MÓDULO 2 PREVENCION DEL CANCER CUELLO UTERINO_compressed.pdf

Módulo No. 2
Prevención del Cáncer
de Cuello Uterino
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH
• Prevención Primaria: Vacunación Contra el VPH
• Prevención Secundaria: Detección y Tratamiento de las Lesiones Precancerosas.
• Prevención Terciaria: Tratamiento del Cáncer Invasivo y Cuidados Paliativos
VACUNAS CONTRA EL VPH
• Composición de las vacunas.
• Mecanismo de Activación de la Respuesta Inmunitaria.
• Respuesta a la Vacunación en Mujeres con Infección por VPH
RECOMENDACIONES SOBRE LA VACUNACIÓN
TAMIZAJE DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
• Métodos para el Tamizaje de Cáncer de Cuello Uterino
DEFINIENDO LA ESTRATEGIA DE TAMIZAJE MÁS EFICIENTE

2
2.1 Prevención de la Infección por VPH
La causa principal del cáncer de cuello uterino es la infección persistente por los tipos de
alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH-AR), siendo los más frecuentes el VPH16 y
el VPH18, que se encuentran presentes en un 70% de todos los casos de cáncer de cuello
uterino. (1)
La estrategia global para la eliminación del cáncer de cuello uterino 90-70-90 propuesta por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la adopción de un enfoque integral
que abarca un conjunto de medidas e intervenciones a lo largo de la vida. El enfoque ha de
ser multidisciplinario y debe incluir componentes como la educación de la comunidad, la
movilización social, la vacunación, el tamizaje, el tratamiento y los cuidados paliativos. (2)
Prevención
poblacional
(no
a
escala)
Infección
por VPH
Pre-cáncer
años
9 años
15 años
30 años
45 años
60
Cáncer
Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria
Niñas de 9-14 años
•
Vacunación contra el VPH.
Niñas y niños, según sea apropiado:
•
Información de salud y prevención
respecto al uso del tabaco.
•
Educación sexual en función a la edad
y cultura.
•
Promoción/provisión de condones
para quienes hayan iniciado actividad
sexual.
•
Circuncisión masculina.
Mujeres > 30 años
•
Tamizaje con una prueba de VPH de
alta sensibilidad.
•
Iniciar de forma inmediata, o lo más
rápidamente posible el tratamiento
de las lesiones precancerosas.
Toda mujer que lo requiera
Tratamiento de cáncer invasivo a
cualquier edad.
•
Cirugía
•
Radioterapia.
•
Quimioterapia.
•
Cuidados paliativos.
Figura 1. Enfoque a lo largo de la vida para las intervenciones contra
el cáncer de cuello uterino de acuerdo con la OMS. (3)

3
Prevención Primaria: Vacunación contra el VPH
Se estima que la cobertura completa de la población femenina con las vacunas contra
el VPH podría reducir hasta 90% de la incidencia de cáncer de cuello uterino en todo el
mundo.(4)
El condón, si se usa consistente y correctamente en cada relación sexual, ofrece
protección modesta, reduciendo el riesgo de adquisición o transmisión de VPH genital, y
en consecuencia reduciendo el riesgo para enfermedades asociadas (verrugas genitales y
cáncer de cuello uterino). El uso del condón no previene completamente la transmisión de
VPH, dado que la exposición a VPH puede ocurrir en áreas no cubiertas o protegidas por
el condón (ej. escroto, vulva o región perianal).(5)
La inmunización profiláctica se considera
una de las herramientas más importantes disponibles para modificar la incidencia de cáncer
asociado al VPH tanto en los países de América Latina como en otros países de bajos y
medianos ingresos, teniendo el potencial de reducir la pérdida de vidas a causa del cáncer
de cuello uterino y aligerar a los sistemas de salud disminuyendo los altos costos asociados
al tratamiento.(6)
Acciones estratégicas para lograr una cobertura del 90% de
vacunación contra el VPH
Asegurar el acceso a la vacunación: En el mundo, para garantizar la cobertura es
necesario disponer de suficientes vacunas a precios accesibles, lo cual requiere de un
esfuerzo concertado entre sector privado y los sistemas de salud pública. Debe considerarse
reemplazar el esquema de tres dosis, por dos e incluso una sola dosis de vacuna profiláctica
contra el VPH, teniendo en cuenta la evidencia creciente que soporta ese enfoque. (7,8)
Aumentar la calidad y la cobertura de la vacunación: el aumento de la cobertura de
la vacunación contra el VPH requiere de plataformas de entrega multisectoriales eficientes
y sostenibles (como los programas de inmunización escolar) así como de un enfoque
innovador para llegar a las poblaciones vulnerables (como las adolescentes que no están en
la escuela). El uso de esquema de dos dosis o una sola, permitirán concentrarse en lograr
mejor cobertura y llegada a poblaciones vulnerables. (7,8)

4
Los sistemas de registros o de monitoreo deben rastrear y mejorar la cobertura y la calidad.
Mejorar la comunicación y la movilización social: a medida que se introducen y amplían
los programas de vacunación contra el VPH, se necesitan esfuerzos de movilización social
y comunicación basados en evidencia a nivel nacional, con el objetivo de comprender las
barreras sociales, culturales, y de otro tipo que puedan afectar la aceptación y la adopción
de la vacuna contra el VPH dentro de los esquemas de vacunación nacional, así como
contrarrestar la desinformación.
Innovación para mejorar la eficiencia de la vacunación: las directrices, políticas y
estrategias nacionales deben actualizarse a medida que se disponga de nuevas pruebas
e innovaciones en enfoques más eficientes para complementar la vacunación contra el
VPH.(3)
La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) sugiere colocar la vacuna
a niñas entre los 9 y los 14 años en dos dosis, complementando con iniciativas que las
eduquen acerca de su sexualidad y sobre la infección por VPH según su edad y cultura.
Actualmente hay evidencia de que una sola dosis podría ser suficientemente protectora en
ese grupo etario blanco. (8)
En 2008 en nuestro país se inició un proyecto piloto que permitió, el ingreso de la vacuna
tetravalente contra el VPH al Esquema Nacional de Vacunación de Perú a partir de 2011, y
para 2019 más de 200 mil niñas habían sido vacunadas.(9)
La Norma Técnica en Salud N° 196-MINSA/DGIESP-2022 “Norma Técnica de Salud que
establece el Esquema Nacional de Vacunación” señala que en el Perú la vacunación contra
el VPH con dosis única se realiza a niñas/os del 5to grado de primaria entre las edades de 09
a 13 años de instituciones educativas públicas y privadas además y niñas/os que por alguna
razón no estén estudiando y cumplan el rango de edad.

5
Una estrategia integral para la prevención debe incluir información apropiada según la edad
sobre la salud sexual y reproductiva incluyendo prácticas sexuales más seguras, como retrasar
el inicio sexual, disminuir el número de parejas sexuales, el uso del condón, la circuncisión
masculina y evitar el consumo de tabaco. Los esfuerzos concertados para promover estilos
de vida saludables entre los jóvenes (niños y niñas) son críticos para el desarrollo sostenible
de una población más saludable.(3)
COMPOSICIÓN
INDICACIONES
PRESENTACIÓN
DOSIS
CONSERVACIÓN DE LA
VACUNA
VÍA Y SITIO DE
ADMINISTRACIÓN
JERINGAS A UTILIZAR
POSIBLES EFECTOS
POST VACUNALES
CONTRAINDICACIONES
USO SIMULTÁNEO CON
OTRAS VACUNAS
(*) A partir del 2003 se aplicará 1 sola dosis.
(**) Incorporación de la vacuna VPH, para varones de 9 a 13 años en el año 2023.
Cada dosis de 0.5 ml contiene:20 ug de VPH Proteínas L1 tipo 6,40 ug
de VPH Proteína L1 tipo 11, 40 ug de VPH Proteínas L1 tipo 16 y 20 ug
de VPH Proteínas L1 tipo 18. Sustrato levadura, Adyuvante: sulfato de
hidroxifosfato de aluminio: 225 ug de aluminio amorfo. Otros compo-
nentes: 9,56 ug Clorurro de sodio, 0,78 ug L-histidina, 50 ug polisorba-
to, 80,35 ug de borato de sodio y agua para inyección.
Frasco monodosis de 0.5ml, líquido blanco, nublado. Ver Anexo 3
0.5 ml
+2ºC a +8ºC Una vez abierto uso inmediato
Vía intramuscular en la parte superior de la cara lateral externa del
brazo, (región deltoides). Ver Anexo 5
1cc y aguja 25 Gx1, auto retráctil.
Enrojecimiento, adormecimiento de la zona de inyección, alza
térmica y sensación de fatiga.
Reacción alérgica grave (anafilaxia) con una dosis de vacuna.
Se puede adminstrar simultáneamente con otra vacunas virales,
bacterianas u otras. Ver Anexo 1.
Prevención de:
Cáncer cervical causado por el VPH Tipo 16 y 18.
Neoplasia Intraepitelial cervical (NIC) grado I y II.
Verrugas genitales causadas por el VPH 6 y 11.

6
Prevención Secundaria: Detección y tratamiento de las lesiones
precancerosas
El objetivo principal de la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino es la detección
precisa y el tratamiento oportuno de las lesiones precursoras intraepiteliales del cuello
uterino a nivel poblacional con el fin de prevenir el cáncer de cuello uterino. Estas lesiones
precursoras se encuentran y diagnostican fácilmente, y pueden ser tratadas de forma efectiva
a través de servicios ambulatorios con eventos adversos mínimos. (10)
La detección del cáncer de cuello uterino en una etapa temprana también resulta beneficiosa,
ya que permite una reducción de la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, muchos países
de bajos recursos tienen poca capacidad en términos de cirugía, radioterapia y quimioterapia
para tratar a mujeres con cáncer invasor de cuello uterino. Por lo tanto, se enfatiza en la
detección y el tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas cervicales antes de que
se vuelvan invasivas. Para lograr esto, se necesita una alta cobertura de detección y manejo
adecuado de los casos positivos en el marco de un programa de tamizaje bien organizado,
como lo demostró un estudio que enfatizó la importancia del manejo de las pacientes con
un resultado de tamizaje positivo. (11)
El tamizaje basado en la citología se ha utilizado con éxito para lograr la prevención
secundaria en países donde existen recursos para repetir la prueba a intervalos regulares y
para el seguimiento del paciente, siempre que se implemente como parte de un programa
nacional, con controles de calidad citológica adecuados y que logren una alta cobertura,
incluyendo pruebas de diagnóstico adicionales, así como otros recursos para el manejo
de la enfermedad. En los países con ingresos medios y bajos como el Perú, los programas
basados en la citología han sido difíciles de implementar, y donde se han implementado, la
cobertura de detección ha sido baja. La inspección visual con ácido acético del cuello uterino
(IVAA), seguida del tratamiento, es un enfoque alternativo para la prevención secundaria en
entornos con recursos limitados. (10)
La prueba de detección del VPH ofrece una sensibilidad superior y su alto valor predictivo
negativo implica que las mujeres que obtienen un resultado negativo solo necesitan volver

7
a hacerse la prueba después de un intervalo de cinco o diez años. De hecho, la OMS la
recomienda como método principal de tamizaje del cáncer de cuello uterino debido a su alto
nivel de detección.(3)
Brindar a las mujeres la opción de recolectar ellas mismas la muestra (autotoma) también
contribuye a la aceptabilidad y facilita el acceso, particularmente en países como Perú,
donde el temor que muchas mujeres tienen al examen ginecológico constituye una de las
limitaciones para el despistaje de cáncer de cuello uterino.(12)
El aumento en la cobertura
de los programas de tamizaje del cáncer de cuello uterino requiere también de un aumento
equivalente en la capacidad de tratamiento de las lesiones detectadas, ya que el cribado
de mujeres sin acceso al tratamiento no es ético. Raúl Murillo demostró que el seguimiento
y manejo de las pacientes positivas al tamizaje es tan importante como la cobertura de la
población blanco.(11)
Los estudios sobre el enfoque de “tamizar y tratar” señalan que se puede
manejar adecuadamente al 70% de las pacientes positivas incluso en una sesión.
(13)
Los esfuerzos para disminuir el porcentaje de pacientes perdidas de vista sin manejo
deben incluir el concepto de “manejo rápido”, en pocas sesiones y menor tiempo. Las pautas
de tratamiento de la OMS se ampliaron recientemente para incluir la ablación térmica o
termocoagulación como modalidad terapéutica para las mujeres que tienen lesiones
precancerosas elegibles para la ablación.(3)
Acciones estratégicas para lograr una cobertura del 70% de
detección y 90% del tratamiento de las lesiones precancerosas:
Comprender las barreras para acceder a los servicios y crear un entorno propicio: Es
fundamental tener una comprensión sólida de las barreras sociales, culturales, y estructurales
para la implementación y la utilización de los servicios de detección. Dicho conocimiento
permitirá el desarrollo de estrategias de creación de demanda culturalmente apropiadas y
específicas para el contexto, así como el diseño de plataformas de prestación de servicios
accesibles y aceptables. Las comunidades locales, especialmente las mujeres, deben
participar y estar capacitadas para liderar el desarrollo de estos programas, y servir como
aliadas para contrarrestar la desinformación o el estigma y apoyar a quienes necesitan un

8
tratamiento más complejo. El aumento de la alfabetización en salud, el conocimiento de los
derechos y la prevención y el control del cáncer cervical ayudarán a movilizar, empoderar e
involucrar a las comunidades, la sociedad civil, y a las mujeres en su diversidad.
Integrar los servicios de tamizaje y tratamiento en los programas de atención
primaria: los servicios integrados en los programas de salud sexual y reproductiva existentes,
tales como las clínicas de atención y tratamiento del VIH, los centros de atención prenatal, las
clínicas para la mujer y la divulgación de información de salud en la escuela son puntos de
entrada para llegar a las mujeres y las niñas, sin perder de vista que la edad de la población
blanco para la detección es de 30 a 49 años con VPHe IVAA, y desde los 25 años hasta los
64 años para citología.
Promover un enfoque de detección y tratamiento: es necesaria la ampliación del número
de instalaciones donde se podría implementar un enfoque de detección y tratamiento en
una visita única.
Garantizar un suministro asequible de las pruebas de detección de alto rendimiento
y dispositivos de tratamiento de calidad garantizada: el registro inmediato y la
disponibilidad de los dispositivos de diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras
del cáncer de cuello uterino conducirán a un mejor acceso al diagnóstico y tratamiento.
Fortalecer la capacidad de los laboratorios y los programas de Aseguramiento de la Calidad,
así como la integración de las redes de servicios de laboratorio permitirá maximizar el
impacto de los limitados recursos humanos y financieros. Los programas sólidos de control de
calidad son críticos para garantizar que los servicios cumplan con los estándares requeridos.
La capacitación y la supervisión deben ser un componente integral de la prestación de
servicios.(3)
Prevención Terciaria: Tratamiento del cáncer invasivo y cuidados
paliativos
La prevención terciaria se define como la prevención de la enfermedad metastásica en
presencia de una enfermedad primaria. En las mujeres con cáncer cervical, es posible que

9
en el momento del diagnóstico se desconozca si se trata de una enfermedad localmente
limitada, regionalmente extendida o con metástasis. El objetivo de la prevención terciaria es
abordar principalmente el carcinoma cervical localizado a fin de prevenir la metástasis y la
enfermedad recurrente.(14)
La evaluación y derivación oportuna de las mujeres con sospecha o confirmación de cáncer
de cuello uterino es crucial para salvar vidas y prevenir la discapacidad. El tratamiento integral
del cáncer cervical invasivo requiere de profesionales de la salud adecuadamente calificados
y con acceso a servicios con equipamiento quirúrgico, de radioterapia y quimioterapia.
El manejo de cada caso se realiza de acuerdo con la estadificación de la enfermedad. El
cáncer de cuello uterino en estadio temprano es altamente tratable, mediante cirugía y / o
radioterapia, lo que puede resultar en una supervivencia y / o cura a largo plazo.
La tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer en etapa temprana es mayor al 80%
en los países donde se dispone de un diagnóstico oportuno y tratamientos de alta calidad.
La cirugía y la radioterapia, con o sin quimioterapia, se encuentran entre las intervenciones
rentables que la OMS recomienda para el cáncer de cuello uterino en etapa temprana.
Incluso algunos tipos de cáncer cervical localmente avanzados son curables con radioterapia
y quimioterapia de alta calidad. Los cuidados paliativos deben integrarse en el plan de
tratamiento y proporcionarse durante todo el curso de la enfermedad. Además de controlar
el dolor y otros síntomas angustiantes, los cuidados paliativos deben abarcar la atención
psicosocial y espiritual para las mujeres afectadas y sus familiares.
Actualmente, muy pocos países con ingresos medios y bajos cuentan con programas
paliativos. Se alienta a los países a ampliar la disponibilidad de servicios paliativos, que podrían
extenderse fácilmente a otras formas de cáncer avanzado y a enfermedades debilitantes no
malignas.(3)

10
Acciones estratégicas para lograr el 90% de tratamiento y atención
para casos de cáncer cervical
Implementar guías para el manejo del cáncer cervical: desarrollar e implementar pautas
nacionales para el manejo del cáncer de cuello uterino, adaptadas al contexto nacional, es
clave para garantizar una atención de alta calidad.
Establecer vías de derivación con continuidad de la atención centrándose en el
vínculo con el paciente: la racionalización de las vías de atención y las redes de referencia
que vincula todos los niveles de atención aseguran el manejo oportuno de los pacientes.
Fortalecer los servicios de patología: el acceso a los servicios de patología de alta
calidad es crucial para el tratamiento del cáncer invasivo. Es posible el desarrollo de centros
regionales de patología, utilizando plataformas de telepatología asequibles, que permiten el
manejo tanto de casos complejos, como de rutina.
Ampliar la capacidad quirúrgica: el cáncer de cuello uterino a menudo se puede curar
solo con cirugía, si se diagnostica y trata en sus primeras etapas. Ha resultado exitosa y
debería continuar implementándose la expansión de la capacidad quirúrgica de los entornos
hospitalarios mediante el entrenamiento centrado y basado en competencias.
Mejorar el acceso a radioterapia y quimioterapia: la mayoría de los casos de cáncer en
los países de medios y bajos ingresos se presentan en etapas que requieren radiación, por
lo que la capacidad sostenible para la radioterapia curativa (haz externo y braquiterapia) es
crítica.
Fortalecer e integrar los servicios de cuidados paliativos: los planes de tratamiento
deben incorporar no solo atención al final de la vida y alivio del dolor para los pacientes, sino
también apoyo psicológico, apoyo familiar y otros servicios desde el principio. Siempre que
sea posible, los modelos de cuidados paliativos basados en el hogar deben integrarse en la
atención primaria de salud.

11
Optimizar las competencias de la fuerza laboral de salud a lo largo de la continuidad
de la atención: una estrategia para la educación, capacitación, reclutamiento y retención
de la fuerza laboral nacional de salud a largo plazo es clave para garantizar una atención
multidisciplinaria sostenible basada en el equipo.
La Estrategia Mundial de la OMS sobre Recursos Humanos para la Salud Workforce 2030
proporciona un plan para que los países aborden los desafíos que se presentan con la fuerza
laboral. Se cuenta con una amplia gama de Observatorios Regionales enfocados en los
Recursos Humanos de los Sistemas de Salud que proporcionan recursos valiosos para la
planificación y el desarrollo de políticas. Más opciones incluyen, centros regionales de
capacitación ubicados en centros de excelencia, tele mentoría, e-learning, aprendizaje móvil
y simulación quirúrgica de realidad virtual de bajo costo. El entrenamiento remoto puede ser
apropiado para áreas como cirugía, radiología, patología y consulta al paciente.
Reducir el estigma de cáncer: las iniciativas de concientización del paciente, y educación
sobre la salud, especialmente a través de grupos de sobrevivientes, contribuyen a abordar el
estigma asociado al cáncer. Dichos programas se desarrollan mejor localmente, adaptados
al contexto sociocultural de las comunidades afectadas y con la participación de defensores
de los derechos y la salud sexual y reproductiva. (3)

12
2.2 Vacunas contra el VPH
Han pasado más de 10 años desde que las primeras vacunas contra el VPH fueron autorizadas
e introducidas en varios países de todo el mundo. Siendo la segunda vacuna (después de la
hepatitis B) capaz de prevenir una infección que puede conducir al desarrollo de cáncer, la
vacuna contra el VPH ocupa una posición importante en el arsenal de vacunas, sin embargo,
continúa siendo subutilizada.(15)
El impacto de la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) ha sido abrumador,
en los países en los que se ha alcanzado una cobertura de vacunación suficiente. Se han
reportado disminuciones importantes en la prevalencia de la detección de ADN de VPH y
verrugas genitales en la población vacunada, incluyendo a los individuos no vacunados,
independientemente del sexo. También se ha observado disminución de las lesiones
precursoras de cáncer de cuello uterino en la población vacunada.(16)
También, con el tiempo se ha producido una disminución rápida y significativa de las
verrugas en los niños y hombres menores de 30 años de países que cuentan con programas
vacunación poblacional sólo para las mujeres (con la vacuna cuadrivalente) que alcanzan
una cobertura de vacunación superior al 50%.(17)
La inmunización contra el VPH puede prevenir hasta el 90% de los casos de cáncer de cuello
uterino asociados al VPH, así como el 90% de las verrugas genitales.
Hastalafecha,secuentacon3vacunascontraelVPHaprobadasporlaAdministración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA):
• Vacuna nonavalente (Gardasil 9) dirigida a los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18 junto con
31, 33, 45, 52, 58, que causan el 90% de los casos de cáncer cervical y la mayoría de los
casos de verrugas genitales, lo que la convierte en la vacuna más efectiva disponible. (17)
Gardasil 9 fue introducida en Perú desde 2016 siendo el primer país en Latinoamérica en
contar con esta vacuna.(18)

13
• La vacuna bivalente (Cervarix) se dirigió solo al VPH 16 y 18.(17)
Se utilizó dentro del
esquema nacional de vacunación de Perú durante año 2011.(19)
• La vacuna cuatrivalente contra el VPH (Gardasil) dirigida contra el VPH 16 y 18, así
como el 6 y 11, que causan la mayoría de los casos de verrugas genitales.(17)
Se comenzó
a utilizar en Perú en el año 2012.(19)
Composición de las vacunas
Las tres vacunas contienen partículas virales fabricadas sintéticamente (VLP) similares al
epítope de L1. Gardasil 9 contiene más del doble de la carga antigénica y más del doble
de la carga de aluminio de Gardasil. Gardasil 9 también aumentó las concentraciones de
partículas similares al virus L1 (VLP) para el VPH 16 y 18 con el fin de inducir una mejor
respuesta inmunitaria. Cervarix tiene la menor concentración antigénica de las tres vacunas
y contiene un adyuvante avanzado para una mayor inmunogenicidad que proporciona
estimulación directa de las células presentadoras de antígeno, una respuesta pronunciada
de la inmunidad celular y humoral y respuestas de anticuerpos duraderas. (20)
Componente de subunidad proteica oncogénica
L1VLP μg
Gardasil Gardasil 9 Cervarix
VPH 16 40 60 20
VPH 18 20 40 20
VPH 31 20
VPH 33 20
VPH 45 20
VPHS 2 20
VPHS 8 20
Componente de subunidad de proteína verrugosa Ll
VLP, μg
Gardasil Gardasil 9 Cervarix
VPH 6 20 30
VPH 11 40 40
Componentes de manufacturación
Cloruro de sodio, mg 9.56 9.56 4.4
L-Histidina, mg 0.78 0.78
Polisorbato 80, μg 50 50
Borato de sodio, μg 35 35
Dihidrógenofosfato de sodio dihidrato, mg 0.624
continúa

14
Adjuvantes Gardasil Gardasil 9 Cervarix
Hidroxifosfato de aluminio sulfato amorfo, μg 225 500
Adsorbido en 3-0-Desacil-4´-monofosforil lípido
(MPL) A, μg
50
Sal de hidróxido de aluminio, μg 500
Sistema de expresión Gardasil Gardasil 9 Cervarix
Saccharomyces cerevisiae recombinante Levadura Levadura
Células de insecto Trichoplusia ni Baculovirus
Tabla 1. Composición de una dosis de 0,5 mL de las vacunas contra
el VPH.(20)
Mecanismo de activación de la Respuesta Inmunitaria
Para comprender mejor el impacto potencial de la vacuna contra el VPH, es importante
comprender que el VPH y su modo de infección tienen características particulares que
modulan la respuesta inmunitaria del huésped y permiten que los anticuerpos inducidos por
la vacuna contrarresten la infección.
Una de las principales características de las partículas similares al virus del VPH (VLPs -
virallike particles) son sus propiedades antigénicas distintivas. De hecho, la oligomerización
del complejo “Receptor de célula B / VLP” inicia una robusta cascada de señalización y
activación del Sistema Inmunitario, conduciendo a la producción de un alto nivel de
anticuerpos de alta afinidad, los cuales siguen produciéndose por las células plasmáticas
longevas durante muchos años después de la vacunación.
Otro factor por considerar es la forma en la que han evolucionado los papilomavirus, de
modo tal que en la infección natural se mantienen ignorados por el Sistema Inmunitario
(SI), en lugar de generar la activación de la inmunidad innata a través de las mucosas.
Afortunadamente, la inyección parenteral de VLPs a través de la vacunación, supera esta
estrategia de evasión del SI, generando niveles de anticuerpos neutralizantes anti- L1 en
suero de 10 a 100 veces más altos que en una infección natural.

15
A través de modelos animales, se ha podido confirmar el papel único y decisivo que juegan
los anticuerpos anti-VPH en la protección contra la infección por VPH. La inmunización de
ratones con la vacuna cuatrivalente anti-VPH en el área intraperitoneal les confirió protección
neutralizante al ser expuestos a pseudo viriones (PsVs), de igual forma se detectaron
anticuerpos IgG anti-VPH a nivel de la mucosa, lo que demuestra la transudación de
la IgG.(21)
Respuesta a la vacunación en mujeres con infección por VPH
Se ha demostrado que la vacunación contra el VPH de mujeres infectadas por el VPH
es segura y genera una respuesta inmune de alto nivel. Por lo tanto, incluso en mujeres
con una infección productiva, la vacunación conducirá a la producción de una cantidad
potencialmente neutralizante de anticuerpos anti-VPH trasudados en sus secreciones
cervicovaginales. Además, la protección contra los tipos de VPH no prevalentes incluidos en
la vacuna se activa al igual que en las mujeres sin VPH.
Este concepto sugiere en primer lugar que la vacunación puede prevenir que los viriones
infecciosos de una infección productiva se propaguen desde sitios con bajo potencial de
progresión maligna a la zona de transformación cervical con mayor potencial de progresión.
En segundo lugar, la vacunación también puede disminuir la probabilidad de que las mujeres
con una infección productiva transmitan la infección a su pareja sexual. De hecho, en las
mujeres vacunadas contra el VPH, las partículas virales recién producidas se desprenden
en un entorno con anticuerpos anti-VPH altamente potentes que pueden interactuar y
neutralizar las partículas virales. Este hallazgo puede implicar que las mujeres vacunadas
contra el VPH infectadas con VPH ya no podrán (o en menor medida) volver a infectarse o
transmitir su(s) infección(es). (21)

16
La vacunación reduce el riesgo de recaída clínica después del
tratamiento
La primera evidencia de que la vacuna contra el VPH también reduce la recaída después del
tratamiento está disponible. Además de las observaciones clínicas anteriores, se demostró
que la vacunación postratamiento de las mujeres resultó en una reducción del riesgo del
81,2% (intervalo de confianza del 95% 34,3-95,7%) de recaída clínica de la enfermedad.
Estas observaciones son un argumento adicional para la vacunación de mujeres con VPH
positivo, ya que muestran un beneficio individual adicional en el caso de la progresión de la
enfermedad. (21)

17
2.3 Recomendaciones sobre la vacunación
Recomendaciones de la directiva sanitaria para la administración de la vacuna contra el virus
del papiloma humano (VPH) del MINSA:
• Se debe iniciar el esquema de vacunación a las niñas/niños del 5to grado de primaria de
las instituciones públicas y privadas, según los padrones de las Instituciones Educativas.
• En el caso de las niñas/niños no escolarizadas se vacunará a las niñas que no se encuentren
en las instituciones educativas, y se debe tener como referencia la edad (10 años).
• En casos excepcionales vacunar a las niñas/niños de 09 a 13 años que no acuden
a ninguna institución educativa y no han sido vacunados. Ellos pueden acudir a los
establecimientos de salud a solicitar dicha vacuna.
Vía de administración: se administra 0.5 cc por vía intramuscular, en el tercio medio del
músculo de la región deltoidea con jeringa descartable y aguja retráctil de 1 cc y aguja 25gr
x 1.
Dosis: el esquema de vacunación comprende 3 dosis aplicadas con los siguientes intervalos
mínimos: la primera dosis (inicia el esquema), y luego la 2da y 3era dosis después de 2 y
6 meses respectivamente de haber aplicado la primera.(19)
A partir de la vigencia de la Guía
de Práctica Clínica en Prevención de Cáncer de Cuello Uterino, 2016(22)
y la NTS N°080-
MINSA/DGIESP-V.04 “Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de
Vacunación”(23)
, el esquema comprende dos dosis de 0.5 cc por vía intramuscular, aplicadas
con un intervalo de 6 meses.

18
2.4 Tamizaje de cáncer de cuello uterino
A pesar de la ampliación de los programas de tamizaje, el cáncer de cuello uterino continúa
siendo el segundo cáncer femenino más común en mujeres de 15 a 44 años en el Perú y la
primera causa de muerte por cáncer en las mujeres peruanas.(24,25)
La experiencia de los países de primer mundo señala que la implementación de programas
de tamizaje con la adopción de métodos mejorados de detección, así como la ampliación
en el conocimiento del importante papel del VPH en el desarrollo de la carcinogénesis ha
permitido la disminución de la incidencia del cáncer de cuello uterino.(26)
A pesar de que
la infección genital por VPH se considera la enfermedad de transmisión sexual más frecuente
del mundo, el cáncer cervical es relativamente raro.(26,27)
El objetivo del tamizaje es detectar las lesiones cervicales tempranamente para ser tratadas antes
de que se desarrolle el cáncer. En las poblaciones con amplio acceso a los programas de
tamizaje, se ha detectado una disminución en la mortalidad por cáncer de cuello uterino del
50-75% en los últimos 50 años. El examen preventivo del frotis vaginal y el cuello uterino,
la prueba de Papanicolaou y la prueba de ADN del VPH, son herramientas de diagnóstico
notables de acuerdo con las pautas de la Asociación Americana del Cáncer, en la investigación
de mujeres asintomáticas y en el seguimiento de mujeres después del tratamiento del cáncer
pre-invasivo de cuello uterino.(26)
El despistaje del cáncer de cuello uterino en Perú, está basado en el tamizaje con Papanicolaou
(PAP), sin embargo, las guías vigentes publicadas por el MINSA señalan que este método
presenta serias dificultades por la baja sensibilidad y baja cobertura, sumado a la demora en
la entrega de los resultados y al pobre seguimiento de los casos que requieren acciones
posteriores a la entrega de los resultados, lo cual obstaculiza el logro de los objetivos en la
lucha contra el cáncer de cuello uterino.(25)
Métodos para el tamizaje de cáncer de cuello uterino
Existen diferentes algoritmos para el tamizaje de cáncer de cuello uterino, pero los 3 que
definen el estándar de atención actual en la detección del cáncer cervical provienen del

19
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad Estadounidense de
Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) y el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de
EE. UU. (USPSTF).
Las recomendaciones actualizadas en 2019 indican 3 opciones para el tamizaje del cáncer
de cuello uterino:
1. El examen de Papanicolaou solo.
2. El examen de Papanicolaou combinado con la prueba para la detección de VPH.
3. La prueba de detección de VPH de alto riesgo sola.
Las últimas 2 opciones detectan genotipos de VPH de alto riesgo. (17)
ACOG ASCCP USPSTF
PAP solo Cada 3 años Cada 3 años Cada 3 años
PAP + Prueba de VPH Cada 5 años Cada 5 años Cada 5 años
edad 30-65 edad 30-65 edad 30-65
VPH-AR sola Cada 3 años Cada 3 años Cada 5 años
edad > 25 edad > 25 edad 30-65
Tabla 2. Recomendaciones para el tamizaje de cáncer de cuello
uterino de: ACOG, ASCCP y USPSTF.(17)
• El examen de Papanicolaou solo se realiza cada 3 años con el objetivo de detectar
neoplasia cervical que pueda indicar pre malignidad.
• El examen de Papanicolaou combinado con la prueba para la detección de VPH se realiza
cada 5 años en mujeres mayores de 30 años con resultados normales en el tamizaje
anterior. Los pacientes con antecedentes de resultados anormales requieren pruebas
más frecuentes según lo recomendado por la ASCCP.

20
• La prueba para la detección del VPH de alto riesgo utiliza la reacción en cadena de la
polimerasa en tiempo real para detectar el VPH 16, 18 y otros 12 genotipos. Se realiza
cada 5 años en mujeres mayores de 30 años.
La FDA sólo aprobó 2 pruebas para la detección del cáncer de cuello uterino de manera
independiente: la prueba de VPH Roche Cobas aprobada en 2014 y la prueba del VPH
de Becton Dickinson aprobada en 2018. No se deben usar otras pruebas de VPH de alto
riesgo como estrategia de detección de VPH independiente porque las características de
rendimiento pueden diferir. (17)
En 2015, el estudio ATHENA para el tamizaje primario de cáncer de cuello uterino a través de
la detección de VPH, evalúo la prueba VPH cobas como la prueba primaria para el tamizaje
de cáncer de cuello uterino en mujeres mayores de 25 años durante 3 años, con el objetivo
de comparar el rendimiento del tamizaje primario del VPH con diferentes combinaciones
de pruebas al final del estudio. Más de 42 mil mujeres mayores de 25 años se sometieron
a pruebas de citología y VPH-AR. Las conclusiones del estudio indicaron que el cribado
primario del VPH en mujeres mayores de 25 años es tan efectivo como una estrategia de
cribado híbrido que utiliza la citología si la paciente tiene entre 25 y 29 años y en combinación
con otra prueba si tiene > 30 años. Adicionalmente, la detección primaria de VPH permite
una reducción en las pruebas de tamizaje.(28)
Las pautas actuales de ASCCP y ACOG establecen que la prueba de VPH de alto riesgo se
puede repetir cada 3 años (cuando se usa de forma independiente) si la mujer es mayor de
25 años y ha tenido un resultado normal. (17)
La OPS/OMS recomienda tres tipos diferentes de pruebas de
tamizaje:
• Citología convencional (Papanicolaou) y en medio líquido (LBC)
• Inspección visual con ácido acético (IVAA)
• Prueba de detección del VPH. (1)

21
La OPS/OMS indica que la prueba de detección de VPH es la más sensible y efectiva para
detectar las lesiones precancerosas. Y que toda mujer de 30 a 49 años se debe someter a
tamizaje con la prueba de detección de VPH al menos una vez en la vida. El tamizaje puede
extenderse tanto a mujeres más jóvenes como de mayor edad, según su riesgo inicial de
presentar lesiones precancerosas.
La frecuencia entre las pruebas de tamizaje debe ser de 3 a 5 años. En las mujeres que
obtienen un resultado negativo en una prueba de detección de VPH, el nuevo tamizaje debe
hacerse después de un intervalo mínimo de 5 años.
Independientemente de la prueba de tamizaje, se requiere un programa organizado que
incluya los siguientes elementos: cobertura alta en el grupo de mujeres de alto riesgo (30 –
49 años) y seguimiento para tratamiento a todas aquellas mujeres que presenten resultados
anormales.(1)
La inspección visual con ácido acético (IVAA): es una metodología que ha surgido
recientemente como estrategia de despistaje en países con recursos limitados. El ácido
acético debe estar a una concentración del 5% para ser aplicado en el cérvix durante un
minuto. Con este procedimiento el epitelio anormal (displásico) se torna blanco y puede ser
detectado fácilmente, sin embargo, la sensibilidad del IVAA es variable. En dos metaanálisis
recientes se reporta sensibilidades del 70% al 80% para detectar NIC2 y lesiones más
severas.(25)
Recomendaciones de la OMS para las estrategias de tamizaje y
tratamiento del precáncer 2015:
• Emplear una estrategia de tamizaje con una prueba de VPH y tratamiento, sobre una
estrategia de tamizaje con IVAA y tratamiento. En entornos de recursos restringidos,
donde el tamizaje con VPH no es factible, el panel sugiere una estrategia de IVAA y
tratamiento de las lesiones precancerosas en la misma visita, si fuera posible.
• Emplear una estrategia de tamizaje con una prueba de VPH y tratamiento, sobre una
estrategia de tamizaje con citología seguida de colposcopia (con o sin biopsia) y

22
tratamiento. Sin embargo, en países donde ya existe una estrategia de tamizaje apropiada
y de alta calidad con citología seguida por colposcopia, una prueba con VPH o citología
seguida por colposcopia podría ser empleada.
• Emplear una estrategia de tamizaje con IVAA y tratamiento, sobre una estrategia de
citología seguida de colposcopia (con o sin biopsia) y tratamiento. La recomendación de
IVAA sobre citología seguida por colposcopia puede ser aplicada en países que están
actualmente considerando establecer un programa de tamizaje.
• Emplear una estrategia de prueba con VPH seguida por IVAA y tratamiento, sobre una
estrategia de IVAA y tratamiento.
• Emplear una estrategia con prueba de VPH seguida por IVAA y tratamiento, sobre
una estrategia de tamizaje con citología seguida por colposcopia (con o sin biopsia) y
tratamiento. (1)
Debido a razones prácticas y porque los expertos de la OMS en la materia priorizaron la
estrategia de tamizaje y tratamiento, la opción de usar la prueba de VPH como la prueba de
tamizaje primario, seguida por citología (PAP) como prueba de triaje, no fue incluida en la
revisión de la evidencia ni en la comparación entre diferentes estrategias. Sin embargo, esta
es una estrategia empleada en diversos países donde ya existen programas con PAP, y es
una razón por la cual puede ser considerada como una opción:
• Prueba de VPH seguida por citología (PAP) y referir a aquellas mujeres con resultados
anormales en ambas pruebas a colposcopia, biopsia y tratamiento, de acuerdo a los
resultados de biopsia. (1)
ESTRATEGIA VENTAJA DESVENTAJA
VPH, y triaje con
citología en las
mujeres VPH+
• Identifica a las mujeres que
tienen un mayor riesgo de
una lesión precancerosa.
• Se requieren más recursos para la
citología;
• Mayor riesgo de no cumplir con el
diagnóstico y tratamiento;
• Necesidad de seguimiento de las
mujeres VPH+ con citología negativa.
VPH, y triaje con IVAA
en las mujeres VPH+
• Identifica a las mujeres que
tienen un mayor riesgo de
una lesión precancerosa.
• Se requiere un control de calidad de
la IVAA;
• Se podrían perder casos de lesiones
de alto grado que no son visibles en
la IVAA.
continúa

23
VPH y tratamiento (sin
triaje)
• Simplifica el proceso para
completar el tratamiento.
• Reduce el número de visitas
requerido por la mujer.
• Trata lesiones no
detectables en el momento
del examen.
• Puede haber sobre-tratamiento;
• Los costos del tratamiento pueden ser
significativos.
Tabla 3. Opciones para el tamizaje con la prueba de VPH. (1)
De acuerdo con la Directiva Sanitaria para la detección del cáncer de cuello uterino
publicadaporelMINSAen2019,lasrecomendacionesdetamizajesonlassiguientes:
• El tamizaje para el cáncer de cuello uterino se realiza a todas las mujeres de 25 a 64
años, en los Establecimientos de Salud del MINSA y de los Gobiernos Regionales, de
forma gratuita para las aseguradas por el Seguro Integral de Salud, y también en aquellas
mujeres que no cuentan con algún tipo de seguro.
Los procedimientos de tamizaje son:
• Para la detección de lesión o sospecha de lesión en el cuello uterino: Papanicolaou (PAP)
e Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA).
• Para la detección de la infección por el virus de papiloma humano (VPH): Prueba molecular
de Virus de Papiloma Humano (PM-VPH).(29)
De acuerdo con el “Plan Nacional para la Prevención y Control de Cáncer de Cuello Uterino
(2017-2021)” publicado por el MINSA, se estima que cerca del 50% de la población objetivo
ha sido tamizada en los últimos años. Según los datos del Fondo Intangible Solidario de
Salud – FISSAL de los últimos 5 años, 10% de los casos se encuentran en estadio clínico
I de cáncer, momento en el que la curación de las pacientes bordea el 90%. Sin embargo,
en algunas regiones como Tumbes el diagnóstico de los servicios de tamizaje y tratamiento
para cáncer de cuello uterino, continúa manteniendo coberturas de Papanicolaou (PAP)
menores al 20%.(25)

24
Figura 2. Tasa ajustada de mortalidad por cáncer de cuello uterino
de Perú, 2000-2016. (25)
Mapa Tasa ajustada de mortalidad por
cáncer de cuello uterino 2021.

25
2.5 Definiendo la estrategia de tamizaje más eficiente
Desde la década de 1960 la citología cervical exfoliativa o examen de Papanicolaou ha sido
considerada universalmente como un medio rentable para reducir tanto la incidencia como
la mortalidad asociada al cáncer cervical. Sin embargo, dos avances científicos como
la vacuna contra el VPH y la prueba para la detección de VPH-AR, ofrecen en la actualidad
una estrategia combinada de prevención primaria y secundaria.
La carga excesiva de los costos asociados al tratamiento del cáncer de cuello uterino ha
llevado a la evaluación de estrategias que permitan la obtención de resultados óptimos y
rentables a corto, mediano y largo plazo. La vacuna contra el VPH ofrece un medio más
directo para reducir el cáncer cervical al menos en la próxima generación, mientras que las
pruebas de VPH-AR permiten detectar la neoplasia intraepitelial cervical subyacente con una
mayor sensibilidad respecto a la citología, demostrando un aumento en la prevención del
cáncer a través de ensayos clínicos de alta calidad, y alargando los intervalos de detección
(menos pruebas vs citología) en las pacientes con resultados negativos para VPH-AR.
La introducción de la vacuna contra el VPH también implica que una proporción mucho
mayor de mujeres tamizadas será negativa para el VPH-AR, particularmente para el genotipo
16 del VPH que es el más oncogénico. De esta forma, la combinación de la vacunación
contra el VPH con el tamizaje primario haciendo uso de la prueba de VPH-AR, plantea una
estrategia optimizada y costo efectiva.
En un estudio piloto realizado en Inglaterra publicado recientemente, solo un tercio de los
resultados positivos del tamizaje tenían una citología anormal, lo que provocó una derivación
inmediata a la colposcopia, abriendo la interrogante de ¿Cuál es la estrategia óptima para el
resto de las mujeres, que tienen el doble de riesgo de desarrollar un NIC2 en los próximos
seis años? Referir todo a la colposcopia estaría asociado con un bajo valor predictivo positivo
(VPP). Una alternativa que se ha adoptado en los Estados Unidos y en Australia es referir a
aquellas mujeres con infección tipo 16/18 y citología negativa.

26
Un factor importante que permitirá mitigar para la reducción de la especificidad es el impacto
esperado de la vacunación. Tanto en Escocia como en Australia, donde el impacto ha sido
medible, ya que la cohorte vacunada alcanzó el cribado a los 20 años, se ha reportado una
caída dramática en la prevalencia de VPH-AR, particularmente de los genotipos 16/18, junto
con una disminución consecuente en la prevalencia reportada de NIC.
El establecimiento de la vacuna profiláctica contra el VPH en muchos países tendrá
implicaciones significativas para el tamizaje, no simplemente en términos de una disminución
de la prevalencia de la enfermedad, sino también en mantener un tamizaje efectivo en una
población con riesgo reducido. Este efecto de la vacunación no causará un impacto profundo
inicialmente, pero dentro de 10 años, la combinación de la cohorte vacunada que alcanza la
edad de 30-35 años y el impacto de dos rondas de detección primaria de VPH-AR significará
una prevalencia e incidencia de la enfermedad mucho menor.
Varios estudios han estimado que, dependiendo del estado de la vacunación, se requerirán
entre 2 y 4 exámenes de por vida en entornos con prevención primaria y secundaria basados
en la prueba de VPH.
Otra estrategia que se ha estudiado es la de la autotoma, que podría inducir al tamizaje a
algunas mujeres que son reacias a ser examinadas, y muchas mujeres podrían verla como
un medio más ‘amigable’ y conveniente de realizarse pruebas que en un entorno clínico.
Los estudios realizados hasta la fecha han indicado que existe una respuesta modesta entre
las practicantes de la autotoma, con un buen cumplimiento si se requiere clasificación
citológica y posterior colposcopia. Es probable que este método gane atracción no solo para
quienes no asisten al tamizaje, también puede resultar atractivo para evaluar a las mujeres
con vidas ocupadas y/o que no les gusta el examen con espéculo.
El tema frecuentemente debatido de la detección de mujeres mayores, más allá del rango de
edad de la mayoría de programas nacionales, se ha fortalecido mediante el uso de la auto-
toma que puede evitar la necesidad de un examen de espéculo potencialmente difícil. Sin
embargo, el problema sigue siendo que la pequeña proporción que da positivo para VPH-

27
AR va a requerir citología. Los procedimientos que requieren exposición cervical completa
no solo pueden ser muy incómodos o incluso imposibles en mujeres mayores, sino que la
colposcopia es frecuentemente indefinida y el tratamiento es más difícil con un mayor riesgo
de morbilidad. (30)

28
Referencias
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Sección 1: Evidencia científica acerca del tamizaje basado en la prueba de VPH. 2020 en línea.
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EL%20TAMIZAJE%20CON%20LA%20PRUEBA%20DE%20VPH&text=%E2%80%A2,La%20
evidencia%20muestra%20que%20las%20pruebas%20de%20VPH%20tienen%20
una,para%20detectar%20las%20lesiones%20precancerosas.&text=%E2%80%A2,Como%20
m%C3%ADnimo%2C%20se%20recomienda%20someter%20a%20tamizaje%20a%20toda%20
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