitalaria, facilitando una rápida recuperación y regreso a la funcionalidad.
· Prevenir o disminuir los efectos secundarios inherentes al dolor o su tratamiento.
· Evitar el desarrollo de síndromes de dolor crónico.
· Animar a los diferentes hospitales y clínicas a organizar un equipo multidisciplinario
para manejo integral del dolor y unificar criterios entre las distintas especialidades
médicas.
· Optimizar el tratamiento del dolor agudo, a nivel de otras instituciones, a través de
programas de unidades de dolor en varios hospitales de nuestro país.
· Entrenar y enseñar al personal médico, paramédico, estudiantes de pregrado y
postgrado de medicina y especialidades de la salud. (1,8,9,10)
202020
DolorAgudo

212121
DolorAgudo
5.ANTECEDENTES
El propósito de esta ruta, es enseñar a todos los médicos generales, especialistas,
enfermeras, auxiliares, terapistas y todo el personal de la salud, la importancia y
verdaderas razones de diagnosticar y manejar adecuadamente el dolor agudo, en los
diferentes servicios de un hospital.
El manejo del dolor adquiere vital importancia en los servicios de urgencias,
hospitalizaciones, unidades de cuidado intensivo y de consulta externa, para disminuir el
sufrimiento de los pacientes, disminuir la posibilidad de desarrollar dolor crónico,
optimizar los servicios, mejorar la calidad y la fidelización de los pacientes. La meta es
disminuir costos, mejorar la rotación de camas, aumentar el número de pacientes
atendidos, acelerar la recuperación de los pacientes, llevándolos a un regreso laboral y
mejorar la calidad de vida.
6. JUSTIFICACIÓN
El tratamiento del dolor es un derecho del paciente y un deber del médico. El manejo
seguro y efectivo del dolor agudo, requiere de una adecuada educación a médicos,
enfermeras, personal hospitalario y pacientes, además de los aspectos de organización en
la logística hospitalaria para el manejo; esto incluye, guía para la realización adecuada de
las formulaciones, seguimiento de pacientes, reconocimiento y tratamiento de los efectos
adversos que puedan presentarse (1)
El dolor es el motivo más común que lleva a las personas a buscar atención médica y
representa más de dos tercios de las visitas al servicio de urgencias (SU).
Se sabe que el control del dolor agudo puede mejorar la recuperación y la calidad de vida
del paciente. Si el dolor es controlado tempranamente, los pacientes pueden estar en
capacidad de participar activamente en su rehabilitación, lo cual puede mejorar la
recuperación a corto y largo plazo.
Existe evidencia en la literatura que demuestra que un tratamiento agresivo del dolor no es
solo un acto humanitario, sino que proporciona beneficios importantes que producen
mejoría del pronóstico y disminución de la morbilidad y mortalidad. (8)
A pesar de los avances en la investigación sobre dolor en las décadas recientes, el control
inadecuado del dolor agudo sigue siendo más la regla que la excepción. Numerosos
estudios muestran que menos de la mitad de los pacientes en el postoperatorio reciben un
alivio adecuado del dolor, lo mismo sucede en los servicios de urgencias (3). Se ha visto
que los médicos de urgencias tienden a hacer un uso insuficiente de los medicamentos
para el dolor.
Se ha demostrado que implementar una ruta de dolor a nivel institucional, conlleva costos
y esfuerzo, pero su resultado es otorgar ahorros en las instituciones, evitando
complicaciones y estancia hospitalariaprolongada en los centros desde el nivel de
atención I al IV.

7. POBLACIÓN OBJETO
Todo paciente que tenga dolor agudo mayor de 3 /10.
8. ÁMBITOASISTENCIAL
Esta ruta es útil para el personal de enfermería, médicos generales y especialistas.
Los escenarios de aplicación son hospitales de todos los niveles I, II, III y IV, en diferentes
áreas, como: urgencias, consulta externa, hospitalizaciones y unidades de cuidado
intensivo
9. PREVENCIÓN
La educación mejora el conocimiento del paciente o sus cuidadores y promueve una
actitud más positiva hacia el alivio del dolor. (Nivel II). (1,8,9)
Un número importante de estudios han demostrado los beneficios de la educación y/o
guías para la prescripción de medicamentos. Humphries y cols (1)
La mejoría en el alivio del dolor postoperatorio, valoración del dolor y las prácticas de
prescripción pueden resultar de la educación del personal médico y de la utilización de
guías de manejo para médicos y enfermeras. Gould et al, nivel III-2; Harmer & Davies,
1998 nivel III-3 (1,8,9)
RUTA DE MANEJO
1. ANAMNESISYEXAMEN FÍSICO
Es necesaria una valoración adecuada, completa y segura del dolor agudo, para asegurar
un manejo efectivo e individualizado. La valoración y medición del dolor es fundamental
para definir el tipo de dolor agudo, encontrar el manejo terapéutico y hacer
modificaciones según la respuesta del paciente.
El dolor debe ser valorado en un modelo biopsicosocial, que incluya los factores físicos,
psicológicos y ambientales. La valoración debe incluir una historia clínica general, un
examen físico general y neurológico, una historia del dolor específico y una evaluación de
la alteración funcional.
En dolor agudo esta valoración del dolor debe ser realizada en intervalos frecuentes,
evaluando la intensidad del dolor, su impacto funcional y los efectos secundarios,
registrándolo con las escalas de dolor, para poder llevar un control adecuado y los
cambios que sean necesarios. (Gordon et al 2005) (1,8.9)
Los principales parámetros que se deben monitorizar son:
Ÿ Signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia
respiratoria, escala de sedación
Ÿ Analgesia
Dolor en reposo y con actividad, alivio de dolor (8)
222222
DolorAgudo

232323
DolorAgudo
SIN
DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DOLOR
LEVE
DOLOR
MODERADO
DOLOR
SEVERO
DOLOR
MUY SEVERO
MÁXIMO
DOLOR
MÉTODOS DE VALORACIÓN
“Escala Analógica Visual”
0
Ausencia de
dolor
Dolor máximo
100
2. HERRAMIENTAS PARAVALORACIÓN DELDOLOR
La utilización de una sola escala en el hospital asegura que todo el equipo “hable el mismo
idioma”.
Es necesario que se incluya la evaluación del dolor como quinto signo vital, sin olvidar
que el dolor es una "experiencia sensorial y emocional", es decir diferente en cada
individuo, y es influenciada por su cultura, educación y psicología propia, por lo que hace
que el auto reporte de la intensidad de dolor solo lo pueda informar el paciente, en los
casos de adultos, en los niños se requieren de escalas de dolor que permitan
cuantificarlo.
El reporte del propio paciente es la herramienta más útil en la medida en que el paciente se
pueda expresar. Siempre se debe escuchar y creer lo que el paciente dice. (8,9)
Las escalas unidimensionales son las más utilizadas en dolor agudo:
ESCALAS DE INTENSIDAD DE DOLOR (UNIDIMENSIONALES)
ESCALANUMÉRICADE DOLOR
Se le explica al paciente que califique su dolor de cero a diez:
0 = No dolor
10= Máximo dolor imaginable
fuente:https://crisotmor.wordpress.com
ESCALAVISUALANÁLOGA(EVA)
Se utiliza en pacientes intubados o que no puedan hablar.
El paciente debe marcar la intensidad de su dolor en una línea de diez cm.
Fuente:http://blog.diagnostrum.com/wp-content/uploads/2013/11/Eva.jpg

ESCALA DE LOS ADJETIVOS: el paciente describe su dolor como: no-dolor, leve,
moderado o severo.
ESCALA DE LAS CARAS: es útil en pacientes con problemas de comunicación como
niños, pacientes ancianos o confusos y en pacientes que no hablan el idioma local.
Esta escala representa seis dibujos de rasgos faciales, cada uno con su valor numérico
variando desde cara feliz, sonriente a triste y cara llorosa.
Fuente: Von Baeyer CL, Piira T. The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) around the world:
Poster, 6th International Symposium on Pediatrics Pain, Special Interest Group on Pain in
Childhood,InternationalAssociationfortheStudyofPain,Sydney,Australia.
En el dolor agudo, la evaluación de la intensidad del dolor se realizará cada vez que se
cuantifiquen los signos vitales y se documentará en hojas diseñadas con este propósito, o
en las hojas de enfermería. (8)
Se deben utilizar otras escalas que evalúen síntomas asociados con el dolor o su
tratamiento como son: náuseas/vómito, prurito y sedación etc. La siguiente escala para la
valoración de la sedación es fundamental y se ha demostrado su eficacia para prevenir la
depresión respiratoria:
ESCALADE SEDACIÓN
Tabla 1. Fuente: Gómez MP, Guerrero M, Abella P, Cadavid A, Bonilla A, Miranda N, et al. Recomendaciones para el
manejo del dolor agudo perioperatorio en adultos. En: Fernández CF, Gómez MP. Dolor Agudo y Postoperatorio,
Grafiwebimpresores,ACED(AsociaciónColombianaparaelEstudiodeldolor),Bogotá,2011pag27(8)
3. TRATAMIENTO DELDOLORAGUDO
PROTOCOLO PRÁCTICO
Las estrategias terapéuticas para el manejo de dolor agudo, se deben definir según:
· El mecanismo fisiopatológico que está involucrado.
242424
DolorAgudo
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Paciente alerta
Somnoliento, obedece órdenes verbales
Somnoliento, responde a es mulo doloroso
Di cil de despertar, inconsciente.
0 2 4 6 8 10

252525
DolorAgudo
· La intensidad del dolor.
· Los medicamentos disponibles.
· Las técnicas invasivas o no invasivas.
Es importante antes de iniciar el tratamiento, tener claro si el dolor agudo es somático,
visceral, neuropático o mixto. Además, es importante definir su compromiso psicológico
manifestado como sufrimiento o respuesta afectiva y el grado de estrés corporal. (10)
ASPECTOS BÁSICOS:
1. Utilizar un medicamento y /o técnica de eficacia comprobada, con rango de seguridad
aceptable.
2. Aplicar el concepto de analgesia multimodal, es decir, usar varios medicamentos
con diferente mecanismo de acción y diferentes técnicas de administración, para
disminuir efectos adversos y optimizar la analgesia.(10-17)
3. Elegir una técnica simple de acuerdo a la EVA.
4. Conocer el manejo de reacciones adversas.
5. Ser agresivo en el manejo, para evitar la cronificación del dolor (15,16)
6. Realizar un tratamiento de la ansiedad y/o miedos con herramientas psicológicas o
ansiolíticos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos se pueden dar por vía oral, parenteral, por vías especiales intravenosas
como la Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) o por técnicas invasivas como la
analgesia peridural continua.
Generalmente para los dolores somáticos y viscerales, llamados dolores
nociceptivos, se puede iniciar el manejo según la intensidad del mismo, si es leve,
moderado o severo.
Para el dolor neuropático, vamos a remitir al lector a la Ruta de Dolor neuropático.
El siguiente cuadro es para el manejo del DOLOR AGUDO NOCICEPTIVO, según su
intensidad. Este manejo depende de la edad del paciente si es mayor o menor de 65 años,
ya que en los ancianos cambia la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos
y generalmente se requieren dosis menores. (Vercuadropagsiguiente)
PACIENTESADULTOS MENORES DE 65AÑOS:
1. DOLOR LEVE (EVA < DE 4 /10): Acetaminofén, 500 mg a 1000 mg IV cada 6 horas o
dipirona 30 mg/kg C/6 horas IV (diluida en solución salina de 100cc o en buretrol y
pasar lenta en 15 minutos), o el Aines disponible intravenoso (diclofenaco,
ketoprofeno, ketorolaco), siempre y cuando no exista contraindicación de
antiinflamatorios no esteroideos (VertablaNo.2 deAines).

2. DOLOR MODERADO (EVA DE 5 - 7 / 10): Acetaminofén 500 mg a 1000 mg IV cada 6
horas, asociar un opioide débil, tipo tramadol a dosis de 1 a 2 mg por kg intravenoso
cada 6 horas, si hay efectos adversos al tramadol, se puede formular codeína 30 mg
cada 6 horas que en nuestro país viene en combinación con acetaminofén 500 mg.
(VerTablaNo.5demedicamentosencombinaciónde opioides)
3. DOLOR SEVERO (EVA DE 7-10 /10): acetaminofén y/o Aines de la misma forma,
más un medicamento opioide agonista puro, como el clorhidrato de morfina, la cual
se inicia con bolos 2.0 mg intravenosos, aplicándola, cada diez minutos y repitiendo
igual dosis de morfina, hasta que el dolor sea menor de 4 / 10.
Posteriormente se suman los bolos que se requirieron para lograr una EVA de 3/10 y se
divide en 2, este total es el que se formulará cada 4 horas por vía IV en las ordenes
médicas. Esta es la forma más segura de utilizar los opioides, ya que hay variabilidad
en la respuesta a los mismos, por diferencias genéticas y de metabolismo (8)
262626
DolorAgudo
ACETAMINOFEN
15 MG X KG
CADA 6 HORAS
O
AINES
DOLOR AGUDO
SOMATICO VISCERAL NEUROPATICO
EVA
LEVE MODERADO SEVERO
Remítase al
Capítulo de dolor
neuropá co
ACETAMINOFEN 15
MG +KG CADA 6
HORAS
+
TRAMADOL 1 a 2
mg/kg cada 6 horas
O
CODEINA 30 mg cada
6 horas
O
Hidrocodona 5 mg
c / 6 horas
+ aines +
neuromoduladores+
Morﬁna i.v.
tulación o
Hidromorfona i.v.
tulación o
Oxicodona i.v. o
Titulación
+ acetaminofén+
aines +
neuromodulador+
Ketamina+
bloqueos
+bloqueos
ð
ð
ð
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTE CON DOLOR AGUDO:

272727
DolorAgudo
Ejemplo: paciente que requiere 4 bolos de morfina de 2 mg para obtener una EVA de
3/10, 2mg X4 BOLOS= 8 mg/2= 4 mg, por lo tanto se deja en la orden 4 mg c/4 horas IV.
Hay que recordar que se deben utilizar los medicamentos en forma multimodal, y se
debe usar más de un medicamento para el control del dolor. Ej: AINEs + opioides, +
algún analgésico complementario.
No se deben administrar dos medicamentos que actúen en los mismos receptores como
por ejemplo dos opioides o dos AINEs. (10 -14)
VerTablaNo.2yNo.3demedicamentosopioides.
PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS O AMBULATORIOS
Se realiza igual que en el esquema anterior, pero las dosis bolo de titulación de morfina
se disminuyen a 1mg.
Si no se dispone de morfina, utilizar otro opioide teniendo en cuenta la equipolencia así:
- Hidromorfona :equipotencia de 1:5 dar bolos de 0,4 mg
- Oxicodona intravenosa: Bolos de 0.03 mg por kg.(la Oxicodona intravenosa tiene una
equipolencia 1:1 con la morfina) (8-10)
(VerTabladeequipotenciasdeopioides)
USO DE OPIOIDES EN DOLOR AGUDO
CONSIDERACIONES IMPORTANTES CON ELUSO DE LOS OPIOIDES
· La morfina es el estándar de oro en el manejo analgésico. Debe utilizarse con otros
medicamentos y por diferentes técnicas de administración para disminuir sus efectos
colaterales. (analgesia multimodal) (7,8,9,14).
· La Gabapentina, los AINEs y la ketamina son medicamentos ahorradores de opioides y
reducen sus efectos adversos.10 (Nivel I) (1)
· La gran ventaja de los opioides es que no tienen efecto techo en términos de analgesia.
· Los opioides puros son útiles por períodos cortos en el control del dolor agudo, para la
fase inicial de curación.
· Hay muy poca evidencia que sugiera diferencias importantes entre los diferentes
opioides agonistas puros o potentes, sin embargo por razones farmacocinéticas y
genéticas hay unos opioides que son mejores para unos pacientes que otros (1)
· Se han descubierto varios polimorfismos genéticos del receptor opioide mu, que
pueden influenciar en la eficacia de la morfina (1)
· El concepto de rotación de opioides que está bien aceptado para dolor en cáncer, es útil
en dolor agudo cuando hay efectos adversos como vómito o tolerancia a un opioide
específico (1)
· No administrar dos o más opioides al mismo paciente, excepto en casos especiales de
rotación de estos medicamentos.

· En pacientes con enfermedad renal, con creatinina elevada, está contraindicado el uso
de morfina ya que se produce acumulación de los metabolitos de la morfina (1), en
estos pacientes podría usarse, Oxicodona intravenosa, Fentanil Hidromorfona o
metadona.
· La vía de administración intravenosa debe ser la más utilizada ya que las
inyecciones intramusculares o subcutáneas repetidas pueden causar dolor y trauma
innecesarios y además la absorción por otras vías es errática por la hipotermia.
· Las vías rectal, sublingual, intramuscular, subcutánea u otras, sólo serán empleadas
cuando el acceso intravenoso sea difícil. La administración oral se debe establecer
cuando el paciente la tolere.
· Ver tabla # 2: clasificación general de los opioides según su actividad sobre el receptor
opioide, en potentes, débiles, agonistas parciales, agonistas-antagonistas, mixtos y
antagonistas.
Contraindicaciones absolutas de la morfina
En ninguna de estas condiciones se debe suministrar opioides potentes puros para el
control del dolor:
1. Alteración del estado de conciencia.
2. Inestabilidad hemodinámica.
3. Depresión respiratoria.
Tabla N 2: Clasificación de opioides.Tomado de Goodman y Gilman. The pharmacologic basis of therapeutics
11ed.2006.capítulo21
282828
DolorAgudo
CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES
Relación con receptor µ
Agonistas puros
Potentes.
Agonista Débil
Agonista Parcial
Agonista-antagonista
Agonista mixto
Antagonista
Revierte efectos adversos
y efecto analgésico
Medicamento
Remifentanil
Alfentanil
Fentanil
Hidromorfona
Morﬁna
Meperidina
Oxicodona
Codeína
Hidrocodona
Buprenorﬁna
Butorfanol
Pentazocina
Tramadol
Naloxona
Naltrexona
Nalmefene

292929
DolorAgudo
MORFINA
El opioide potente, agonista mu, más usado a nivel mundial, pero más temido por sus
efectos adversos. La morfina tiene un inicio de acción relativamente lento. El 90% de la
morfina se metaboliza y excreta dentro de las 24 horas a morfina 3 y 6-glucurónidos, así
como a normorfina; estos metabolitos se excretan en la orina (90%) y la bilis (10%) y la
Morfina 6 glucoronido (MG6) se acumula en los pacientes con insuficiencia renal y causa
efectos adversos como sedación y depresión respiratoria. Se recomienda ajustar la dosis
por titulación, como se explicó anteriormente. (Vertabla#3).
MEPERIDINA
Es un opioide potente, sintético con múltiples desventajas, la creencia común es que
es más efectivo que la morfina en el cólico biliar, pero no es mejor que la morfina o la
Hidromorfona (O'Connor et al, 2000 nivel II) (Jasani et al, 1994 nivel II)(1). Además, la
morfina y meperidina tienen efecto similar en la contracción del esfínter de oddi y el tracto
biliar y no hay evidencia de que la meperidina sea mejor en el tratamiento del cólico biliar.
Latta et al, 2002 nivel IV) (1,18,20).
No se debe utilizar en pacientes con disfunción renal o en ancianos; su metabolito,
normeperidina puede acumularse y es neurotóxico. Produce temblores, mioclonias o
convulsiones y la naloxona no revierte estos efectos. Solo debe usarse en ausencia de
morfina y por seguridad no debe administrarse por más de 72 horas. (Tabla#3)
OXICODONAINTRAVENOSA:
Es un analgésico opioide potente semisintético, con diferencias farmacológicas con
respecto a la morfina. Una de sus diferencias es que tiene mayor liposolubilidad que la
morfina y mejor transporte activo a través de la membrana hemato-encefálica, por lo que
actúa más rápido en el sistema nervioso central. Tiene una potencia 1:1 con la morfina
cuando se aplica por vía intravenosa y el efecto analgésico es por acción de la oxicodona
y en menor proporción por sus metabolitos noroxicodona y oximorfona, lo que la hace
más segura en pacientes con enfermedad renales. La liberación de histamina es menor
que con morfina y también se puede utilizar en forma segura en analgesia controlada por
el paciente. La Oxicodona intravenosa se ha usado por más de 20 años en Finlandia y en
otros países europeos, con muy buenos resultados. Actualmente está en proceso de ser
utilizada por vía intravenosa en Latino América. (21-24). (tabla#3)
CLORHIDRATO DE TRAMADOL:
Es un opioide de acción mixta o analgésico de acción central atípico, tiene un efecto
combinado de agonista mu e inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, su
efecto analgésico es moderado, puesto que a las dosis recomendadas produce analgesia
para dolor moderado a severo, de hecho tiene efecto techo.
El tramadol es metabolizado a O-desmetiltramadol (MI), el cual es más potente agonista,
así, los pacientes que metabolizan pobremente el tramadol, no obtienen buena analgesia
y los metabolizadores ultrarrápidos pueden ser más sensibles a los efectos del tramadol
(Kirchheiner et al, 2008).

La administración de inhibidores de receptores 5HT3 del ondansetron, disminuye el
efecto analgésico del tramadol (Arcioni et al, 2002 nivel II)(1)
Los efectos adversos del tramadol también son diferentes a los otros opioides, el riesgo de
depresión respiratoria es significativamente baja a dosis equianalgésicas, pero puede
producirse depresión respiratoria en pacientes con falla renal, por acumulación de su
metabolito MI. Además, tiene menor efecto en la función gastrointestinal comparado con
la morfina. La náusea y vómito es su efecto adverso más común, igual que con los otros
opioides( Radbruch et al, 1996 nivel IV). (1)
El tramadol es útil en el manejo de dolor agudo neuropático, con un NNT de 3.8
(Hollingshead et al, 2006 nivel I). (1)
Su dosis son 1 a 2 mg por kg cada 6 horas (Thevenin et al, 2008 nivel II).(1)(tabla #3)
Se recomienda según las guías de Australia y Nueva Zelanda administrar 2mg, pues su
NNT desciende a 3,8 comparado con NNT de 8 cuando se utiliza 1mg/kg.(1)
303030
DolorAgudo
Medicamento
Hidromorfona
Oxicodona v.o
Oxicodona i.v.
MORFINA
Meperidina+
Codeína
Hidrocodona
Tramadol
Factor de
conversión
(respecto de
morfina)
/5
/2
1
1
x 10
x 10
x 10
x 10
Potencia
(respecto de
morfina)
5
2
1
Estándar
1/10
1/10
1/10
1/10
Dosis Adultos
1.5 mg c/3-4 h
VO:10 mg cada 12 horas
i.v: 0.03 mg /kg
Oral: 10-30 mg c/4h.
IV: Titulación 2mg c/ 10
minutos hasta EVA 3/10
(VER TEXTO)
Titulación 20 mg c/10
minutos ( ver texto)
15-50 mg c/4-6h
5-10 mg c/4-6h.
IV: 1 a 2 mg por Kg cada 6
horas. No más de 400
mg/día.
VO:5 gotas(25 mg) cada 6
horas Titulación hasta mx
Dosis Pediátrica
0.04-0.08 mg/kg c/3-4h.
0.1-0.2 mg/kg c/4h.
0.05-0.2 mg/kg
Titulación: 50 mcg/kg
hasta 4 veces.
Infusión: 10-40 mcg/h
Oral: 0.3 mg/kg c/3-4h
Conversión parenteral:
1:3.
0.5-2 mg/kg
VO: 0.5-1 mg/kg c/4h.
Seguridad y eficacia no
establecida.
Oral: Gotas: 2-3 mg/kg
Tabletas: 1-2 mg/kg
IV: 1-2 mg/kg
Infusión con nua: 0.1-
0.25 mg/kg/h
TablaNo.3:Dosisdelosopioidesenadultosyenniños.
+ Procesos agudos, máximo 72 horas por neurotoxicidad, metabolito normeperidina con toxicidad neurológica y
cardiaca,excreciónrenal.

HIDROMORFONA:
Opioide potente, derivado semisintético de la morfina, 5 veces más potente que la
morfina, liposolubilidad intermedia entre fentanil y morfina. Tiene un tiempo de latencia
entre 10 a 20 minutos, produce 2 metabolitos, el Hidromorfona 3 glucuronido, es el que se
puede acumular si hay falla renal grave y puede producir síntomas neuroexcitatorios, por
lo cual hay que tener esa prevención (16-20). Su titulación se hace de la misma forma que
con la morfina, por lo cual se debe usar bolos de 0.4 mg hasta obtener una EVA de 3/10.
(23)(tabla#2)
ANALGÉSICOS OPIOIDES DÉBILES:
Los analgésicos opioides débiles, tipo codeína e Hidrocodona, vienen en presentación
farmacéutica en tabletas o cápsulas en combinación con acetaminofén o AINEs, son útiles
en dolor moderado cuando el dolor agudo está entre una Eva >3 y < de 7 /10; son
efectivos como parte de protocolos de analgesia multimodal, pero se deben tener en
cuenta, los efectos adversos, la necesidad de titulación y adaptación indivudual de cada
paciente. (tabla#4)(16,23).
Tabla N 4 analgésicos opioides en combinación.Tomado de Dolor agudo y en urgencias. Guía Prácticade tratamiento.
AbellaP,OchoaG.2005
EFECTOSADVERSOS DE LOS OPIOIDES:
Los efectos adversos de los opioides clínicamente significativos están relacionados con las
dosis. Los diferentes estudios reportan una incidencia similar de efectos adversos con la
analgesia controlada por el paciente ACP y la administración tradicional de opioides.
La incidencia de depresión respiratoria es de 1.2% a 11.5%, náuseas 32%, vómito 20.7%,
prurito 13.8%, en estudios de pacientes usando la ACP, comparado con opioides
intramusculares que producen depresión respiratoria de 0.8% a 37%, vómito 21.9%,
prurito 3.4% y sedación excesiva de 5.2% (8)
Las siguientes son recomendaciones de manejo para los efectos adversos de los opioides:
· Náuseas y vómito: se debe utilizar dexametasona en forma preventiva, excepto en
pacientes en quienes esté contraindicada. En caso de presentarse esta complicación,
Codeína 8 mg
Codeína 30 mg
Codeína 50 mg
Tramadol 25 mg
Tramadol 37.5 mg
Hidrocodona 5 mg
Hidrocodona 5 mg
+ Acetaminofén 500 mg
+ Diclofenaco 50 mg
+ Diclofenaco 25 mg
+ Ibuprofeno 200 mg
1 tableta c/6h
1 tableta c/6h
1 tableta c/12h
1 tableta c/8h
1 tableta c/6h
1 tableta c/6h
1 tableta c/6h
Analgésicos en Combinación disponibles en Colombia
313131
DolorAgudo

se tomarán las siguientes medidas en su orden según la respuesta.
1. Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas.
2. Ondansetrón 4 - 8 mg IV cada 8 horas.
3. Haloperidol 1.0 mg IV cada 12 horas.
4. Disminuir La dosis de opioide 30%.
La evidencia reciente es la siguiente: las combinaciones pareadas de antagonistas
5HT3, droperidol, dexametasona proveen profilaxis superior de las náuseas y vómito
más que cualquiera de los compuestos solos. (1,7) (Nivel I).
Tener en cuenta que el dolor severo puede ocasionar estos síntomas.
· Sedación
La evaluación de la sedación es la forma más confiable para detectar una posible
depresión respiratoria temprana inducida por opioides, comparada con la frecuencia
respiratoria disminuida (Nivel III-3) (15)
Si la escala es mayor de 2, se debe suspender el opioide y vigilar en forma estricta la
frecuencia ventilatoria. Si la frecuencia respiratoria es menor de 9 por minuto,
administrar naloxona 1 ampolla en 10 ml en solución salina normal y se aplica 1 ml
(0.04 mg) cada 3 minutos hasta que aumente la frecuencia respiratoria a 12 o más por
minuto. (tabla 1)
· Depresión respiratoria:
Se define como disminución de la frecuencia respiratoria a 9 por minuto o menos.
Generalmente se asocia con pupilas mióticas y cianosis bucal o periférica.
En estados de dolor agudo es muy poco probable que ocurra depresión respiratoria,
pero puede presentarse si el paciente tiene otro tipo de medicamentos como
sedantes.
Es una emergencia y se deben empezar medidas de reanimación así:
Realice ventilación asistida como abordaje inicial, pida ayuda, verifique el pulso,
continúe reanimación primaria, utilice antagonistas opiáceos como naloxona.
Considere la observación más cercana en unidad de cuidados intermedios o
intensivos.
La naloxona, cuya presentación es en ampollas de 0.4 mg, debe diluirse en 9 ml de
solución salina y aplicarse una dosis de 0.12 mg en bolo inicial, esperando la respuesta
inmediata, de lo contrario debe colocarse 1 ml de la mezcla cada minuto hasta obtener
respuesta; en la mayoría de los casos se obtiene respuesta con el primer bolo. Se
recomienda, colocar un segundo bolo por vía subcutánea debido a que la naloxona
tiene un tiempo de vida media más corto que la morfina y puede existir un segundo
episodio de depresión respiratoria. (8,22)
· Prurito:
Se observa más frecuentemente con el uso de opioides por vía espinal.
Se toman las siguientes medidas según la severidad.
323232
DolorAgudo

333333
DolorAgudo
Hidroxicina 25 mg V.O. cada 8 horas o 50 mg i.v. cada 8 horas.
Naloxona 0,04 mg I.V., repetir esta dosis si es necesario.
Difenhidramina 50 mg V.O. ó I.V. cada 6 – 8 horas.
Nalbufina 5 mg I.V. cada 8 horas.
La evidencia apoya la utilización de naloxona, naltrexona, nalbulfina, droperidol y
antagonistas 5HT3, los cuales son tratamientos efectivos para el prurito inducido por
opioides (Nivel I) (1,8).
· Retención urinaria: cateterismo vesical intermitente y ajuste de dosis analgésica. Los
antagonistas opioides son tratamientos efectivos para la retención urinaria inducida
por opioides (Nivel II)(1).
· Alteración de la función gastrointestinal: se observa íleos, pero el dolor también lo
produce. La constipación es más frecuente con el uso crónico de opioides. (1,8)
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
ACETAMINOFÉN:
El acetaminofén intravenoso está recientemente entrado a nuestro país. Es muy útil por
ser un analgésico efectivo para el dolor agudo y la incidencia de efectos adversos es
comparable al placebo (Nivel I Revisión Cochrane) (1)
Tiene un perfil de efectos secundarios favorable, buena tolerancia y por lo tanto, se
recomienda como analgésico de primera línea debido a que su eficacia analgésica es
similar a la de AINEs y Coxibs (inhibidores selectivos de la cicloxigenasa). Su perfil de
seguridad es mayor.
Puede ser utilizado como alternativa de los AINEs en pacientes con coagulopatía,
nefropatía, enfermedad ácido-péptica y asma (24).
Se sabe que la combinación de acetaminofén más morfina reduce el consumo de opioide
en un 20 a 33% (nivel de evidencia A) y por lo tanto, tiene un importante efecto ahorrador
de opioides (24-28).
No se debe utilizar en pacientes con insuficiencia o falla hepática. Disminuir la dosis en
pacientes ancianos.
Como fármaco básico en el manejo del dolor agudo, se recomienda el uso del
acetaminofén a dosis de 15 mg por kg cada 6 horas (500 mg a 1 gr). (NNT 3.5 -3.8).
Es útil en todos los pacientes mayores de 65 años y/o con antecedentes de enfermedad
gastrointestinal, renal, hipertensos, con vía oral suspendida. Tiene efecto ahorrador de
opioides y ha sido ampliamente usado en Europa. (23-25)
ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)
Se utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor agudo y mejoran la analgesia cuando
se administran con opioides según la siguiente evidencia:
Los AINES están indicados en el manejo de dolor nociceptivo de moderada intensidad y en
combinación con opioides, para reducir su consumo. (nivel de evidencia A) (1, 27-30).

No se recomienda su administración por períodos que excedan cinco días.
No se deben utilizar de forma conjunta dos medicamentos con el mismo
mecanismo de acción (1).
Es importante tener en cuenta que: los AINEs no selectivos y los coxibs son analgésicos
efectivos de eficacia similar para el dolor agudo (Nivel I) (1)
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LACICLOXIGENASA(COXIBS)
· Contraindicados en pacientes con enfermedad isquémica coronaria y/o enfermedad
cerebro vascular establecida y enfermedad arterial periférica aorto-coronaria (nivel de
evidencia B). (8,9)
· Se deben administrar con precaución en pacientes con factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad cardíaca con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes
y/o fumadores (8,9)
Beneficios:
· No alteran la función plaquetaria y disminuyen la sensibilización. (6-7)
· Están asociados con una menor pérdida de sangre en comparación con los AINEs no
selectivos (Nivel II).
· Baja incidencia de ulceras gástricas, similar al grupo placebo cuando se utilizan a
corto plazo (Nivel II) (1).
343434
DolorAgudo
Intervalo de
dosis
Vida
media
corta,
intermedia
y larga.
Resumen de las Caracterís cas Generales de los AINES
Caracterís cas
Ÿ Inhibición de ciclo-oxigenasa 1 y 2
(coxibs: COX2 selec vos).
Ÿ Alta unión a proteínas, riesgo de
mayor fracción libre y eventos
adversos con administración de
otros medicamentos
(hipoglicemiantes,
an convulsivantes,
an reumatoideos)
Ÿ Metabolismo Hepá co
(citocromo p450).
Ÿ Acción periférica (si o de la
lesión) y central.
Ÿ Todos enen efecto techo
analgésico.
Generales
Ÿ Los coxibs selec vos pueden
incrementar el riesgo de eventos
cardiovasculares trombó cos
(IAM, ECV).
Ÿ Riesgo de eventos
gastrointes nales: sangrado,
ulceración y perforación.
Ÿ Nefrotoxicidad, mayor riesgo de
lesión renal en estados de pobre
perfusión (hipovolemia,
hipotensión)
Ÿ Riesgo de eventos anaﬁlác cos en
pacientes con atopia, rini s,
pólipos nasales.
Ÿ Sensibilización cruzada.
Ÿ Interacción con an coagulantes,
mayor riesgo de hemorragia.

353535
DolorAgudo
Recomendaciones generales:
1. Seleccionar cuidadosamente a los pacientes y utilizarlos por cortos períodos de
tiempo.
2. Todos los AINEs tienen una alta unión a proteínas, lo que conlleva a una Importante
incidencia de interacciones medicamentosas, por ejemplo con los hipoglicemiantes
orales, anticoagulantes y algunos medicamentos utilizados para el tratamiento de
la artritis reumatoidea.
3. No se recomiendan en pacientes con enfermedad renal, aunque la alteración de los
niveles de creatinina sea leve.
4. No usar en pacientes con enfermedad gástrica como ulceras pépticas, gastritis,
enfermedades hemorrágicas del tubo digestivo.
5. Todos los AINEs tienen efecto techo para la analgesia, es decir, a mayores dosis de
las recomendadas, no ofrecen mayor analgesia y se aumentan los efectos
adversos.
6. Se deben administrar según su vida media plasmática, ya sean de acción corta,
media o larga.
7. Utilizar solo por períodos cortos de dolor agudo, no para administraciones
prolongadas. (1, 9,10,23)
Dipirona o Metamizol
Es uno de los medicamentos más utilizados en el tratamiento del dolor, la fiebre y como
antiespasmódico. La mayor preocupación con el uso de la dipirona son algunos reportes
en la literatura médica sobre casos de agranulocitosis y otras discrasias sanguíneas. Se ha
demostrado que la dipirona y su metabolito activo MAA, al igual que la aspirina y el
diclofenaco, no afectan el proceso de diferenciación de los granulocitos ni inducen
apoptosis de los granulocitos ya diferenciados. Estos resultados sugieren que la
agranulocitosis no es debida a un efecto tóxico de la dipirona o de sus metabolitos, sino
que tiene un origen inmunoalérgico.
En el estudio epidemiológico más grande sobre dipirona, Estudio Boston o International
Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study se encontró una incidencia de 1.2 casos de
agranulocitosis por un millón de personas expuestas a dipirona hasta por una semana.
(30)
Se ha observado que el uso de la dipirona por la vía intravenosa puede producir un
descenso abrupto de la presión arterial. Este descenso puede ser explicado porque la
activación de la vía óxido nítrico-GMP cíclico canales de potasio, produce vasodilatación.
Debe recordarse que la presión arterial está regulada por una serie de procesos
fisiológicos de tipo homeostático y que estos procesos requieren de cierto tiempo para
activarse. Por lo tanto, un bolo intravenoso de dipirona puede ocasionar una caída brusca
de la presión. Sin embargo, si la dipirona se administra diluida y lentamente (15 minutos),
se dará el tiempo necesario para la activación de los procesos homeostáticos y se evitará
esta reacción adversa. (30,31)

363636
DolorAgudo
Medicamento
Ácido
Ace lsalicílico
Acetaminofén
Diclofenaco
Ketorolaco
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Piroxicam
Meloxicam
Celecoxib
Etoricoxib
Dipirona
Dosis
An plaquetaria: 40-80 mg/d
Dolor o Fiebre: 325-650 mg
c/4-6h.
Fiebre Reumá ca: 1g c/4-6h.
500 mg – 1 g c/6 h.
75 mg i.v. ó i.m. c/12h.
50 mg v.o. c/8h.
IV: 30 mg dosis única o 30 mg
c/6h hasta 120 mg/día
VO: 20 mg primera dosis,
con nuar 10mg c/4-6h hasta
40 mg/día
Analgesia: 200-400 mg c/4-6h
An inflamatorio: 400 – 800
mg c/6-8h
250 mg c/6h o 500 mg c/8 h.
Analgesia: 100 mg v.o. ó i.v.
c/12h.
20 mg c/12-24h, no más de
40 mg/d.
7.5-15 mg/día
200 mg c/12 -24h, máximo
400 mg/día
60-240 mg/día
30-50 mg/kg c/6h, máximo
7 g día.
Comentarios
Inhibición irreversible COX 1 plaquetaria.
A mayor dosis mayor efecto adverso
gastrointes nal. Medicamento de
comparación entre AINES.
Efecto analgésico y an piré co
equivalente a la aspirina. Escaso efecto
an inflamatorio. Dosis máxima diaria 4g.
Inhibición de Lipooxigenasa, disminuye
síntesis de leucotrienos por lo cual es de
elección en patología pulmonar.
Potente analgésico, pobre
an inflamatorio. Administración oral solo
para con nuar i.v. o i.m.. Administración
total no debe exceder 5 días.
Dosis máxima: 3200 mg/día. Tomar con
comidas para evitar efectos GI.
30% efectos gastrointes nales,
usualmente GI leves.
No administración crónica por efecto
acumula vo.
Selec vidad COX-2 a dosis bajas. Ancianos
en mayor riesgo de toxicidad GI.
Inhibidor selec vo
COX-2. COX-2 selec vo escaso efecto
gastrointes nal y plaquetario.
Infusión, lento y diluido. Hipotensión
refractaria con aplicación rápida.
Precaución en atopia, alergias, rini s,
pólipos nasales.
Tabla No. 5. Dosis de Aines

373737
DolorAgudo
Ketamina
A dosis subanestésicas, la ketamina actúa principalmente como un antagonista no-
competitivo del receptor NMDA, el principal efecto de la ketamina a estas dosis es
antialodínico, antihiperalgsico y disminuye la tolerancia a los opioides. (Hocking et al,
2007)(1,27). Por esta razón la ketamina es útil como coadyuvante en el tratamiento del
dolor asociado a sensibilización central, como en dolor agudo severo, dolor neuropático y
dolor severo resistente a opioides.
Una dosis bolo de ketamina de 0.1 a 0.2 mg por kg, fue un efectivo medicamento de
rescate en pacientes con dolor agudo postoperatorio y con pobre respuesta a la morfina
Weinbroum, 2003 nivel II, (1,31,32)
La ketamina muestra un efecto analgésico significativo en pacientes con dolor neuropático
post trauma raquimedular Kvarnstrom et al, 2004 nivel II). (1)
La ketamina puede reducir la intensidad del dolor agudo (nivel de evidencia A) y el
requerimiento de morfina en un 30-50% (nivel de evidencia A) (9,33)
En varias revisiones sistemáticas se ha encontrado que las dosis bajas de ketamina
reducen los requerimientos analgésicos o la intensidad del dolor. (8,9,10,31,32).
ANTICONVULSIVANTES:
La Gabapentina produce un efecto ahorrador de opioides y la Pregabalina adicionalmente
tiene un mejor perfil farmacocinético (1,18 20,32)
NUEVOSANALGESICOS:
TAPENTADOL: Analgésico de acción central con efecto dual, como un agonista de los
receptores mu y como un inhibidor de la recaptación de norepinefrina.
ALVIMOPAN, es una antagonista de los receptores mu a nivel periférico y su mecanismo
de acción es la unión competitiva a los receptores opioides mu en el tracto gastrointestinal,
lo cual le da la propiedad de evitar el íleo intestinal postoperatorio después de cirugía de
resección intestinal menor o mayor (29-31)
ANALGESIAMULTIMODAL:
La analgesia multimodal permite el uso de medicamentos analgésicos que actúan por vías
y en blancos terapéuticos diferentes, mejorando la calidad de la analgesia con disminución
de los de los efectos secundarios (8,9,23,27,30).
La evidencia más actualizada para dolor agudo postoperatorio recomienda el uso de la
técnica multimodal, donde se combina opioides con acetaminofén, AINEs, inhibidores
cox2, anestésicos locales, antagonistas del receptor NMDA (N metil D aspartato) y
anestesia regional.(28)

TECNICASANALGESICAS ESPECIALES:
Se incluyen, la analgesia controlada por el paciente (ACP) y la analgesia peridural, que se
describirán a continuación:
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP)
Es un sistema para la administración intermitente y a demanda de un fármaco, con una
determinada programación, mediante un microprocesador que controla una dosis
preestablecida y dosis límites para dar mayor seguridad al paciente.
Este sistema se fundamenta en el mantenimiento de la concentración analgésica efectiva
mínima (CAEM), la cual es individual para cada paciente, eliminando así las deficiencias
propias de otros métodos de administración de medicamentos (34-39)
La ACP se utiliza generalmente por vía intravenosa, pero se puede utilizar por diferentes
vías, epidural, subcutánea, oral, peri neural, transdermica y nasal.
El uso de la ACP se basa en principios farmacológicos y se debe iniciar ubicando la
Concentración Analgésica Efectiva Mínima (CAEM) , de los analgésicos, en este caso los
opioides, la cual es individual y variable para cada paciente, viéndose que la variabilidad
farmacodinamica en respuesta a los opioides, se produce por las diferencias metabólicas
individuales a los mismos y por las diferencias genéticas, la cual juega un papel muy
importante en la variación de la respuesta a los opioides (34,35)
Hablando de eficacia del manejo de dolor, la ACP con opioides da mejor analgesia que las
técnicas convencionales intramusculares o intravenosas por horario, aunque la magnitud
de la diferencia, no es grande, tampoco hay diferencias en efectos adversos, consumo
total de opioides, estancia hospitalaria, pero, la satisfacción del paciente si es mucho
mejor con la ACP. (36)
En cuanto a los costos, aunque requiere de una infraestructura de grupo de dolor en la
institución hospitalaria, alquiler o préstamo de las bombas ACP en comodato, compra de
equipos, capacitación de personal, permanencia de anestesiólogo para la revistas diarias
de pacientes, realmente no hay datos consistentes en la literatura, comparada con la
analgesia convencional, de que exista un ahorro, pero si es claro que para el paciente si es
mucho más satisfactorio, el tiempo de enfermería es mucho menor , ya que se evita estar
aplicando bolos frecuentes de medicaciones, razón por la cual , los pacientes prefieren la
ACP que las dosis intermitentes.
Hay evidencia que el uso de la ACP disminuye las complicaciones pulmonares (34-39)
COMO USAR LAACP:
- Selección de los Pacientes
· Edad: cualquier edad , siempre y cuando el paciente pueda entender el mecanismo
de acción del sistema , promedio de 5 a 80 años; Es importante recordar que la edad
si afecta el metabolismo de los opioides, mientras que el peso y el género no lo
afecta, a mayor edad, menor consumo de opioides (9).(Burns et al)
383838
DolorAgudo

· Tipo de paciente: cirugía mayor de abdomen, tórax, columna, reemplazos
articulares, cirugías oncológicas con resecciones amplias y cruentas, de cualquier
especialidad. También se utiliza en pacientes politraumatizados pre quirúrgicos
cuando ya están con estabilización hemodinámica; en enfermedades médicas como
por ejemplo pancreatitis, en pacientes oncológicas en tratamiento intrahospitalario
de quimioterapia o radioterapia, con dolor agudo oncológico, en enfermedad arterial
obstructiva o cualquier enfermedad que requiera opioides para el control del dolor y
no tenga vía oral o no la tolere.
- Contraindicaciones absolutas
Ÿ Pacientes con antecedentes de apnea del sueño.
Ÿ Con deterioro mental o incapaz de manejar y entender su funcionamiento.
Ÿ Disfunción pulmonar significativa. Menores de 5 años o mayores de 85.
- Contraindicación relativa
En pacientes con antecedentes de adicción: si se les puede administrar opioides por ACP
pero con una mayor vigilancia con respecto a las dosis y con disminución progresiva de
las dosis, dependiendo de la patología y con valoración interdisciplinaria con el fin de,
brindar un apoyo psicológico y/o psiquiátrico.
Recomendaciones
Al paciente se le debe explicar las ventajas de la ACP y las pocas posibilidades de riesgo de
sobredosificación y de adicción; pero pocos estudios controlados han evaluado la
influencia de la información en el uso de la ACP, de 200 pacientes, el 20% se preocupan de
que ellos se puedan hacer adictos a los opioides, el 20 y 30% reportan el miedo de que la
máquina les dé más opioide del que necesitan o que ellos se puedan administrar mucho
más medicamento (8). En otra comparación se vio que una educación estructurada a los
pacientes versus información de rutina del sistema, no mostró cambios significativos en
eficacia analgésica, efectos secundarios y tiempos de recuperación (9); pero el mostrarles
un video del uso de la ACP, reportó un mejor control del dolor en el postoperatorio (34,35)
Utilización en la sala de recuperación o de urgencias:
Se debe iniciar la ACP cuando el paciente refiera dolor y este consciente, para que lo pueda
usar en forma personal.
¿Qué parámetros se programan en laACP?
- Dosis bolo o demanda: es la cantidad de medicamento que se aplica el paciente al
pulsar el botón de la ACP; debe ser lo sufiente para calmar el dolor. Si se utiliza morfina,
0,5 mg a 1 mg de dosis bolo o por demanda son las más indicadas. (9)
- Tiempo de espera / intervalo de espera; es el tiempo mínimo que debe pasar
entre la dosis adminstrada y la siguiente y es determinado por el tiempo de efecto pico
de la mayoría de los opioides que en el promedio es de 5 a 10 minutos.
- Infusión basal: es una infusión continua del mismo medicamento y es útil en casos
de dolor severo por cirugía mayor y en los casos de pacientes con tolerancia a opioides,
393939
DolorAgudo

pero en los pacientes no acostumbrados a tomar opioides, hay una mayor incidencia
de depresión respiratoria.
- Dosis limite en 1 a 4 horas: es una dosis que da más seguridad cuando se usa ACP y
previene que el paciente se dosifique una dosis alta. En la literatura este parámetro, lo
consideran poco útil, debido a que limita el uso de la ACP, pero nuestra experiencia en
hospitales latinos, hace que usemos este último parámetro de seguridad, ya que lo
hace útil, pues evita eventos adversos.(8)
Medicamentos a usar:
Morfina: es el medicamento más usado y las diferencias con otros opioides son pocas, en
relación a eficacia y a efectos secundarios. Es bueno, económico y con aceptable
disponibilidad para adquirirla por intermedio del fondo nacional de estupefacientes.
Hidromorfona: comparado con morfina, no hay diferencias en alivio de dolor o efectos
adversos (26,27). Es uno de los opioides que se utilizan cuando la función renal esta
disminuida.
Fentanil: no hay diferencia entre morfina y fentanil en el alivio del dolor o incidencia de
efectos adversos, pero el prurito es más común con morfina (19)
Es de elección en enfermedad renal.
Oxicodona: es de utilidad en pacientes con enfermedad renal, es equipotente a la
morfina por vía intravenosa, tiene efecto más rápido que la morfina, menor liberación de
histamina y menor efecto emético. ( 34 )
Tramadol: la mayoría de los estudios muestran que la incidencia de nausea y vómito, no
fue mayor que con los agonistas potentes puros. Tramadol también tiene un bajo riesgo
de depresión respiratoria y menor efecto en la función gastrointestinal, comparada con
los otros opioides. (34,35)
Meperidina: comparada con morfina, es menos efectiva para alivio del dolor al
movimiento, no hay diferencia en nausea y vómito. Produce menos sedación y prurito.
Hay que recordar que es la última opción y solo debe usarse por 48 horas como máximo
por su posible neurotoxicidad con la normeperidina, su metabolito. (35,36)
También existen en la literatura descritas el uso de ACP con mezclas de opioides más
antiemético, por ejemplo ondansetron o la mezcla de morfina concomitantemente con
ketamina, la cual, en general reduce el requerimiento de opioide y la incidencia de
náusea y vómito(36) pero la evidencia cambia, si se mezcla en la misma solución.
(35,38).
En el Hospital el Tunal, utilizamos la ketamina en infusión continua (0.2 mg por kilo de
bolo inicial y luego 0.5 a 2 mg por hora) cuando hay dolor agudo neuropático tipo alodinia,
que no cede a ningún medicamento opioide, en una solución diferente a la de morfina.
Se administra bolo inicial y luego en infusión continua por 48 a 72 horas. Es efectiva si se
usa en la fase aguda del dolor postoperatorio o en salas de urgencias. (34,39)
404040
DolorAgudo

MODOS DEADMINISTRAR LAACP
*Las infusiones continuas, no se deben usar de rutina, a menos que sean pacientes ya con uso crónico de opioides/uso de
sustanciasnarcóticas,odolorseveroquenocedaalmanejoconsolobolos
Morﬁna: Preparación
57 ml de solución salina + 30 mg de
morﬁna (3 amp de 10 mg x 1 ml).
PCA en adultos
Dosis bolo
0,5-1 mg
PCA en niños
Dosis bolo
0,01-0,025 mg/kg
Volumen total = 60 ml
(30 mg)
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Tiempo de bloqueo
8-10 min
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Concentración = 0,5 mg/ml
Dosis máxima en 4 horas
8-15 miligramos
0,05-0,1 mg/kg
Tiempo de bloqueo
5-10 min
o más PCA con la
misma programación
Hidromorfona: Preparación
hidromorfona(5 amp de 2 mg x 2 ml).
PCA en adultos
Dosis bolo
0,1-0,3 mg
PCA en niños
Dosis bolo
0,002-0,005 mg/kg
Concentración = 0,2 mg/ml
3-4 miligramos
0,01-0,02 mg/kg
Tramadol: Preparación
tramadol (5 amp de 100 mg x 2 ml).
PCA en adultos
Dosis bolo
5-20 mg
Infusión con nua
10-20 mg/h
Concentración = 5 mg/ml
100 miligramos
Ú l y segura en pacientes
mayores de 65 años
Puede usarse en bomba de
infusión normal (no de PCA)
Tabla 6. Mezclas y dosis para Analgesia Controlada por el Paciente (ACP)
414141
DolorAgudo
Analgesia Controlada por el paciente en Adultos
Oxicodona intravenosa:preparación*
Ampollas de 10 mgx1 ml
3 ampollas+ 27 cc de Solución salina
Dosis bolo: 0.03 mg x kg
Tiempo de bloqueo
5-10 min
Concentración : 1 mg por ml
Ver texto
“MEZCLASANALGÉSICASDELPROTOCOLO DEDOLORAGUDO HOSPITALELTUNALESE,2013"
*Oxicodonaiv:lasdosissontomadasdeInformaciónparaPrescribirdeINVIMA2014M-0015191
LosautoresaúnnotienenexperienciaclínicaenColombia.

COMO DEBE UD FORMULAR LAACP:
1. En paciente que no toma crónicamente opioides, titule primero la CAEM
(concentración analgésica efectiva mínima), con base en Morfina, cuando el paciente
obtenga una EVA de 3/10, formule dosis bolo de 0,5 a 1 mg. Tiempo de espera de 5
a 10 minutos y dosis máxima de 4 horas de 8 a 12 mg.
2. Si el paciente después de 4 horas está controlado, significa que entendió su uso y fue
efectiva la dosis, si no , revise el sistema ACP y el sitio de venoclisis, además,
asegúrese de que el paciente entendió su correcto uso, esto es lo más frecuente que
suceda, si no hay adecuada analgesia.
3. Si todo está correcto y sigue con dolor, coloque un bolo en la cabecera del paciente y
cambie la programación de la ACP, aumentando la dosis bolo o agregando una
infusión continua de base más las dosis bolos.
4. Si aún no se controla, debe revisar el sitio quirúrgico cuidadosamente, porque puede
ser alguna situación quirúrgica no controlada (dehiscencia de suturas, sangrado etc)
debe ser valorado por el cirujano si es el caso.
5. En pacientes con uso crónico de opioides, es probable que requiera mayores dosis y si
es el caso debe convertir los opioides orales a intravenosos e iniciar una infusión
continua de base para lograr buen control. (9)
TÉCNICAS REGIONALES
Las técnicas de anestesia regional producen un control del dolor en forma muy eficaz.
Dependiendo de las características de cada paciente se recomiendan técnicas
neuroaxiales (epidural y subaracnoidea), bloqueos de plexos y anestesia periférica. En
general las técnicas epidurales y periféricas pueden dar una analgesia superior si se
comparan con los opioides sistémicos (8,9)
ANALGESIAEPIDURALO PERIDURALCONTINUA
La analgesia epidural conocida como la administración de medicamentos en el espacio
peridural para el alivio del dolor, es uno de los procedimientos más versátiles, eficaces y
seguros (por encima de la analgesia intravenosa) en el manejo del dolor agudo
perioperatorio (40-43).
Cuando se opte por técnicas neuroaxiales de analgesia posoperatoria, el anestesiólogo a
cargo será el responsable de su inicio, vigilancia, monitoreo y terminación. La analgesia
controlada por el paciente por vía peridural sólo se utilizará cuando se cuente con el
recurso y el personal capacitado. (9)
SITIO DE INSERCIÓN DELCATETER PERIDURAL
El catéter se coloca en la metámera correspondiente al dermatoma afectado ya que las
mezclas analgésicas que se pasan son de opioides liposolubles y anestésicos locales y solo
se fijan en el área en donde se colocan, no migran a nivel cefálico y son seguras. Cuando la
mezcla se realiza con opioides hidrosolubles como la morfina, se puede producir
depresión respiratoria por migración rostral.
424242
DolorAgudo

Los niveles de colocación del catéter deben ser:
• Cirugía de tórax: catéter cefálico a nivel de T6-T7.
• Cirugía de abdomen superior: catéter cefálico a nivel T7-T8 o mínimo T9-T10.
• Cirugía abdomen inferior: catéter cefálico a nivel T10-T11
• Cirugía pelvis : catéter cefálico a nivel L1-L2
• Cirugía de miembros inferiores: catéter lumbar.
Iniciar analgesia según condición del paciente:
• Con bloqueo motor y sin dolor: no iniciar mezcla peridural.
• Sin bloqueo motor y sin dolor: iniciar infusión peridural.
• Sin bloqueo motor y con dolor: administrar bolo de rescate e iniciar infusión peridural.
Programar la bomba de infusión o de ACP según los requerimientos del paciente:
• Catéter peridural lumbar a 5 cc hora.
• Catéter peridural torácico a 3 cc hora.
Realizar rescates analgésicos con la misma mezcla si se presenta dolor igual o superior a
4/10:
Ÿ Dosis inicial de rescate peridural lumbar: bolo de 5 a 7 cc
Ÿ Dosis inicial de rescate peridural torácico: bolo de 3 a 5 cc
Ÿ Si el rescate anterior controla el dolor, incrementar la velocidad de infusión previa en
1 cc hora. Si no lo controla, aplicar 6 cc lidocaína al 1%, si no hay mejoría, revisar el
catéter y si está bien ,sin aparente desplazamiento, suspender la analgesia peridural
e iniciar forma alterna de analgesia.
Ÿ Iniciar mezcla analgésica sin opioide en los pacientes con edad igual o superior a 65
años (ver guía de preparación de mezclas).
Ÿ Evaluar la presencia de efectos secundarios para realizar el manejo de los mismos.
Ÿ Se debe revisar el sitio de inserción del catéter al menos una vez al día. Ante la
evidencia de infección en el sitio de entrada (eritema, secreción o dolor a la presión)
se debe retirar el catéter e iniciar otra modalidad terapéutica.
Ÿ Practicar por lo menos dos evoluciones médicas cada 24 horas, en las que se evalúa
la intensidad de dolor, la presencia de efectos secundarios, la función motora y se
revisa la conexión del catéter al equipo de infusión.
Ÿ Si hay efectos secundarios o bloqueo motor se debe disminuir un 20% la velocidad
de infusión.
Ÿ Suspender la analgesia peridural entre 48 y 72 horas después de iniciada la infusión
según evolución del paciente y formular la analgesia de sustitución necesaria por vía
oral o parenteral.
Consideraciones
· Debe haber analgesia adecuada tanto en reposo como en actividad.
434343
DolorAgudo

· Colocar el catéter peridural idealmente con el paciente despierto y antes del estímulo
quirúrgico.
· Introducir el catéter en dirección cefálica y 4-6 cm dentro del espacio peridural.
· Realizar siempre dosis de prueba a través del catéter para descartar ubicación
intravascular o subaracnoidea.
· Cubrir el catéter con adhesivo transparente para vigilar signos de sangrado,
desplazamiento o infección.
· Fijar firmemente el catéter para evitar desconexiones.
· Si hay desconexión del catéter:
o Menos de 30 minutos y sin contacto con elementos contaminantes: lavar la parte
distal del catéter con solución antiséptica, cortar 10 cm del catéter con bisturí
estéril, reconectar el catéter y reiniciar infusión.
o Más de 30 minutos, tiempo indeterminado o contacto con elementos
contaminantes: Retirar el catéter.
· Considerar contraindicaciones de opioides y de anestésicos locales.
· Considerar causas diferentes al dolor agudo postoperatorio cuando haya dificultad
para el control del dolor.
· Mantener infusión continua de cristaloides intravenosos.
· Permitir deambulación asistida del paciente.
· Para retirar el catéter peridural se debe considerar la anticoagulación: si el paciente
está recibiendo heparina no fraccionada se debe remover el catéter 4 horas después de
la última dosis. Si está recibiendo heparina de bajo peso molecular se debe retirar el
catéter 12 horas después de la última dosis y colocar la siguiente dosis 2 a 4 horas
después del retiro, si el paciente está recibiendo warfarina debe removerse el catéter
cuando el INR sea menor o igual a 1.4
· Como caso particular y de excepción puede ser necesario la administración de opioide
concomitante a dosis habitual en aquellos pacientes consumidores crónicos de los
mismos. (8,9,41,42)
· Mezclas: hay diversos tipos de mezclas con anestésicos locales con o sin opioides.
Puede usarse bupivacaina al 0,1% con o sin fentanil o morfina (tener en cuenta el
mayor riesgo de depresión respiratoria con morfina).. Para pasar en promedio de 6 a 7
cc or hora dependiendo de la edad, estatura y sitio de colocación de catéter. Ver tabla
#7.
· Si el catéter está colocado en la metamera correspondiente al dermatoma afectado,
debe infundirse entre 5 o 6 cc por hora.
· Con morfina peridural, la mezcla que se puede usar es al 0,005%, es decir 0,05 mg por
cc, para pasar a 2 cc por hora, previo bolo de 1 a 2 mg de morfina diluida en 10 cc de
444444
DolorAgudo

solución salina normal, esto cuando hay un buen monitoreo o el paciente está en
Unidad de cuidados intensivos, por el riesgo de migración rostral y depresión
respiratoria.(10)
·
TABLA#7Mezclasparaanalgesiaperidural.
Fuente: Gómez MP, Guerrero M, Abella P, Cadavid A, Bonilla A, Miranda N, et al. Recomendaciones para el manejo del
dolor agudo perioperatorio en adultos. En: Fernández CF, Gómez MP. Dolor Agudo y Postoperatorio, Grafiweb
impresores,ACED(AsociaciónColombianaparaelEstudiodeldolor),Bogotá,2011 (8)
ANALGESIAREGIONALPERIFÉRICA
Se puede utilizar en dosis única o en infusión continua. Hay una variedad de técnicas de
infiltración de heridas y técnicas regionales periféricas como bloqueos de plejo braquial,
plejo lumbar, nervio femoral, ciático poplíteo, etc.
Las técnicas regionales tienen varias ventajas con respecto a los opioides sistémicos como
analgesia superior y disminución de los efectos secundarios de los opioides. (2,8,9,20)
CATETERES PERINEURALES
El uso de catéteres peri neurales ha aumentado en popularidad, para pacientes
hospitalizados y ambulatorios; estos ofrecen una herramienta útil en el tratamiento del
dolor, dentro de los esquemas de manejo multimodal. Además, disminuyen el uso de
medicamentos opioides y sus complicaciones y ofrecen menos efectos secundarios y
contraindicaciones que las técnicas neuroaxiales (8,16, 39,40)
Comparado con la analgesia con opioides, los bloqueos peri neurales continuos, dan mejor
analgesia postoperatoria y reducen el uso de opioides así como la incidencia de náuseas,
vómito, prurito y sedación (nivel I) (1,9,40,41)
OPIOIDES NEURAXIALES DOSIS ÚNICA
La administración de una dosis única de opioides puede ser eficaz como agente analgésico
adyuvante o único cuando es administrado por vía intratecal o epidural. (8,18,19)
ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO
El manejo no farmacológico no debe ser empleado como único recurso ya que cuando se
utilizan solos, no superan al efecto placebo; sin embargo, en algunas series se ha
propuesto que ayudan al efecto analgésico.
454545
DolorAgudo
Bupivacaina 0,5%
Solución salina 0.9%
Total
50 CC
200 CC
250 CC
Mezcla Peridural de Bupivacaina al 0.1%
Bupivacaina 0,5%
fentanil
solución salina 0,9%
total
Mezcla Peridural de Bupivacaina al
0.1%+ Fentanil 2mcrg
50 CC
10 CC
190 CC
250 CC

Las estrategias de relajación pueden ser efectivas y ayudan al manejo del dolor; requieren
sólo unos minutos para su aprendizaje y pueden reducir el dolor y la ansiedad. En casos
especiales se recomienda terapia cognitiva/conductual.
Los agentes físicos frecuentemente utilizados como aplicación de calor, frío y masajes,
son útiles para cambiar el umbral al dolor, reducir el espasmo muscular y disminuir el dolor
local.
La acupuntura puede resultar útil cuando el dolor no es tan intenso.
La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea puede ser efectiva para reducir el dolor y
mejorar la función física.
(Nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C) (1,8,10,20)
11. CONDICIONES ESPECÍFICAS
DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor agudo perioperatorio se presenta en un paciente al que se va a intervenir
quirúrgicamente, ya sea asociado con enfermedad preexistente, al procedimiento
quirúrgico o a una combinación de ambos (9)
El adecuado control de dolor agudo postoperatorio, es importante para un buen resultado
a corto y largo plazo, ya que se puede producir una sensibilización central ocasionando un
dolor persistente y cronificación posterior.(18)
Los predictores más importantes de dolor postoperatorio son:
- Dolor pre quirúrgico.
- Edad.
- Factores psicológicos, ansiedad, depresión, neurotismo, situaciones catastróficas.
- Técnica quirúrgica, ej. toracotomía, herniorrafia inguinal con malla.
- Re intervenciones quirúrgicas.
- Dolor que no cede a consumo de analgésicos.
- Otros factores como la actitud del paciente, expectativas, creencias ambientales
como pobreza o poca educación.
- Factores posoperatorios como sangrado, infecciones lesión de órganos o síndrome
compartimental. (17-19)
En la literatura hay muchas técnicas multimodales que actúan sobre los pasos de la
nocicepción, como son la transducción, transmisión, modulación y percepción, y esto se
traduce en sinergismo, que es la piedra angular de la analgesia multimodal.
Anteriormente se usaban solamente los analgésicos opioides con acetaminofén o Aines,
pero ya el uso concomitante de inhibidores de la Cox 2 anestésicos locales, antagonistas
NMDA y anestesia regional, ha disminuido el uso de opioides, mejorado la satisfacción de
los pacientes y los tiempos de las unidades de cuidados postanestesicos, así como la
morbilidad del periodo perioperatorio
464646
DolorAgudo

El tratamiento del dolor preoperatorio, el manejo anestésico en el intraoperatorio y en el
postoperatorio influyen en forma directa en el grado de dolor postoperatorio. La utilización
de técnicas regionales, opioides y técnicas multimodales y otras medidas preventivas son
factores que disminuyen el dolor postoperatorio (1,9,16,18)
El uso de opioides en el intraoperatorio (Nivel de evidencia Iib), la administración de
anestésicos locales y la utilización de bloqueos nerviosos continuos también están
involucrados en la severidad del dolor postoperatorio (Nivel de evidencia Ia)(1,8,9,18)
La cirugías con más predisposición para producir dolor crónico en su orden son:
amputación entre 30 y 85%, toracotomía 5 a 65%, mastectomía 11 a 55% y herniorrafias
inguinales 5 a 63%, bypass coronario 30 a 50%, cesáreas 6 a 55%, colecistectomía 3 a
50%, vasectomía 0 a 37% y cirugía dental 5 a 13%. (1,17)
En la Clínicas de Anestesiología de Norteamérica del 2014, reportan un resumen de la
evidencia científica para las opciones analgésicas multimodales para los procedimientos
quirúrgicos mas comunes, según el manejo de dolor especifico (Prospect). (14) Remitimos
a la tabla # 8
Los opioides son los medicamentos de elección para el tratamiento de los pacientes con
dolor de intensidad moderada a severa en el perioperatorio (Nivel de evidencia A) (8,9)
ABORDAJE FARMACOLÓGICO
Debido al gran impacto que tiene el proceso quirúrgico en el dolor, la propuesta debería ser
también, hacer un manejo del dolor en relación con el tipo de cirugía realizada. (8,9,17,29)
Se encuentra en la tabla 8 el resumen de las opciones analgésicas, según el tipo de cirugía,
en el pre, intra y postoperatorio y en la tabla 9 la descripción de las modalidades
terapéuticas.
Tabla 8. CUADRO DE RESUMEN DE LAS MODALIDADES TERAPEUTICAS
PERIOPERATORIAS POR TIPO DE CIRUGIA
Tomado de : In Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology
28(,2014).59-79.
474747
DolorAgudo
Procedimiento
Cirugía colo-
rectal
Resección de
hígado
Colecistectomía
Cirugía de seno
no esté ca
Preoperatorio
Gabapen noides
Gabapen noides
Gabapen noides
Intraoperatorio
Epidural torácica; Morfina intratecal
(si no se coloca epidural)
Dexametasona. Ketamina, magnesio,
acetaminofén,AINEs,cox 2,
Epidural torácica, morfina espinal (si
no se coloca epidural) o bloqueo
intercostal o bloqueo TAP.
Acetaminofén , AINEs /cox 2
selec vos
Infiltración de la herida,
Dexametasona, acetaminofén,
AINEs/ cox 2 selec vos, bloqueo TAP
Acetaminofén+ AINEs cox2
selec vos Dexametasona IV
Postoperatorio
Epidural,
Acetaminofén AINEs
ACP IV
Epidural,
acetaminofén,
gabapen noides,
AINEs cox 2, ACP IV
Acetaminofén, AINEs
cox 2 selec vos, ACP
IV, opioides orales
Acetaminofén, AINEs
cox 2 selec vos,ACP IV
u opioides orales

Tabla 9.DESCRIPCIÓN DE MODALIDADES ANALGÉSICAS:
Tomado de : In Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology28(,2014).59-79.
484848
DolorAgudo
Procedimiento
Reemplazo total
de cadera
Artroplas a total
de rodilla
Cirugía de
columna
Histerectomía
abdominal total
Prostatectomía
radical
Cirugía de
hernias
Preoperatorio
Gabapen noides
Gabapen noides
Gabapen noides
Gabapen noides
Gabapen noides
Gabapen noides
Intraoperatorio
Epidural, bloqueo de plejo lumbar
(si epidural no se coloca),bloqueo de
la fascia iliaca, morfina intratecal
(si epidural no se coloca),ketamina,
acetaminofén, AINEs/cox 2
selec vos
Epidural, bloqueo de nervio femoral,
morfina intratecal (si no se coloca
epidural),ketamina, acetaminofén,
AINEs/cox2 selec vos
Epidural, morfina intratecal( si no se
coloca epidural),ketamina, infusión
de lidocaína, acetaminofén,
Epidural, morfina intratecal ( si no se
coloca epidural), bloqueo Tap,
infiltración incisional, acetaminofén,
Epidural ,morfina intratecal ( si no se
coloca epidural), bloqueo
paravertebral, infiltración incisional,
acetaminofén, AINEs/cox2 selec vos
Infiltración de la herida,
acetaminofén, AINEs /cox2
selec vos, bloqueo paravertebral
Postoperatorio
Acetaminofén, AINEs cox
2 selec vos, ketamina,
gabapen noides ACP IV
u opioides orales
Acetaminofén, AINEs cox
2 selec vos, ketamina,
Gabapen noides, ACP IV
u opioides orales
Epidural Acetaminofén,
AINEs cox 2 selec vos,
ketamina,
u opioides orales
Epidural, acetaminofén,
AINEs/cox2 selec vos,
u opioides orales
Epidural, acetaminofén,
AINEs/cox2 selec vos,
u opioides orales
Acetaminofén,
AINEs/cox 2
selec vos,ACP IV u
opioides orales
TECNICA
Infusión Epidural
Morfina intratecal
Bloqueo transverso
abdominal
Infiltración de la
herida
Bloqueo
paravertebral
DOSIS
Múl ples mezclas
100 a 300 mcgr
15 a 20 cc en cada lado.
Anestésico local de larga acción:
Bupivacaina 0,25-0,5%
Bupivacaina 0,25-0,5%
Bupivacaina 0,25%-0,5%.
2- 5 ccpor nivel
15 -20 cc punción única
Consideraciones
En cirugía abdominal mayor,
cardiotorácica, reemplazos ar culares
En cirugía mayor, pero requiere, buen
monitoreo post qx por riesgo de
depresión respiratoria
Con guía ecográfica
Considerar para todos los
procedimientos
Considerar para hernias, seno, tórax,
próstata

DOLOR DE ESPALDA[1,2,3]:
El dolor agudo de espalda: cervical, torácico y lumbar es un problema común y afecta a un
gran número de personas alguna vez en su vida. Las causas generalmente no son serias y
casi siempre, cede en pocos días.
Hay signos y síntomas que pueden indicar la presencia de una condición médica
importante, los cuales se llaman BANDERAS ROJAS:
· Signos y síntomas de infección como fiebre.
· Factores de riesgo para infección: estado de inmunosupresión, heridas penetrantes,
abuso de drogas por inyección.
· Historia de trauma.
· Osteoporosis con ingesta de corticoides.
· Antecedentes de cáncer.
494949
DolorAgudo
TECNICA
Bloqueos de nervio
periférico
Acetaminofén
Aines/cox2
selec vos
Tramadol
Gabapen noides
Alfa 2 agonistas
Ketamina
Magnesio
Lidocaína
Dexametasona
DOSIS
Bupivacaina 0,1% a 0,5%
15 mg/kg, 650-1000 mg
cada 6 horas
Múl ples, dosis según el AINE
escogido
1-2 mg /kg cada 6 horas,
máximo 400 mg día
Gabapen na 600mg v.o. preoperatorio
100-600 mg postoperatorio.
Pregabalina 150-300 mg preoperatorio
50-100 mg c/12 horas postoperatorio
Dexmedetomidina 0,2-1 mcgr /kg
durante 10 min en la inducción,
infusión 0,1-0,5 mcrg/kg/hr
Intraoperatorio: bolo: 0,25-0,5 mg /kg
infusión:0,2-0,3mg/kg/hr
postoperatorio: (infusion) 1,25-5
mcrgr /kg/min
Bolo de 30 -50 mg / kg
Infusión de 8 a 15 mg /hora
Bolo de 1 – 1,5 mg/kg en 10 minutos
Infusión 1-3 mg /kg /hora
0,1 mg / kg
Consideraciones
Para cirugía ortopédica y de
extremidades
Para todos los procedimientos en intra
y postoperatorios se pueden usar en
unión con AINEs.
Considerar para todos las cirugías, en
intra y postqx; dependiendo de c/pcte.
Se puede usar con acetaminofén
Considerar uso con
acetaminofén/AINEs, para dolor
moderado
Considerar para todas las cirugías
mayores.Duración óp ma de
administración postoperatoria, se
desconoce.
Puede con nuar en el postoperatorio
Considerar infusión para cirugías
mayores; bolo para mi gar hiperalgesia
del remifentanil, postop para dolor de
di cil manejo.
procedimientos quirúrgicos mayores
Considerar lidocaína IV en cirugía
abdominal y de columna
procedimientos Qx

505050
DolorAgudo
· Edad mayor de 50 años.
· Pérdida de peso inexplicable.
· Dolor en reposo en múltiples sitios ( Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines
Group, 2003).
En estos casos es necesario hacer estudios adicionales al paciente para definir el
diagnóstico. (1)
Un diagnóstico común es el dolor miofascial lumbar agudo, afección auto limitada que se
ve muy frecuentemente en consultorios médicos o servicios de urgencias.
Recomendaciones
Ÿ Los estudios de imágenes se deben posponer, a menos que la historia clínica y la
exploración física del paciente sugieran una etiología más grave, como cáncer,
infección, fractura o síndrome de cauda equina.
Ÿ La necesidad inicial de analgésicos puede ser considerable y se debe empezar el
tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos AINE o acetaminofén.
Es posible que el control adecuado del dolor requiera el uso de opioides de
liberación inmediata a corto plazo. No se debe iniciar la terapia con opioides a largo
plazo a menos que lo recomienden las pautas consensuadas.
Ÿ El tratamiento analgésico agresivo inicial permite la movilidad precoz del paciente
y evita el reposo en cama prolongado.
Ÿ El reposo en cama es un factor de riesgo de retraso de la resolución del dolor y del
regreso a la funcionalidad.
11.2 DOLORABDOMINALAGUDO:
Históricamente se han utilizado poco los analgésicos en el tratamiento del dolor
abdominal agudo por temor a que oculten diagnósticos potencialmente graves y que se
retrase una intervención quirúrgica necesaria. Este miedo no está justificado. Una serie
de ensayos aleatorizados y controlados respalda la seguridad de la administración
temprana de analgésicos en el caso de afecciones abdominales agudas.
Las dosis ajustadas de opioides intravenosos no ocultan hallazgos clínicos importantes,
no aumentan las tasas de errores de diagnóstico ni retrasan las intervenciones quirúrgicas
adecuadas [1].
Si el dolor es severo , dosis ajustadas e opioides son requeridas, históricamente si ha
preferido la Meperidina en lugar de la morfina pro la creencia de que produce un menor
espasmo en el esfínter de oddi, pero no hay evidencia que soporte esto en la literatura.
11.3 CÓLICOS RENALES:
El dolor insoportable de los cólicos renales representa un millón de visitas a los servicios
de urgencias de todo Estados Unidos y la incidencia de esta afección va en aumento.

La combinación de dipirona, Aines y opioides intravenosos es superior al uso de cualquiera
de las dos modalidades sola, lo que resulta en una resolución del dolor más rápida y con
menos náuseas y vómitos.
Los pacientes que consultan con los síntomas típicos deben recibir rápidamente una
terapia analgésica, sin que existan retrasos en el tratamiento como consecuencia de la
realización de exámenes de confirmación con análisis de orina o estudios por imágenes
(1,27,41,42)
La terapia de fluido de líquidos intravenosos no tiene efecto en el dolor por la transición
de los cálculos renales en el cólico renal. Richards, 2005 (nivel I). (1,4|)
11.4 CÓLICO BILIARYPANCREATITIS:
No hay ningún estudio clínico que compare el uso de opioides en el tratamiento del dolor
asociado a cólico biliar y pancreatitis.
El uso de aines intravenosos, como ketorolaco, diclofenaco, tenoxicam, fueron tan
efectivos como los opioides parenterales y más efectivos que los antiespasmódicos
(Goldman et al, 1989 nivel II; Al-Waili & Saloom, 1998 nivel II; Dula et al, 2001 nivel II;
Henderson et al, 2002 nivel II)
El uso de morfina a dosis de ACP se ha encontrado útil en casos de pancreatitis aguda,
obteniéndose adecuado control de dolor y seguridad (experiencia personal de clínica de
dolor Hospital El Tunal)
Las infusiones peridurales continuas con anestésico locales también son útiles y seguras,
siempre y cuando exista un servicio adecuado de Clínica dolor en la institución de salud.(1)
11.5 DOLOR DE CABEZADE TIPO MIGRAÑA:
Los opioides rara vez son adecuados como terapia de primera línea para los trastornos de
dolor de cabeza primarios.
Los antagonistas de la dopamina antieméticos, incluidos procloroperazina y
metoclopramida, son los agentes preferidos para el tratamiento de los dolores de cabeza
de tipo migraña establecidos en pacientes que concurren al servicio de urgencias [22].
Se puede considerar la terapia con triptanes para el tratamiento de migrañas de inicio
reciente o poco frecuentes que no responden a los AINE, pero solamente después de que
se hayan descartado exhaustivamente otras causas más graves de dolor de cabeza agudo.
(1,22)
Se remite al lector al capítulo de Cefaleas de este Manual.
11.6 DOLORAGUDO POR TRAUMARAQUIMEDULAR TRM:
El dolor es común en el 90 % de los pacientes en las dos primeras semanas después del
TRM y se puede presentar en la fase de rehabilitación. El dolor puede ser de dos
categorías; neuropatico a nivel de la lesión o debajo de la lesión y dolor nociceptivo de las
515151
DolorAgudo

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