Proceso de enfermería a señora

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Universidad Nacional Autónoma De México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Carrera de Licenciatura en Enfermería
Módulo de Enfermería en Salud del Adulto
Sexto Semestre
Ciclo 2014/2
Proceso de Enfermería aplicado a persona con limitación del movimiento relacionado con artritis reumatoide
Presentan:
Gutiérrez Lima Adriana
Rivera Castro Arely Nancy
Asesoró: L.E.O. Silvia Pérez Herrera
Grupo: 2601
Fecha de entrega: 27 de Febrero del 2014

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INDICE
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................3
OBJETIVOS ..........................................................................................................................................4
MARCO TEORICO ................................................................................................................................5
FICHA DE IDENTIFICACIÓN ...............................................................................................................13
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .....................................................................................................15
VALORACIÓN DE LOS PATRONES......................................................................................................16
PLAN DE ATENCIÓN ..........................................................................................................................19
CONCLUSIONES ................................................................................................................................34
GLOSARIO .........................................................................................................................................35
BICLIOGRAFIA ...................................................................................................................................36
ANEXOS ............................................................................................................................................37

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INTRODUCCIÓN
A través de este trabajo se dará a conocer algunas intervenciones realizadas a una paciente con una patología crónica degenerativa que en este caso es la artritis reumatoide. Se señalara día a día las actividades realizadas a la paciente, objetivos propuestos para así poderlos llevara a cabo. Para nosotros como estudiantes de la Licenciatura en Enfermería es importante realizar este tipo de proyectos ya que nos ayuda a reafirmar conocimientos, perder el miedo cuando tenemos un paciente que atender y saber realizar todas las acciones dependientes e interdependientes que se deben de hacer en cada una de las patologías aunque las enfermedades todavía no estén en alguna fase tardía, si es así es mejor realizar este tipo de trabajos ya que ayudamos a los pacientes a ver la importancia del auto cuidado para que así no lleguen a tener alguna complicación de la cual ya no puedan hacer más por ellos. Desde hace mucho tiempo existe el temor a la artritis reumatoide (comúnmente denominada AR) como uno de los tipos de artritis que producen mayor incapacidad. La buena noticia es que el panorama ha mejorado enormemente para muchas personas con AR recientemente diagnosticada.
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de etiología desconocida, su principal órgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular.y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento Por supuesto, la artritis reumatoide continúa siendo una enfermedad grave, que puede variar mucho en cuanto a los síntomas y los resultados. A pesar de ello, avances en el tratamiento han posibilitado la detención, o al menos la desaceleración, del avance del daño articular. Los reumatólogos disponen ahora de muchos nuevos tratamientos dirigidos a la inflamación que causa la AR. También entienden mejor cuándo y cómo utilizar los tratamientos para conseguir los mejores efectos. Afecta del 0.2 al 2% de la población mundial principalmente al grupo etario con mayor capacidad laboral o productiva entre la sociedad la edad de inicio es a los 40 años +- 10 años, es más frecuente en mujeres que en hombres con una relación de 3:1.
Los diagnósticos de enfermería más frecuentes son: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física (artritis reumatoide), dolor r/c inmovilidad física m/p verbalización y Procesos familiares disfuncionales relacionado con Falta de habilidad para solución de problemas manifestado por culpabilizacion, deterioro de la comunicación, negación de los problemas, aislamiento, duelo no resuelto, soledad, perdida, infelicidad, depresión, problemas matrimoniales.

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OBJETIVOS
General:
Desarrollar un plan de atención de enfermería, a una paciente con enfermedad crónico degenerativa, valorarla y orientarla sobre su patología; y de esta manera evitar algún tipo de complicación.
Específicos:
 Adquirir las habilidades necesarias para la valoración de una paciente con enfermedad crónico degenerativa (artritis reumatoide).
 Establecer de manera adecuada un plan de atención de enfermería, basado en las complicaciones y necesidades de la paciente; y así mismo tratar de erradicar o disminuir algún los patrones alterados.
 Ayudar a la paciente a superar un duelo complicado a través de terapias de relajación y terapias tanatológicas.

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MARCO TEORICO
ARTRITIS REUMATOIDE
Es un trastorno inflamatorio autoinmune que afecta sobre todo a la membrana sinovial de las articulaciones se presenta entre las personas de 30 a 50 años de edad siendo de mayor incidencia entre los 40 a 60 años, afectando mas comúnmente a mujeres que a varones, se considera como respuesta inmunológica ante ciertos antígenos desconocidos de origen viral o bacteriano y en ocasiones por predisposición genética a la enfermedad.
Se presenta típicamente de las pequeñas articulaciones, produciendo su destrucción progresiva generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional
En ocasiones, su comportamiento es extra articular pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas, como los ojos, pulmones y pleura, corazón y pericardio, piel o vasos sanguíneos. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en que sea una enfermedad crónica y en la forma como la enfermedad progresa.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Una articulación es la unión entre dos o más huesos, un hueso y cartílago o un hueso y los dientes.
La parte de la anatomía que se encarga del estudio de las articulaciones es la artrología. Las funciones más importantes de las articulaciones son de constituir puntos de unión entre los componentes del esqueleto y facilitar movimientos mecánicos,en el caso de las articulaciones móviles, proporcionándole elasticidad y plasticidad al cuerpo, permitir el crecimiento del encéfalo, además de ser lugares de crecimiento (en el caso de los discos epifisiarios).
Para su estudio las articulaciones pueden clasificarse en dos enormes clases:
Por su estructura (morfológicamente):

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Los diferentes tipos de
articulaciones se
clasifican según el
tejido que las une en
varias categorías:
fibrosas, cartilaginosas,
sinoviales o diartrodias.
Por su función
(fisiológicamente):
Fisiológicamente, el cuerpo humano tiene diversos tipos de articulaciones, como la sinartrosis (no móvil), anfiartrosis (con movimiento muy limitado) y diartrosis (mayor amplitud o complejidad de movimiento).
Permiten realizar una amplia gama de movimientos. Las sinoviales a su vez se dividen en subarticulaciones:
Articulaciones Uniaxiales permiten movimiento en un solo eje:
Articulaciones en bisagra, gínglimo o troclear: Las articulaciones en bisagra son articulaciones sinoviales donde las superficies articulares están moldeadas de manera tal que solo permiten los movimientos en el eje perlateral (plano mediano o sagital) y solo pueden realizar dos tipos de movimientos flexión y extensión. Por ejemplo, el codo, articulación húmero-cubital (húmero-ulnar), la rodilla, fémuro tibial y en los dedos, en la articulación entre las falanges proximales y medias y las falanges medias y distales.
Articulaciones en pivote o trocoides o trochus: Son articulaciones sinoviales donde las superficies articulares están moldeadas de forma parecida a un pivote y sólo permiten movimientos en el eje longitudinal y los únicos movimientos permitidos son los movimientos de rotación lateral y rotación medial. Por ejemplo la del cuello, atlantoaxial o también llamada atlantoaxil(atlas-axis), del codo (radio-cubital o radio-ulnar proximal). La pivotante del cuello permite voltear la cabeza y la del codo permite torcer el antebrazo.
Articulaciones Biaxiales permiten movimiento alrededor de 2 ejes:
Articulaciones planas, deslizantes o artrodias: Son articulaciones sinoviales que se caracterizan porque sus superficies articulares son planos y sólo permiten movimientos de deslizamiento. Ej articulación acromioclavicular, articulaciones intercarpianas.

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Articulaciones en silla de montar selar o de encaje recíproco: reciben su nombre porque su forma es similar a la de una silla de montar. Por ejemplo, la que está entre el primer metacarpiano y el hueso del carpo (articulación carpometacarpiana del pulgar).
Articulaciones condiloideas o elipsoidales: se forma donde dos huesos se encuentran unidos de forma irregular y un hueso es cóncavo y otro convexo. Ejemplos son la articulación temporomaxilar, occipitoatloidea, metacarpo falángicas y metatarsofalángicas.
Articulaciones Multiaxiales permiten los movimientos en 3 o más ejes o planos:
Etiología
La causa de la artritis reumatoide sigue siendo desconocida, sin embargo, hay datos que indican que podría ser desencadenada por una infección en individuos genéticamente predispuestos.
Factores genéticos
Los estudios epidemiológicos muestran una concordancia bastante baja de artritis reumatoide en los gemelos homocigotos, en cualquier caso es más alta que en heterocigotos.
Asimismo, el odds ratio (aumento del riesgo de padecer la enfermedad) en familiares de primer grado de pacientes con artritis reumatoide es de 10% de los pacientes con familiar de primer grado asociado para padecerla.
Existen pruebas de asociación de la artritis reumatoide con alelos específicos del HLA-DR4 (70% frente al 30% del grupo control) y HLA-DR1 (epítopo compartido; véase también inmunología). En concreto, pacientes que presentan leucina, glutamina, lisina, arginina y alanina en la posición 70 a 74 de la tercera región hipervariable de las cadenas HLA-DR (presentadoras de antígenos).
CAUSAS
Género femenino: dado que los estrógenos intervienen en la patogenia, inhibiendo a los linfocitos T inhibidores y estimulando a los linfocitos T colaboradores o facilitadores.

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Tabaquismo
Infecciones: como factor potencialmente desencadenante. En concreto:
Infecciones bacterianas: Proteus mirabilis.
Infecciones por mycoplasmas.
Infecciones virales: virus de la hepatitis B, parvovirus B19, retrovirus, virus de Epstein-Barr.
La patogenia de la artritis reumatoide consiste en que a través de la intervención de factores humorales y celulares, particularmente linfocitos T CD4, se inicia un proceso en el cual las moléculas mediadoras de la inflamación como las prostaglandinas, tromboxanos, citocinas, factores de crecimiento, moléculas de adhesión y metaloproteasas, atraen y activan células de la sangre periférica, produciendo proliferación y activación de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartílago articular, el hueso subcondral, tendones y ligamentos.
SIGNOS Y SINTOMAS
Afecta generalmente las articulaciones en ambos lados del cuerpo por igual. Las muñecas, las rodillas, los dedos de las manos y los tobillos son los que resultan comprometidos con mayor frecuencia.
La enfermedad generalmente comienza de manera lenta, por lo general sólo con dolor articular leve, rigidez y fatiga.
Los síntomas articulares pueden abarcar:
La rigidez matutina, que dura por más de una hora, es común. Las articulaciones pueden sentirse calientes, sensibles y rígidas cuando no se usan durante una hora.
El dolor articular a menudo se siente en la misma articulación en ambos lados del cuerpo.
Con el tiempo, las articulaciones puede perder su rango de movimiento y pueden volverse deformes. Otros síntomas:
pleuresía
Resequedad en ojos y boca (síndrome de Sjogren).
Ardor, prurito y secreción del ojo.
Nódulos bajo la piel (generalmente un signo de una enfermedad más grave).
Entumecimiento, parestesia o ardor en las manos y los pies.

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Dificultades para dormir. Pruebas de laboratorio diagnosticas Dos pruebas de laboratorio que a menudo ayudan en el diagnóstico son:
Prueba del factor reumatoideo
Prueba de anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados ( anti-PCC) Otros exámenes que se pueden hacer abarcan:
Biometría hemática
Proteína C reactiva
Tasa de sedimentación eritrocítica
Ecografía o resonancia magnética de las articulaciones
Radiografías de las articulaciones
Análisis del líquido sinovial TRATAMIENTO: Incluye farmacoterapia, fisioterapia, medicina alternativa.
Anti inflamatorios y analgésicos
Antirreumáticos, , inmunosupresores y citotóxicos
Anticuerpos monoclonales AINES: Los más empleados en el tratamiento inicial de la artritis reumatoide por su importante acción antiinflamatoria: afectan la función de los linfocitos, monocitos y neutrófilos y sobre todo, disminuyen la producción de prostaglandinas. Corticoides: Se emplean con frecuencia dada su clara acción Compuestos de oro. Inhiben la capacidad fagocítica de los neutrófilos, inactivan parcialmente la cascada del complemento, bloquean las funciones de los linfocitos T y monocitos. No son de elección: están formados por azúcares unidos al oro mediante un grupo tiol (enlace covalente) y son de difícil eliminación (pueden tardar hasta año y medio en eliminarse Los cuales inhiben los efectos de agentes inflamatorios endógenos como el TNF-α y el IL-6. Entre ellos el etanercept, adalimumab y el infliximab, que bloquean al TNF-α. Recientemente, nuevos tratamientos biológicos, entre ellos el rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) que depleta a los linfocitos B que son precursores de células plasmáticas y

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antiinflamatoria y la evidencia de que su uso a dosis bajas disminuye la aparición de erosiones. Su utilización en la artritis reumatoide debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo. completamente) Penicilamina. De uso restringido debido a su toxicidad. Antipalúdico. (Cloroquina y derivados). Quelantes metálicos. Inhiben la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, la proliferación linfocítica y la producción de inmunoglobulinas. Sulfasalazina. (AINE) Mecanismo de acción desconocido, aunque se cree que actúa a nivel de los linfocitos B principalmente. Metotrexato. Antimetabolito del ácido fólico. Actúa a nivel celular y su acción es inmunosupresora. Rápido y seguro. Azatioprina. Es un análogo de las purinas que tiene acción inmunorreguladora (bloqueando la producción de linfocitos T y B) y antiinflamatoria (inhibiendo la división de células precursoras de monocitos, limitando la infiltración de estos a presentadoras de antígeno; y el nuevo anticuerpo monoclonal humanizado tocilizumab, que bloquea la interleucina-6. La sinovitis crónica producida por la artiritis reumatoide, ha sido tratada con una técnica de medicina nuclear denominada radiosinoviortesis.

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zonas inflamadas). Ciclofosfamida. Inhibe la replicación de ADN, disminuye la población de linfocitos B e interfiere en sus funciones, produciendo una disminución en la producción de inmunoglobulinas (metotrexato, azatioprina y ciclofosfamida son antitumorales útiles en esta patología debido a su actividad inmunosupresora. Presentan el efecto colateral de atacar a células que se reproducen mucho, como pueden ser las células de las mucosas, de ahí que provoquen irritación gástrica).
Cuidados paliativos
El extracto de raíz de harpagofito (Harpagophytum procumbens), al que se atribuye efecto beneficioso en el tratamiento de la artritis reumatoide. Según los resultados estudios clínicos, los principios activos de esta raíz son capaces de inhibir la producción de diversas citoquinas que intervienen en la inflamación, como la IL1- beta y el TNF alfa. Además, reducen la síntesis de PGE2 y de óxido nítrico al inhibir la expresión de enzimas como la COX-2
También se utiliza un tratamiento a base de veneno de abeja, denominada apiterapia o apicuntura. El tratamiento consiste en aplicar piquetes de la abeja viva en zonas específicas. En el caso de enfermedades inmunológicas el veneno de la abeja (apitoxina) actuaría como un distractor del sistema inmunológico y

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estimulador de la producción de la hormona llamada cortisol la cual es un antiinflamatorio endógeno conocido, superior a la cortisona que es un antiinflamatorio de tipo exógeno
Parafinoterapia: terapia alternativa hecha a base de parafina clocada en articulaciones las cuales al proporcionar calor disminuyen el dolor y aumentan o favorecen la mvilidad.
Aromaterapia: algunos aromas son vitalizantes y relajantes.
TRATAMIENTO DE ENFERMERIA
Alivio del dolor y las molestias
Reducción de la fatiga
Incremento de la movilidad
Facilitación de los cuidados personales
Mejoramiento del sueño
Mejoramiento del concepto personal
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales
Incremento de los conocimientos sobre el tratamiento de la enfermedad
Enseñanza sobre los cuidados personales
Cuidados continuos

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Adela Arredondo Carrasco
GENERO: femenino
EDAD: 40 años
ETAPA DE LA VIDA: Adulto maduro
ESTADO CIVIL: Casada
ESCOLARIDAD: secundaria
OCUPACION: empleada domestica
RELIGION: católica
DOMICILIO: Calle alhelíes #413, Villa de las Flores, Coacalco estado de México

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SERVICIO DE SALUD: IMSS
INGRESO ECONOMICO FAMILIAR MENSUAL: $8,000
DX MEDICO: artritis reumatoide
#INTEGRANTES DE LA FAMILIA: 8 personas
Parentesco
Nombre
Edad
Ocupación
Esposo
Ricardo López Rangel
45 años
empleado
Hermana
Claudia Arredondo Carrasco
42 años
desempleada
Paciente
Adela Arredondo Carrasco
40 años
Empleada domestica
Hija
Tannya Janett López Arredondo
20 años
estudiante
Yerrno
Jorge Alberto Cruz Martínez
25 años
Obrero
Hija
Azucena Yamilet López Arredondo
14 años
estudiante
Nieta
Natxareli Carolina Cruz López
1 año
----
.
APP: Artritis reumatoide con diagnostico desde hace cinco años
APNP: Depresió mal tratada
AHF:
PADRE: DM,HAS
MADRE: -----
HERMANOS: hermana finada a los 31 años con lupus eritematoso y artritis reumatoide,
Hermana con epilepsia.
ABUELOS: abuela materna con CaCu, abuela materna con has y DM
TIOS:------
PRIMOS: HAS.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Día Fecha Actividad
Miércoles
12/02/14
Se eligió paciente y se le comento acerca del programa
Jueves
13/02/14
1ra visita domiciliaria/ Valoración
Viernes
14/02/14
Valoración de los patrones/ realización de diagnósticos de Enfermería, planeación de material.
Lunes
17/02/14
Elaboración de material (rotafolio y trípticos)
Martes
18/02/14
Impresión de material didáctico
Miércoles
19/02/14
2da visita domiciliaria/ rotafolio de artritis, tríptico de relajación , escucha activa para la dificultad de resolución de problemas
Jueves
20/02/14
Realización de tríptico osteoartritis y diabetes e insuficiencia renal.
Viernes
21/02/14
3ra visita/ parafinoterapia/tríptico de diabetes, tríptico de insuficiencia urinaria, ejercicios de rehabilitación para mano, ejercicio en casa./técnicas de relajación con aromaterapia y masoterapia, apoyo tanatologico
Lunes
24/02/14
4ta visita/ charla sobre alimentación saludable, entrega de carpeta con contenido ya antes mostrado. Y prueba de conocimientos adquiridos para la paciente.
Martes
25/02/14
4ta visita debido a que el día lunes no nos pudo recibir por cuestión de salud. Entrega de carpeta de evidencias
Miércoles
26/02/14
Elaboración de Proceso de enfermería
Jueves
27/02/14
Entrega del proceso de Enfermería.

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VALORACIÓN DE LOS PATRONES
1- PERCEPCION DE SALUD/MANE4JO DE LA SALUD
Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, vivienda hecha de materiales perdurables.
Convive con hermana con epilepsia.
Zoonosis con 2 perros y 1 ave.
Paciente que refiere estado de salud bueno, presenta depresión desde hace 6 años, asiste a consulta médica cada mes para tratamiento y seguimiento de artritis reumatoide.
Medicamentos de tx medico:
-Metotrexato
- Imipramina
-Cloroquina
-Paracetamol
-Diclofenaco
-Ac. Fólico
Cuenta con esquema de vacunación completo hasta el año 2010, con vacunas no aplicadas de influenza estacional anual de año 2011,2012, 2013.
Refiere ser bebedora social.
Realizando actividad física 1 hora y 30 minutos diarios.
2- PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO.
Peso:
85kg.
Talla: 1.60 mts.
Glicemia capilar: 122 mg/dL
Piel: integra, con llenado capilar de 2”, turgente.
Cabello: limpio, hidratado y bien implantado y distribuido.
Lengua: con mucosas orales semihidratadas.
Labios: normales.
Dentadura: propia, completa con amalgamas en varias piezas dentales.
Paciente que refiere haber presentado pirosis y diaforesis en mes de diciembre, disfagia ocasiona, polidipsia
Refiere aumento de 5 kg de peso en 6 meses. y depresión desde hace 6 años.
 Alimentación:
Café: 7/7
Carne de pollo:3/7
Carne de res: esporádica
Carne de cerdo 0/7
Fruta: 1/7
Verdura: 3/7

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Legumbres: 3/7
Pescado 1/7
Refiere ingesta diaria de líquidos de 3 litros aproximadamente.
3- PATRON DE ELIMINACION
Refiere ocasionalmente esfuerzo al defecar, estreñimiento esporádico, sangrado anal ocasional, urgencia para ir al baño ocasional.
Refiere goteo y salida de orina de poca cantidad desde hace 1 año.
Presento diaforesis en mes de noviembre y diciembre.
4- ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
Pulso: 94 x ‘
T/A: 120/80 mmHg
FC:78X’
FR:20 X’
Presenta campos pulmonares limpios y ventilados, refiere presentar esputo de características amarillentas.
Paciente con venas varicosas, refiere dolor e inflamación en articulaciones de las manos con limitación de movimiento por el dolor.
Refiere realizar actividad física, realizando hábitos higiénicos de manera independiente.
5- PATRON REPOSO/SUEÑO
Refiere dormir 6 horas diarias sin siesta durante transcurso del día.
Considera confortable el lugar donde duerme presentando ojeras, parpados inflamados e irritabilidad.
6- PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL
Refiere dolor en espalda, pie izquierdo y manos, parestesias en ambas manos.
Presenta problemas con la memoria y olfato.
7- PATRON DE AUTOCONCEPCION/ AUTOCONSEJO.
Refiere autopercepción humilde, altruista, aceptando su imagen corporal, PRESENTANDO PROBLEMAS DE DOLOR, Temor a la delincuencia, nerviosismo ante la falta de tiempo, suspiros antes de dormir y durante transcurso de día, temblores en manos todo el día, sentimiento de culpa ante el fallecimiento de su hermana hace 6 años, presenta conducta violenta al estar en grupo de personas en su casa, presenta dificultad para relajarse.
8- PATRON ROL/RELACIONES.

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Vive y convive con una familia de 8 integrantes incluyéndola a ella, la única persona que depende de ella es su hija menor de |4 años, refiere no tener amistades próximas, sintiendo soledad con frecuencia de un día a la semana.
9- PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Paciente con paridad satisfecha y metodo anticonceptivo definitivo.
10- PATRON ADAPTACION/TOLERANCIA AL ESTRESS
Presenta angustia desde el fallecimiento de su hermana, responde ante situaciones que causan estrés con enojo y aislamiento.
La manera que ella cree más favorable para superar el estrés es el aislamiento, refiere que el problema para afrontar su aislamiento es el temor al comentar sus sentimientos por miedo al rechazo y desconfianza a las personas.
Las medidas que toma para relajarse ante el estrés es tejer.
11- VALORES/ CREENCIAS
No considera la religión importante en su vida.

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PLAN DE ATENCIÓN
Diagnósticos de Enfermería
1. Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia r/c debilidad de las estructuras pélvicas de soporte
2. Aislamiento social relacionado con pérdida de familiar (hermana de 31 años) manifestado por expresión de sentimientos de soledad y tristeza.
3. Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p peso 85kg, talla 1.61 cm.
4. Disposición para mejorar el sueño r/c tras el sueño manifiesta una sensación de estar cansado m/p ojeras, parpados edematizados.
5. Deterioro de la comunicación relacionado con estrés y condiciones emocionales manifestado por dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (aislamiento social).
6. Procesos familiares disfuncionales relacionado con Falta de habilidad para solución de problemas manifestado por culpabilizacion, deterioro de la comunicación, negación de los problemas, aislamiento, duelo no resuelto, soledad, perdida, infelicidad, depresión, problemas matrimoniales.
7. Duelo complicado relacionado con muerte de una persona significativa manifestado por depresión, evitación del duelo, verbaliza autoculpabilizion

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
REQUISITO
Adaptación tolerancia al estrés
DIAGNOSTICO y DEFINICIÓN.
Aislamiento social relacionado con pérdida de familiar (hermana de 31 años) manifestado por expresión de sentimientos de soledad y tristeza.
Soledad expresada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora impuesta por otros.
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS.
Presenta angustia desde el fallecimiento de su hermana, responde ante situaciones que causan estrés con enojo y aislamiento.
La manera que ella cree más favorable para superar el estrés es el aislamiento, refiere que el problema para afrontar su aislamiento es el temor al comentar sus sentimientos por miedo al rechazo y desconfianza a las personas.
Facies tristes.
OBJETIVO
Incorporar a la paciente en su entorno para que así pueda llevar una mejor relación con su familia y esta la ayude a salir de su aislamiento.
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION

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Conocimiento y conductas de salud: Participación en actividades de ocio (1604)
Definición: Uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar
Puntuación diana del resultado:
Nunca demostrado(1)
Raramente demostrado (2)
A veces demostrado (3)
Frecuentemente demostrado(4)
Siempre demostrado (5)
160401 Participación en actividades diferentes al trabajo habitual
Mantener a 2 Aumentar a 4
160413 Disfruta las actividades de ocio
160404 Refiere relajación con las actividades de ocio
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
160401
1
2
3
4
5
160413
1
2
3
4
5
160404
1
2
3
4
5
Orientación de la realidad (4820)
ACTIVIDADES
Disponer un enfoque de la situación que sea consistente (firmeza amable, amistad activa, amistad pasiva, hechos concretos, sin exigencias) al interactuar con el paciente y que refleje sus necesidades y capacidades particulares.
Proporcionar un ambiente físico consecuente de la rutina diaria.
Informar al paciente acerca de lugar, tiempo y persona si es necesario.
Terapias tanatológicas
Terapia de relajación
Aromaterapia
Parafinoterapia
Musicoterapia.
Parafinoterapia: terapia alternativa hecha a base de parafina clocada en articulaciones las cuales al proporcionar calor disminuyen el dolor y aumentan o favorecen la movilidad.
Aromaterapia: algunos aromas son vitalizantes y relajantes.
Un ambiente tranquilo ayuda a la paciente a estar bien consigo misma así como favorece la comunicación.
Las terapias de relajación son técnicas que se ocupan para poder establecer un ritmo de vida más tranquilo y así también poder conciliar el sueño y estar bien consigo mismo.
La paciente respondió satisfactoriamente a las actividades propuestas y realizadas.
En cuestión de la aromaterapia le agrado fue participativa esto le ayudo mucho para así poderse relajar y tener un momento agradable.
La parafinoterapia fue una práctica que ayuda a su enfermedad para reducir los dolores por esta.

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REQUISITO
Nutricional metabólico
DIAGNOSTICO
y DEFINICIÓN.
Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p peso 85kg, talla 1.61 cm.
Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
Objetivos: Peso de 85 kg, talla 1.61, cintura 101 cm.
Subjetivos refiere comer pan con diferentes tipos de endulzantes por antojos.
OBJETIVO
Enseñar a la paciente diferentes planes alimenticios para así pueda variar sus comidas y no exceder un aporte de nutrientes innecesarios. Motivar a la paciente a realizar ejercicio para así poder reducir peso, y tamaño de cintura.
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION

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Salud fisiológica: Peso: masa corporal (1006)
Definición: Grado en el que el peso, musculo, y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, la edad y sexo.
Grave (1)
Sustancial (2)
Moderado (3)
Leve (4)
Ninguno(5)
100601 Peso
100604 Tasa del perímetro cintura/ cadera (mujeres)
100606 Porcentaje de grasa corporal
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
100601
1
2
3
4
5
100604
1
2
3
4
5
100606
1
2
3
4
5
Asesoramiento nutricional (5246)
Actividades
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Proporcionar información si es necesario acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, restricción de colesterol, de azucares y grasas.
Colocar material informativo atractivo de guía de comidas.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
La nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo. Una buena nutrición es un elemento fundamental de la buena salud.
Peso: Es un parámetro que nos ayuda a valorar el crecimiento y estado nutricional del individuo
Estado anormal capaz de producir enfermedad, en el cual se representa deficiencia o exceso absoluto o relativo de uno o más nutrimentos en las células.
Reconocer los factores de riesgo que predisponen a las personas a presentar algunos de estos trastornos para poder prevenir a través de la educación
Al principio la paciente refirió comer demasiados alimentos con exceso de glucosa, pero también refiere que la comida chatarra no le gusta.
Basándonos en un plan de alimentación le demostramos que puede variar sus comidas y le hicimos referencia de 3 comidas y dos colaciones.
Ella nos mostro bastante interés y dijo que aunque toda su familia sea gordita va a cambiar su estilo de vida para poder mejorar su salud y alargar su tiempo de vida.
Le agrado los planes de alimentación y refirió estar contenta por estos conocimientos nuevos.

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REQUISITO
Seguridad/ Protección
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física (artritis reumatoide)
Alteración de la epidermis y/ o dermis
Objetivos: edema + en la parte de miembros inferiores, Insuficiencia venosa periférica.
Subjetivos: Dolor, ardor en miembros inferiores.
OBJETIVO
Enseñar a la paciente a su cuidado personal y prevenir de alguna complicación por presencia de insuficiencia venosa periférica.
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION

25
Conocimiento y conducta de salud: Detección del riesgo (1908)
Definición: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.
Nunca demostrado(1)
Raramente demostrado (2)
A veces demostrado (3)
Frecuentemente demostrado(4)
Siempre demostrado (5)
190801 Reconoce los signos y síntomas de riesgo
190806 Adquiere conocimientos sobre sus antecedentes heredofamiliares.
180809 Utiliza los recurso para mantenerse informado
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
190801
1
2
3
4
5
190806
1
2
3
4
5
180809
1
2
3
4
5
Enseñanza individual (5606)
ACTIVIDADES
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica.
Identificación de riesgo (6610)
Revisar el historial médico y los documentos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y los cuidados actuales.
A través de una enseñanza individual el paciente podrá aclarar sus dudas acerca de sus padecimientos actuales.
Cada persona tiene diferente capacidad para retener el conocimiento enseñado por lo tanto se establecerá el programa de acuerdo a la paciente.
Se identificarán los riesgo para así poder prevenir antes de que ocurra alguna complicación.
l principio durante la valoración la paciente solo tomo como si no tuviera importancia las varices.
Después de haberle dado una charla con tríptico de insuficiencia venosa periferia, le surgieron muchas dudas acerca de las consecuencias de algo que no consideraba importante.
Realizo muchas preguntas acerca de esto y demostró bastante interés ya que no contaba con información y como nunca había tocado ese tema con un médico le causo impacto el saber acerca de esta enfermedad.

26
REQUISITO
Eliminación/ intercambio
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia r/c debilidad de las estructuras pélvicas de soporte
Riesgo de sufrir una emisión involuntaria de orina asociada a una sensación súbita e intensa de urgencia al orinar.
Refiere salida de orina involuntaria
OBJETIVO
Enseñar a la paciente ejercicios para ayudar a fortalecer el piso pélvico, para así poder fortalecerlo y evitar salida de orina involuntaria.
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION
Salud psicosocial: Nivel de estrés (1212)
Definición: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente.
Grave (1)
Sustancial (2)
Moderado (3)
Leve (4)
Ninguno(5)
121205 Aumento de la tensión muscular
121214 Trastorno del sueño
121221 Depresión
Entrenamiento de la vejiga urinaria (0570)
ACTIVIDADES
Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
Enseñar a paciente ejercicios de Hoffman
Apoyo emocional (5270)
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Abrazar o tocar ala paciente para proporcionarle apoyo.
Escuchar las expresiones de
Con terapias y técnicas de relajación: Son técnicas que se ocupan para poder establecer un ritmo de vida más tranquilo y así también poder conciliar el sueño y estar bien consigo mismo.
La paciente refirió que en algunas ocasiones tenia salida de orina involuntaria por lo que decidimos darle una charla de incontinencia urinaria.
Se le enseño los ejercicios de Hoffman y asi colaboro haciendo preguntas del por que de esos ejercicios, se le indico para que se realizaban y entendió muchas de las causas por las que se presenta este problema.

27
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
121205
1
2
3
4
5
121214
1
2
3
4
5
121221
1
2
3
4
5
sentimientos y creencias.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, irá, tristeza, etc.
Reafirmamos conocimientos y su colaboración fue buena ya que siempre se mostro con bastante interés.

28
REQUISITO
5- PATRON REPOSO/SUEÑO
Disposición para mejorar el sueño r/c tras el sueño manifiesta una sensación de estar cansado m/p ojeras, parpados edematizados
Parpados edematizados, cansancio en el transcurso del día, dormir pocas horas por la noche, irritabilidad
OBJETIVO
Favorecer el descanso en el sueño mediante terapias alternativas
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION
Estado de descanso :
Observación de falta de energía
Definición: disminución de las ojeras y toma de siestas en las tardes.
Moderado (3)
000403 patron de sueño
Mantener a 3
Aumentar a 4
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
000403
1
2
3
4
5
Mejorar el sueño (1850)
ACTIVIDADES
185001- ajustar el ambiente para favorecer el sueño
185004 ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama
El ambiente, las condiciones del lugar donde dormimos, y las situaciones previas sucedidas antes de la hora de acostarse juegan un papel importante en el descanso de las personas ya que el estress afectara el paron de sueño y descanso de las personas manifestándose en el carácter, físicamente y en la actitud de las personas, si las situaciones son favorables la dificultad para dormir y la calidad del descanso aumentaran.
En la segunda visita domiciliaria realizada el dia miércoles 19 de febrero se proporciono información acerca de técnicas de relajación para favorecer el sueño y descanso de la paciente.
Se proporciono información y material para elaboración de un sachet con aromaterapia con aromas estimulantes y relajantes para ajustar el ambiente y lograr un mejor descanso y sueño.
De esta manera la paciente manifiesta de manera verbal un mejor descanso y sueño así como la disminución de estrés.

29
REQUISITO
8- patrón rol/relaciones
8. Deterioro de la comunicación relacionado con estrés y condiciones emocionales manifestado por dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (aislamiento social). Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos.
Refiere dificultad para comentar sus problemas con su familia, refiere que ante un problema prefiere resolverlo sola a comentarlo con alguien y se aísla de las demás personas
OBJETIVO
Mejorar el proceso de comunicación con las personas cercanas a ella.
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION
Interacción con miembros de la familia
(150303)
Definición: comunicación con los miembros de la familia y personas cercanas.
Leve (4)
Comunicación con miembros de la familia
Mantener (3)
Llevar a(4)
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
041016
1
2
3
4
5
Capacidad de comunicación ( 0902)
Intervenciones:
Contacto
Disminución de la ansiedad por medio de
Escucha activa
Manejo ambiental
Presencia Capacidad expresiva ( 0903) Disminución de la ansiedad Escucha activa
El contacto discreto fomenta un vinculo entre el receptor y el hablante
La disminución de ansiedad por medio de la escucha activa se dará debido al enfoque psicológico del miedo al expresar sentimientos y emociones ante otras personas.
En la segunda visita domiciliaria se realizo la escucha activa obteniendo las razones por las cuales la paciente no comunica situaciones de estrés o problemas con su familia y la razón de aislamiento de sus problemas, mediante esta actividad con apoyo de una de sus hijas se favoreció la comunicación de problemas con la familia evitando el aislamiento ante la resolución de los problemas.

30
REQUISITO
8 rol/relaciones
Procesos familiares disfuncionales relacionado con Falta de habilidad para solución de problemas manifestado por culpabilizacion, deterioro de la comunicación, negación de los problemas, aislamiento, duelo no resuelto, soledad, perdida, infelicidad, depresión, problemas matrimoniales.
Aislamiento para la solución de problemas, negación ante problemas grandes, duelo desde hace 6 años, problemas con su pareja
OBJETIVO
Mejorar los procesos de comunicación con su familia, mejorar la disposición de resolución de problemas evitando el aislamiento, evitar el duelo complicado
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION

31
Procesos familiares disfuncionales
Definición: deterioro de la interacción con familiares del núcleo.
Moderado (3)
Interacción con miembros de la familia:
Se encuentra en (3)
Llevar a(4)
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
1
2
3
4
5
Aumentar los sistemas de apoyo (54440)
ACTIVIDADES
Fomento de la comunicación entre personas del núcleo familiar
Remitir a programas comunitarios de fomento, recreación, tratamiento y rehabilitación
Las personas mas cercanas y con las q usualmente convivimos mas son las personas del núcleo familiar, en caso de contar con una pareja o cónyuge estable si se llega a deteriorar la comunicación esta relación trae problemas para ambas personas y si existen hijos derivados de ello también.
Los programas comunitarios nos permiten integrarnos a grupos con nuestro mismo padecimiento, gustos deportivos, etc permitiendo relacionarse y comunicarse con personas que tengan algún problema similar al que están cursando, esto hace que la persona combata el aislamiento.
En la segunda y tercera visita domiciliaria se realizaron actividades de apoyo tanatologico, apoyo con escucha activa permitiéndole a la paciente expresar sus temores y aislamiento para la resolución de problemas.
Se realizaron actividades de apoyo tanatologico para ayudar la resolución de duelo complicado y reducir la depresión a causa del duelo no resuelto desde hace 6 años.
La paciente refiere de manera verbal sentir alivio después de la terapia de apoyo tanatologico, y la comprensión de resolución del duelo por el fallecimiento de su hermana.

32
REQUISITO
12- PATRON ADAPTACION/TOLERANCIA AL ESTRESS
Duelo complicado relacionado con muerte de una persona significativa manifestado por depresión, evitación del duelo, verbaliza autoculpabilizacion
Duelo complicado desde hace 6 años por muerte de una hermana de 31 años, depresión, sentimiento de culpa
OBJETIVO
Ayudar la superación del duelo por medio de ejercicios tanatologicos, evitar sentimientos de culpabilizacion
RESULTADOS NOC
INTERVENCIONES NIC
FUNDAMENTACION
EVALUACION

33
Resolución de aflicción 1304
Definición: expresar sentimientos sobre la perdida
Sustancial (2)
1304 resolucion de aflicción
Se encuentra en (2)
Llevar a(3)
130401 expresa sentimientos sobre la perdida
Se encuentra en (3)
Llevar a (4)
130417 busca apoyo social
Se encuentra en (2)
Llevar a( 3)
Indicadores
G.
1
S.
2
M.
3
L.
4
N.
5
1304
1
2
3
4
5
13041
1
2
3
4
5
130417
1
2
3
4
5
Facilitar el duelo 5290
ACTIVIDADES
529003 facilitar que el paciente verbalice sentimientos acerca de su perdida
52911 facilitar que el paciente identifique la reacción inicial de la perdida
529018 incluir a los seres queridos en discusiones y toma de decisiones.
Uno de los principales problemas de los duelos complicados es que los pacientes difícilmente verbalizan sus sentimientos y se rehúsan a admitir la perdida dando lugar a la momificación incluso de las pertenencias o el lugar donde solía permanecer más la persona finada.
Se niegan a recibir comentarios acerca de la persona muerta y sus pertenencias ante las sugerencias de mover las cosas de lugar o cambiar las actividades que se solían hacer en compañía o la persona las hacia frecuentemente y asumen como responsabilidad esa actividad.
Los sentimientos de culpa pueden depender según el tipo de muerte que haya tenido la persona finada mas si fue una muerte súbita o bien una persona con una muerte anunciada debido a una causa clínica crónica.
En la tercer visita domiciliaria se realizaron actividades tanatologicas con el objetivo de que la paciente verbalizara los sentimientos que sentía desde la pérdida de su hermana, otra de las actividades que se realizaron de apoyo tanatologico fue en conjunto con la aromaterapia, la musicoterapia con ritmos de cadencias bajas y altas y la respectiva actividad del duelo para afrontar la perdida y detener e ir desapareciendo la momificación.
Con las terapias anteriores también se hizo actividades con apoyo de una de sus hijas para favorecer la comunicación con las personas cercanas.

34
CONCLUSIONES
La realización del plan de atención a un paciente de edad adulta con diagnostico de Artritis reumatoide, fue muy importante para nosotras, ya que en este seguimiento pudimos valorar, diagnosticar e implementar un plan, mediante el cual, la salud del paciente se comprometiera durante las visitas.
Así como orientar a su familia acerca de los principales temas de su interés y aclarar ciertas dudas que ellos referían sobre los mismos.
Pudimos hacer referencia a la importancia de la correcta instrucción y adiestramiento de los principales cuidadores para el correcto desarrollo del paciente, así como la prevención de enfermedades y/0 las complicaciones de las mismas.
Como estudiantes de la licenciatura en enfermería fue muy satisfactorio el poder cumplir con los objetivos planteados al inicio del seguimiento, así como el poder visualizar que las intervenciones de Enfermería tienen un gran impacto en la salud de nuestros pacientes.

35
GLOSARIO
AINES: analgésicos antiinflamatorios no esteroides
Antígeno: agente o sustancia extraña al organismo
Apicuntura: Terapia alternativa que se realiza por medio de piquete de una abeja en el sitios de dolor.
Apitoxina: toxina proveniente de las abejas
Citotóxicos: medicamentos o sustancias con toxicidad celular
DM: diabetes mellitus
Epífisis: extremo distal de un hueso
Esputo: secreción pulmonar
HAS: hipertensión arterial sistémica
Leucocitos: glóbulos blancos son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas que son los efectores celulares de la respuesta inmunitaria
Monocito: El monocito es un leucocito del tipo agranulocito. Entre otros aspectos se caracteriza por tener un núcleo arriñonado. Representa del 2 al 9% del total de los leucocitos circulantes por los vasos sanguíneos.
Neutrofilos: polimorfonucleares (PMN), son glóbulos blancos de tipo granulocito
Pericardio: capa periférica cardiaca externa.
Pirosis: sensación de ardor y acides en la garganta, regurgitaciones
Pleura: capa externa que cubre ambos pulmones evitando la fricción directa con otros tejidos circundantes
Pleuresia: inflamación del revestimiento de los pulmones y el torax ocacionando dolor torácico manifestándose al toser o realizar inspiraciones profundas.
Subarticular: debajo de una unión articular

36
BICLIOGRAFIA
 Dr. Carlos Lavalle Montalvo, http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2010/06_jun_2k10.pdf,pp1-20.
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000423.htm
 http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Artritis_Reumatoidea_(Espa%C3%B1ol)/
 http://www.superarladepresion.com/superarladepre/3depre_relajacion.php
 T. Heather Herman, PhD, RN, “NANDA international DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificación” 2009-2011 Elsevier España, 2010, Barcelona España
 http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2010/06_jun_2k10.pdf
 http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_195_08_ARTRITIS_REUMATOIDE/IMSS_195_08_EyR.pdf Consultada en 19 de febrero del 2014
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000431.htm
 http://www.superarladepresion.com/superarladepre/3depre_relajacion.php
 http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/11- %20GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20LA%20INCONTINENCIA%20URINARIA. pdf

37
ANEXOS
INFORME DE LA VISITA DOMICILIARIA.
Fecha: 13,19, 21 y 25 de febrero del 2014
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Adela Arredondo Carrasco
Edad 40 años
Domicilio: Alelias #413 Villas de las flores Coacalco estado de México
Institución de salud: UMF Número 91 IMSS
Número de afiliación: 9090680714-5
Diagnóstico médico: Artritis reumatoide
Diagnósticos de enfermería:
1.- Aislamiento social relacionado con pérdida de familiar (hermana de 31 años) manifestado por expresión de sentimientos de soledad y tristeza
2.- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física (Artritis reumatoide)
3.- Duelo complicado relacionado con muerte de una persona significativa manifestado por depresión, evitación del duelo y culpabilización.
Intervenciones de enfermería:
 Valoración de acuerdo a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.
 Toma de glicemia capilar por cada visita
 Toma de presión arterial por cada visita
 Apoyo tanatologico a través de una terapia de duelo
 Charla sobre:
 sobre artritis reumatoide apoyándonos con rotafolio.
 insuficiencia venosa con apoyo de tríptico
 osteoartritis con apoyo de tríptico
 incontinencia urinaria con apoyo de tríptico
 diabetes mellitus con apoyo de tríptico
 nutrición con apoyo de material didáctico

38
 Ejercicios de rehabilitación con apoyo de material como canicas pinzas bote
 Enseñanza de ejercicios de relajación como aromaterapia, y ejercicios respiratorios
 Enseñanza de actividad física en casa
 Parafinoterapia
 Musicoterapia.
 Entrega de carpeta evidencias con material didáctico de promoción a la salud
Actividades pendientes:
 Integración a grupos de apoyo
 Actividades recreativas y ocupacionales
 Apoyo tanatologico y psicológico.
Elaboro:
E.L.E. Gutiérrez Lima Adriana y E.L.E. Rivera Castro Arely
Asesoro:
L.E.O Pérez Herrera Silvia.

39
PRIMERA VISITA
VALORACION

40
SEGUNDA VISITA
EJERCICIOS DE REHABILITACION, PARAFINOTERAPIA, APOYO TANATOLOGICO

Proceso de enfermería a señora

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