M6 - La fragilidad en el paciente renal.pdf

Curso de formación continuada
Cuidados de enfermería
en el paciente con
trasplante renal
MÓDULO N.º 6. La Fragilidad en el Paciente Renal
Dña. Anna Bach Pascual, Dña. Anna Faura Vendrell y Dña María Vera Casanova
Enfermeras. Servicio de Nefrología
Hospital del Mar, Barcelona
Sociedad Española de Enfermería Nefrológica
Calle de la Povedilla 13, bajo izq.
28009 Madrid
Tfno. 91 409 37 37/Fax. 91 504 09 77
www.seden.org

Módulo n.º 7. Prevención y Tratamiento de la Infección en Portadores de Trasplante Renal 2
Curso de formación continuada: Cuidados de enfermería en el paciente con trasplante renal
Contenido
1. Introducción…….………………………………………………………………….…………..3
2. Fragilidad en Población General.……………………….……………………………………4
3. Fragilidad y Enfermedad Renal Crónica……………………………………………………..4
3.1. Relación entre Fragilidad y Enfermedad Renal Crónica….…………………………………4
3.2. Pacientes sin Diálisis…………………………………………………………………………..5
3.3. Pacientes en Diálisis…………………………………………………………………………..5
4. Fragilidad y Trasplante………………………………………………………………………..6
5. Herramientas de Valoración de la Fragilidad………………………………………………..8
5.1. Frailty Phenotype……………………………………………………………………………..8
5.2. Clinical Frail Scale…………………………………………………………………………..10
5.3. Electronic Frail Scale……………………………………………………………………...…11
6. Bibliografía……………………………………………………………………………………12

1. Introducción
Durante años definir el concepto de fragilidad o si suponía un diagnóstico, un síndrome o un
fenotipo fue tema de debate en el ámbito de la geriatría, especialidad donde esta empezó a
ser estudiada. Se ha descrito por varios autores, pero la definición que más consenso ha
obtenido y la más utilizada es la definición hecha por Linda Fried et al en 2001: 1
“La fragilidad se define como la falta de reservas fisiológicas de un individuo, que ante un
evento estresante, como un ingreso prolongado, una enfermedad crónica o una intervención,
aumenta el riesgo de complicaciones, reingresos e incluso de mortalidad.”
El paciente renal presenta muchos de los factores de riesgo que se asocian a la fragilidad:
enfermedad crónica, estado inflamatorio, malnutrición, polimedicación y falta de actividad
física.
El estudio de la fragilidad, no se limita únicamente a la valoración de la esfera física del
paciente sino que también tiene en cuenta la esfera psicológica y la esfera, social (Figura 1).
Figura 1. Esferas del paciente
Física
Psicológica
Social

2. Fragilidad en población general
La fragilidad ha sido ampliamente estudiada en geriatría desde los años 80 con diversas
definiciones y por diversos autores. Fue Linda Fried quién en el 2001 publicó uno de los
artículos más relevantes en cuanto a descripción de paciente frágil se refiere. 1
En este artículo no solo describiría como valorar a los pacientes, sino que describió el fenotipo
del paciente frágil.
La fragilidad se manifiesta en pacientes con enfermedades crónicas, sedentarismo, malnutrición,
estado inflamatorio y polmedicados; aspectos que se suelen dar en personas de edad
avanzada, pero más bien es un cúmulo de factores que pueden darse en edades avanzadas o
en pacientes con enfermedad crónica. 2
Se ha descrito tanto en la población americana y española, así como en diferentes décadas,
observando que el perfil siempre es similar. Predomina en las mujeres, con un nivel de estudios
bajo, con mayor incidencia de depresión, con mayor dependencia para las actividades de la
vida diaria, con necesidad de ayuda social y en muchos casos institucionalizadas. 1,3
En población española la prevalencia de la fragilidad se encuentra alrededor del 3.2% en
mayores de 65 años, 16.3% en mayores de 80 años y del 23.1% en los mayores de 90. 3
3. Fragilidad y Enfermedad Renal Crónica
3.1. Relación entre fragilidad y enfermedad renal crónica
La fragilidad es una condición crónica íntimamente relacionada con los resultados de salud ya
que confiere a los pacientes que la presentan un alto riesgo de discapacidad, hospitalizaciones
y mortalidad. 4,6
Los factores implicados en el desarrollo de la fragilidad están íntimamente relacionados con la
enfermedad renal crónica (ERC) per se y a muchas de las alteraciones fisiopatológicas
secundarias a la propia enfermedad, tales como: 4,5,7,8
- Anemia: tanto el déficit, como la resistencia a la eritropoyetina, se manifiestan como un
estado de fatiga y debilidad que a su vez disminuyen el rendimiento físico.
- El estado inflamatorio: el mantenimiento del estado inflamatorio durante mucho tiempo
conduce a un estado catabólico que propiciará la pérdida de la masa muscular y la
caquexia.
- Malnutrición: la ERC conlleva una dieta restrictiva por varios motivos (enlentecer la
enfermedad, evitar complicaciones, etc.). Este hecho hace que haya un bajo consumo de
proteínas, llevando al organismo a una pérdida de masa muscular.

- Enfermedad mineral ósea y déficit de vitamina D: la alteración del metabolismo mineral –
óseo, conlleva una formación anómala del hueso, lo que a su vez se relaciona con menor
movilidad, mayor riesgo de caídas y mayor prevalencia de fracturas. Los déficits de
vitamina D también se han relacionado con la fragilidad.
- Deterioro cognitivo: la inflamación sistémica produce una hiperreactividad neuronal
conllevando a la muerte neuronal. Existen varios estudios que han asociado la ERC con
un incremento de ICTUS isquémico y hemorrágico y a su vez se asocia también a la
fragilidad, deterioro cognitivo y demencia.
- Comorbilidad: la ERC está asociada a la presencia de otras patologías que influirán en
mayor o menor grado al desarrollo de la fragilidad, como pueden ser la hipertensión
arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y otras enfermedades cardiovasculares.
La ERC conlleva la presencia de más de un factor de riesgo para desarrollar fragilidad, de ahí
la importancia de estudiar la fragilidad de los pacientes en todas nuestras unidades de
nefrología para poder conocer su grado de fragilidad y poder implementar planes de
actuación.
La prevalencia de ERC que requiere terapia sustitutiva en España es de 1211,5 ppm; un 23%
de estos pacientes tienen entre 65 y 74 años y un 20% ≥75 años. 9
En un estudio realizado en Estados Unidos se observó que la prevalencia de fragilidad es
mayor en la población con ERC y que además esta aumenta con la progresión de la ERC.
También demostraron que a mayor grado de ERC más riesgo de ser frágil. 6,10
Estadio ERC Prevalencia fragilidad Riesgo de ser frágil
No ERC 1.47 1
Estadio 1-2 5.94 2.21
Estadio 3 a 10.74 2.48
Estadio 3 b, 4 y 5 20.90 5.88
3.2. Fragilidad en pacientes sin diálisis
Se ha documentado una prevalencia de hasta un 14% de fragilidad en población con
enfermedad renal crónica y esta se asocia a un mayor riesgo de necesidad de TRS.
Son varios los artículos que proponen incorporar la valoración de la fragilidad cuando la
enfermedad renal crónica está avanzada, no solo para poder tratarla, sino también para
poder decidir el tipo de terapia a escoger o incluso avanzar el inicio de la
terapia 4,5,10
3.3. Fragilidad en pacientes en diálisis
En estudios internacionales se ha descrito una prevalencia de la fragilidad entorno al 42%
(35% para pacientes jóvenes y un 50% en los más mayores) en la población en diálisis. Estos

pacientes tienen un riesgo de mortalidad de 2.6 veces más alto que los pacientes en TRS no
frágiles y un riesgo de ser hospitalizados del 1.43, independientemente de la edad, las
enfermedades concomitantes o el nivel de dependencia.
Igual que cuando hablamos de población general, las mujeres en diálisis presentan más
fragilidad que los hombres y hay más pacientes frágiles en hemodiálisis que en diálisis
peritoneal. 10,11
Bancu et al en 2017 con una cohorte nacional de 320 pacientes en hemodiálisis utilizando
Frailty Phenotype identificaron como frágiles a un 39% de su población a estudio. 11
4. Fragilidad y trasplante renal
En las últimas décadas los avances en medicina y el hecho de tener una población más
envejecida han hecho que la prevalencia de la enfermedad renal crónica vaya en aumento. A
su vez, esto está provocando que los pacientes que requieren de tratamiento renal sustitutivo,
ya sea en forma de diálisis o de trasplante renal, sean también de mayor edad.
Como consecuencia de estos cambios, el perfil de pacientes en lista de espera para un
trasplante renal, crecen no solo en edad, sino también en comorbilidades y, por lo tanto,
aumenta el riesgo de fragilidad.
Teniendo en cuenta las características actuales de los pacientes candidatos a recibir un
trasplante renal, se hace imprescindible utilizar nuevas herramientas para evaluar el riesgo
post quirúrgico, para poder así identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones
y morbimortalidad.
Durante los últimos diez años, algunos grupos, principalmente en el área de geriatría, pero
también en el campo de la nefrología y del trasplante renal, han asociado el estado de
fragilidad del receptor con un alto riesgo de complicaciones, reingresos y mortalidad.
Las pruebas de fragilidad ya han sido validadas en otras áreas importantes, como
traumatología u oncología, y existe una creciente literatura que demuestra mayor sensibilidad
de estas pruebas para predecir los resultados post quirúrgicos que las escalas clásicas de
valoración de riesgo quirúrgico 12
Existen pocos estudios donde se definan los cambios que padecen los pacientes frágiles en el
pre trasplante una vez trasplantados. En la actualidad hay un grupo de trabajo en Baltimore
liderado por la Dra. MacAdams que ya ha publicado numerosos estudios donde describe las
complicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas de los pacientes frágiles versus los no frágiles:

- Mayor tasa de reingresos y/o visitas a urgencias: en el año 2013 la Dra. MacAdams-
DeMarco y su equipo demostraron que los pacientes frágiles reingresaban más (antes
de los 30 días post alta) que los pacientes no frágiles (45.8% vs.28.0%, P=0.005),
independientemente de la edad del paciente. Además, pudieron concluir que la
fragilidad otorgaba un 61% más de riesgo de presentar readmisiones precoces 13
- Mayor porcentaje de función retardada del injerto: Garonzik-Wang et al. en 2012
definieron el riesgo independiente de presentar función retrasada del injerto de los
pacientes frágiles. El estado de fragilidad aumentaba 1.94 veces en el riesgo de
función retrasada del injerto (IC del 95%, 1.13-3.36; p = 0.02) 14,15
- Mayor grado de intolerancia al micofenolato: el grupo de la Dra. MacAdams-
DeMarco también ha descrito la fragilidad como un factor de riesgo independiente
para la reducción o discontinuidad de la dosis de micofenolato en los pacientes frágiles
con el riesgo que esto supone de padecer un rechazo y/o la pérdida del injerto 15.
- Peor percepción de calidad de vida: en uno de los artículos más recientemente
publicado se ha descrito que los pacientes frágiles tienen peor percepción de calidad
de vida física (p= <0.001) y, peor percepción de la enfermedad renal (p= 0.001) que
los no frágiles; sin embargo, este grupo presenta una percepción de calidad de vida
mental similar que los pacientes no frágiles (p = 0.43). En la evolución pos-trasplante se
observa como mejora la percepción de calidad de vida física y la específica de la
enfermedad renal y en cambio en la percepción de calidad de vida mental no se
observan diferencias significativas 16
Existe otro estudio donde tanto los receptores frágiles como los que no lo son
experimentan una mejora cognitiva a corto plazo después del trasplante. Sin embargo,
la fragilidad se asocia con el deterioro cognitivo a mediano plazo posterior al
trasplante 17
- Mayor riesgo de mortalidad: en 2015 el grupo de Baltimore estipuló que la
supervivencia de los pacientes no frágiles, frágiles leves y frágiles era de: 91.5%,
86.0% y 77.5% respectivamente. Además, concluyeron que la fragilidad se asocia de
forma independiente con un mayor riesgo de muerte de 2.17 veces (IC 95%: 1.01–4.65,
p=0.047) 18
Si bien es cierto que los resultados negativos son importantes y llamativos, también esta
descrito que un porcentaje considerable de pacientes frágiles, una vez trasplantados, consiguen
revertir el estado de fragilidad convirtiéndose en pacientes robustos. En 2015 la Dra.
MacAdams-DeMarco estudió la evolución del estado de fragilidad durante el post trasplante
renal y obtuvo los siguientes resultados: el 19.8% de los receptores eran frágiles en el pre-
trasplante; 1 mes después del trasplante lo eran el 33.3% ; a los 2 meses el 27.7% y a los 3
meses, el 17,2%. En promedio, las puntuaciones de fragilidad empeoraron en 1 mes (cambio
promedio 0.4, p <.001), regresaron a la línea base en 2 meses (cambio promedio 0.2, p= .07)
y mejoraron en 3 meses (cambio promedio −0.3, p= .04) después del trasplante renal 19

5. Herramientas de valoración de la fragilidad
En este apartado revisaremos algunas de las herramientas más utilizadas para estudiar el
estado de Fragilidad de los pacientes, pero se pueden encontrar otras en la literatura. La
mayoría de ellas se han desarrollado a partir de estudios de la población geriátrica.
5.1. Frailty Phenotype
En el año 2001 Linda P Fried y su equipo, tras el análisis de diversos estudios poblacionales
realizados en Canadá en los años 90, describen la fragilidad como un síndrome clínico, que
puede evaluarse a través de este método basado en 5 ítems 1.
1. Pérdida de peso no intencionada.
Debe interrogarse al paciente sobre si ha perdido ≥ de 4,5 kg el último año o ≥5% de su
peso de manera involuntaria.
2. Pérdida de fuerza.
Se tomará la medida de la fuerza en la mano dominante a través de un Dinamómetro. El
paciente debe realizar tres mediciones y calcularemos la media de las tres.
3. Lentitud en la marcha
Se pedirá al paciente que ande 4,5 metros a la velocidad habitual de paseo.
Se medirá tres veces y se calculará la media.
4. Baja resistencia – cansancio
Se pedirá al paciente que responda 2 preguntas de manera autoadministrada,
procedentes de la Escala CES-D (Center Epidemiological Studies-Depression).
¿Ha sentido alguna vez que todo lo que tenía que hacer le suponía un esfuerzo?
• Pocas veces o ninguna vez (menos de un día).
• Unas pocas veces (1-2 días).
• Ocasionalmente o una parte importante de las veces (3-4 días).
• La mayor parte del tiempo o todo el tiempo (5-7 días).
¿Ha notado alguna vez que le costaba “ponerse en marcha”?
• Pocas veces o ninguna vez (menos de un día).
• Unas pocas veces (1-2 días).
• Ocasionalmente o una parte importante de las veces (3-4 días).
• La mayor parte del tiempo o todo el tiempo (5-7 días).

5. Gasto calórico
Calculo de consumo de calorías semanales
Se considera que un paciente es frágil cuando presenta afectación en tres ítems, frágil leve
cuando presenta afectación en 1 o 2, y robusto cuando no presenta ninguna afectación.
FRAILTY SCORE
PERDIDA DE PESO NO
INTENCIONADA
4,5kg último año; o
bien 5% peso corporal
en el último año.
DEBILIDAD MUSCULAR Fuerza prensora <20%
del límite de la
normalidad ajustado
por sexo y por índice
de masa corporal.
Uso del dinamómetro.
Medida en la
mano
dominante.
Hombre:
BMI ≤ 24: ≤29
BMI 24.1 – 28: ≤30
BMI >28: ≤32
Mujer:
BMI ≤23: ≤17
BMI 23.1-26: ≤17.3
BMI 26.1-29: ≤18
BMI >29: ≤21
BAJA RESISTENCIA -
CANSANCIO
Autoreferido por la
misma persona e
identificado por dos
preguntas de la escala
CES-D (Center
Epidemiological
Studies-Depression).
“¿Sentí que
todo lo que
hacía era un
esfuerzo?”
“¿Tenía ganas
de no hacer
nada?”
LENTITUD DE LA MARCHA Velocidad de la
marcha, para recorrer
una distancia de 4,5m.
Ajustado por sexo y
altura
Hombre:
≤173cm: ≥7seg
>173cm: ≥6seg
Mujer:
≤159cm: ≥7seg
>159cm: ≥6seg
NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA Cálculo del consumo de
calorías semanales por
debajo del quintil
inferior ajustado por
sexo.
Hombre:
Actividad física
<383Kcal/semana.
Mujer:
Actividad física
<270Kcal/semana.

5.2. Clinical Frail Scale
El Clínical Frailty Scale, se define a partir de datos clínicos y pictogramas. Pretende ser una
herramienta sencilla que permita a los clínicos estratificar a la población sin necesidad de
realizar pruebas específicas 20
Se describen 3 categorías de fragilidad basadas en las descripciones de la escala.
• Paciente robusto: del 1 al 4.
• Paciente frágil moderado: 5-6,
• Paciente frágil severo 7-8

5.3. Electronic Frailty Index
Este índice se desarrolla con el objetivo de disponer de una herramienta electrónica que nos
permita valorar a los pacientes a partir de la información clínica recogida en las historias
clínicas de los pacientes. Se basa en la valoración de 36 ítems 21
SCORE DE CLEGG DE 36 DÉFICITS SÍ O NO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ARTRITIS
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ENFERMEDAD ISQUÉMICA CARDIACA
DIABETES
ENFERMEDAD TIROIDEA
PROBLEMAS DEL SISTEMA URINARIO
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
FIBRILACIÓN AURICULAR
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
PROBLEMAS EN LOS PIES
FRACTURAS
INSUFICIENCIA CARDIACA
VALVULOPATÍA CARDIACA
HIPOTENSIÓN/SÍNCOPE
OSTEOPOROSIS
PARKINSONISMO O TEMBLOR
ÚLCERA PÉPTICA
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
ÚLCERAS CUTÁNEAS
ANEMIA
POLIFARMACIA
MAREO
DISNEA
CAÍDAS
TRANSTORNOS DEL SUEÑO
INCONTINENCIA URINARIA
PROBLEMAS COGNITIVOS Y DE MEMORIA
PÉRDIDA DE PESO Y ANOREXIA
PROBLEMAS DE LA VISTA
SORDERA
CONFINADO EN CASA
VULNERABILIDAD SOCIAL
ACTIVIDAD LIMITADA
REQUERIMIENTO DE CUIDADOS
PROBLEMAS DE MOVILIDAD
Total déficits (0-36)
Score (Total/36: 0.00-1.00)
Se considerarán robustos los pacientes con un score eFI entre 0-0.12, frágil leve entre > 0.12-
0.24, frágil moderado entre > 0.24-0.36 y frágil severo > 0.36

6. Bibliografía
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