Marcadores en Sindrome Coronario Agudo1.pdf

MARCADORES BIOLÓGICOS
EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO
PRIMER CONGRESO INTERAMERICANO
DE MEDICINA DE EMERGENCIAS
Buenos Aires, abril de 2006
Matías José Fosco, M.D.
Miembro Titular – Sociedad Argentina de Emergencias
Jefe Unidad Coronaria - Hospital General de Agudos “Héroes de Malvinas”
Coordinador Guardia Externa – ICYCC – Fundación Favaloro
www.reeme.arizona.edu

DEFINICIÓN
Moléculas endógenas de naturaleza por lo
general proteica, cuya detección en niveles
plasmáticos aumentados brinda información
para la evaluación y el manejo de pacientes
con patología cardiovascular.
Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.

HISTORIA
• Enzimas
Æ diagnóstico en el infarto agudo de miocardio (IAM)
• Marcadores de injuria
Æ pronóstico en el síndrome coronario agudo (SCA)
• Otros marcadores
Æ más allá del SCA

CLASIFICACIÓN
• Injuria miocárdica
– Lesión
– Isquemia
• Inflamación
• Hemostasia
• Disfunción endotelial
• Actividad neuroendócrina
Modificado de: Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.

• Injuria miocárdica
– Lesión
– Isquemia
• Inflamación
• Hemostasia
• Disfunción endotelial
• Actividad neuroendócrina
Modificado de: Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
MARCADORES EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO

MARCADORES DE LESIÓN
DEFINICIÓN
Proteínas enzimáticas o estructurales de los
miocardiocitos que se liberan masivamente
al plasma cuando ocurre necrosis
miocárdica

• Proteínas enzimáticas
– Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB)
– Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas
• Proteínas estructurales
– Troponinas cardíacas
– Mioglobina
– Proteína fijadora de ácidos grasos
– Cadena liviana de miosina
CLASIFICACIÓN

• Proteínas enzimáticas
– Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB)
– Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas
• Proteínas estructurales
– Troponinas cardiacas
– Mioglobina
– Proteína fijadora de ácidos grasos
– Cadena liviana de miosina
CLASIFICACIÓN

DOLOR TORÁCICO
SCA
TRATAMIENTO
IAM
EVENTOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO
ELECCIÓN DE
TRATAMIENTO
REPERFUSIÓN
UTILIDAD

CREATINKINASA
CAUSAS DE SU INCREMENTO
• Lesión miocárdica
• Miopatías
• Traumatismos musculares
• Convulsiones
• Embolia pulmonar
• Diabetes
• Hipotiroidismo

CREATINKINASA
CINÉTICA PLASMÁTICA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
Horas desde el inicio
2
4
6
2
4
6

CREATINKINASA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6
TAMAÑO DEL IAM
De Groot y col. Cardiovasc Res 1999.

CREATINKINASA
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6
REPERFUSIÓN

CREATINKINASA
ISOENZIMAS
M B
SUBUNIDADES
M B B
B
M
M
MÚSCULO ESQUELÉTICO
CORAZÓN
CEREBRO
RIÑÓN
CORAZÓN (20 – 30 %)
MÚSCULO ESQUELÉTICO

CREATINKINASA MB
• Miocardio
• Intestino delgado
• Lengua
• Diafragma
• Útero
• Próstata

CREATINKINASA MB
MÉTODOS DE DETERMINACIÓN
PRINCIPIO DE DETERMINACIÓN UNIDADES ORIGEN MIOCÁRDICO
(CK-MB/CK TOTAL)
ACTIVIDAD ENZIMÁTICA UI / L > 10 %
MASA NG / ML > 2.5 %

CREATINKINASA MB
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6

CREATINKINASA MB
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6
REPERFUSIÓN
↑3 VECES / BASAL A 60 MINUTOS
DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS
Æ88 % PROBABILIDAD DE
ARTERIA PERMEABLE
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol 1999.

CREATINKINASA MB
SUBFORMAS
B
M
B
M
2
1
B
M
2
CORAZÓN PLASMA
B
M
2
B
M
2
=
2 HS

CREATINKINASA MB
SUBFORMAS EN EL IAM
B
M
B
M
2
1
B
M
2
CORAZÓN PLASMA
B
M
2
B
M
2
>
B
M
2
2 HS
2 HS

CREATINKINASA MB
SUBFORMAS EN EL IAM
CK MB 2
CK MB 1
> 1.5
NECROSIS
MIOCÁRDICA
MARCADOR MÁS PRECOZ DE IAM

CREATINKINASA MB
DIAGNÓSTICO DE IAM
6 HORAS 18 HORAS
SUBFORMAS
92 %
89 %
SENSIBILIDAD 75 % 98 %
ESPECIFICIDAD 98 % 97 %
Zimmerman y col. Circulation 1999.

LACTATO DEHIDROGENASA
• Lesión miocárdica
• Miopatías
• Traumatismos musculares
• Embolia pulmonar
• Hemólisis
• Anemia megaloblástica
• Leucemia
• Enfermedades hapáticas
• Enfermedades renales
• Shock

LACTATODEHIDROGENASA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
4
6

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
TAMAÑO DEL IAM

ISOENZIMAS
LDH 1
LDH 2
> 0.76
NECROSIS
MIOCÁRDICA
SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD > 90 %
LDH 1 – 5 (LDH 1 Æ MIOCARDIO)

C
I
T
TROPONINAS CARDIACAS
TROPOMIOSINA
ACTINA
MIOSINA Ca++

C
I
T
TROPOMIOSINA
ACTINA
MIOSINA
Ca++

C
I
T
TROPOMIOSINA
ACTINA
MIOSINA
Ca++
FRACCIÓN CITOPLASMÁTICA
TROPONINA T 6 – 8 %
TROPONINA I 2 – 3 %

MÉTODOS DE DETERMINACIÓN
MIOCARDIO
MÚSCULO
ESQUELÉTICO
≠
Missov y col. Am H Jour 1999
GENES ≠

• IAM
• Insuficiencia cardíaca
• Sepsis
• Tromboembolismo de pulmón
• Insuficiencia renal
• Miopatías

INSUFICIENCIA RENAL
MIOPATÍAS
↑ REGENERACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO
↑EXPRESIÓN DE TROPONINA T CARDÍACA
EN MÚSCULO ESQUELÉTICO
↓ ESPECIFICIDAD
Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Ropollo y col. J Am Coll Cardiol. 1999. / Johnson y col. Am Heart J. 1999.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
REPERFUSIÓN
ARTERIA PERMEABLE
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.

DIAGNÓSTICO DE IAM
6 HORAS 10 HORAS 18 HORAS
TN T TN I TN T TN I
SENSIBILIDAD 62 % 56 % 87 % 96 %
ESPECIFICIDAD 96 % 94 % 96 % 93 %
Zimmerman y col. Circulation. 1999.

NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM
CK - MB
INFARTO DE
MIOCARDIO
ANGINA
INESTABLE

CK - MB
INFARTO DE
MIOCARDIO
ANGINA
INESTABLE
N.M.M.*
TN T-I
* Necrosis miocárdica mínima
Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Kontos y col. Circulation. 1999

INFARTO DE
MIOCARDIO
ANGINA
INESTABLE
TN T-I
ESC / ACC Commitee J Am Coll Cardiol, 2000

PREDICCIÓN DE RIESGO
EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
RIESGO DE MUERTE
/ IAM NO FATAL
24 HS 30 DÍAS 6 MESES
TROPONINA (-) < 1 % < 2 % < 5 %
TROPONINA (+) 5 % 15 – 20 % 25 %
Modificado de: Hamm y col. Circulation. 2000.

TROPONINA T MUERTE / 3 AÑOS
< 0.06 NG/DL 1.2 %
0.06 – 0.59 NG/DL 8.7 %
> 0.6 NG/DL 15.4 %
Lindhal y col. N Engl J Med. 2000.

EN SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
TROPONINA T MUERTE / 30 DÍAS
(-) 6.2 %
(+) 15.7 %
Ohman y col. Am J Cardiol. 1999

PREDICCIÓN DE RIESGO EN PACIENTES
CON DOLOR TORÁCICO AGUDO
DOLOR TORÁCICO
TROPONINA
NEGATIVA
POSITIVA
SCA VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO / 30 DÍAS =
94 – 99.6 %
6 – 8 HORAS
Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Johnson y col. Am Heart J. 1999

MÍNIMOS VALORES PLASMÁTICOS
TN T Æ 0.01 – 0.1 ng / dl
TN I Æ 0.1 – 1.5 ng / dl
RIESGO AUMENTADO
Fosco y col. Rev Fed Arg Cardiol 2003.

SELECCIÓN DE TERAPÉUTICA
• Heparinas de bajo peso molecular
– enoxaparina
– dalteparina
• Inhibidores de glicoproteína II b / III a
– abciximab
– eptifibatide
– tirofiban
• Estrategia invasiva temprana

UTILIDAD EN PATOLOGÍA NO
CORONARIA
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Insuficiencia renal crónica
• Tromboembolismo pulmonar
• Accidente cerebro vascular
• Sepsis
Missov y col. Am Heart J. 1999. / Giannitsis y col.Circulatio. 2000.

MIOGLOBINA
• Músculo cardíaco
• Músculo esquelético
• Músculo liso

MIOGLOBINA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6

MIOGLOBINA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6
TAMAÑO
DEL IAM

MIOGLOBINA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6
REPERFUSIÓN
ARTERIA PERMEABLE
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.

MIOGLOBINA
DIAGNÓSTICO DE IAM
2 HORAS 6 HORAS
SENSIBILIDAD 29 % 79 %
ESPECIFICIDAD 89 % 89 %
Zimmerman y col. Circulation. 1999.

MIOGLOBINA
• 20 – 30 % pacientes con angina inestable
• ↑ riesgo temprano
• ¿ riesgo a largo plazo ?
Sonel y col. Circulation. 2000.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 6 12 24 36 48 72 96
2
4
6
Veces
por
encima
del
valor
normal
2
4
6
2
4
6
CINÉTICAS COMPARADAS
MIOGLOBINA
CK MB
TROPONINAS
LDH

↑SENSIBILIDAD PRECOZ
(MIOGLOBINA)
↑ESPECIFICIDAD
(TROPONINA)
+
COMBINACIÓN DE MARCADORES

COMBINACIÓN DE MARCADORES
DE INJURIA
(TROPONINA)
DE INFLAMACIÓN
(PROTEÍNA C REACTIVA)
+
DE ACTIVACIÓN ENDÓCRINA
(PÉPTIDO NATRIURÉTICO B)
+

CONCLUSIONES
• CK MB
– Diagnóstico de IAM
– Tamaño de IAM
– Criterio de reperfusión en IAM
– Detección de re-IAM temprano

CONCLUSIONES
• Troponinas cardíacas
– Diagnóstico de IAM (sin elevación del ST)
– Diagnóstico tardío de infarto de miocardio
– Pronóstico en SCA sin elevación del ST
– Categorización de riesgo del dolor torácico agudo
– Selección de terapéutica en SCA sin elevación del ST

CONCLUSIONES
• Mioglobina
– Diagnóstico muy precoz de IAM
• Combinación de marcadores
– ¿ Estrategia del futuro ?

MUCHAS GRACIAS

Marcadores en Sindrome Coronario Agudo1.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Marcadores en Sindrome Coronario Agudo1.pdf

Similar a Marcadores en Sindrome Coronario Agudo1.pdf (20)

Más de RoberkysRebecaFlorez

Más de RoberkysRebecaFlorez (9)

Último

Último (20)

Marcadores en Sindrome Coronario Agudo1.pdf