Medicación utilizada en pacientes con cuidados paliativos

1. MEDICACIÓN EN
CUIDADOS PALIATIVOS

5. DOLOR Según su duración
Agudo
Crónico
Irruptivo
Según su fisiopatología
Somático
Visceral
Neuropático
Mixto

7. s

8. El tramadol es un opiáceo con características especiales que resulta eficaz para el control del dolor leve-
moderado. Puede ser utilizado en formulaciones de liberación rápida o retardada a dosis de hasta 400 mg/día.
Si no se obtiene respuesta, está indicado cambiar el fármaco por un opiáceo mayor. Al inicio del tratamiento,
especialmente en personas mayores, puede provocar vómitos (evitables y tratables con antieméticos) o
somnolencia transitoria.
Los incrementos paulatinos de dosis hasta el control del dolor se realizarán cada 48 h con dihidrocodeína, y
tramadol retard, y cada 24 h con codeína y tramadol de liberación rápida. El control completo del dolor con la
dihidrocodeína y el tramadol retard también se apoya en el uso de dosis adicionales de analgésicos (30-60 mg
de codeína cuando se usa la dihidrocodeína o 50 mg de tramadol de liberación rápida) para el control del dolor
irruptivo.

9. TRAMADOL
- Sólido oral 50 mg
- Líquido oral 100 mg/ml (considerar el número de gotas que corresponde a 1 ml según la presentación
del medicamento)
- Líquido parenteral 50 mg/ml
- Dolor:
50 – 100 mg/4-6h, disminuir la dosis en adultos mayores.
Vía oral: Tramadol 50 mg equivale a 10 mg de morfina.
Vía parenteral: Tramadol 200 mg equivale a 20 mg de Morfina
Dosis máxima: 800 mg/día VO

10. AMITRIPTILINA
- Sólido oral 10-25 mg
- Dolor neuropático:
Dosis inicial: 10 – 25 mg/día en dosis única por la noche
Dosis habitual: 50 - 150 mg/día
Dosis máxima: 150 mg/día
- Insomnio asociado a depresión o dolor neuropático: 25 – 100 mg al acortarse
- Depresión: 50 – 100 mg/día
- Tenesmo vesical: 25 – 50 mg por la noche

11. FLUOXETINA
- Sólido oral 20 mg 20 - 40 mg/día
- Dosis habitual: 20 mg
CARBAMAZEPINA
- Sólido oral 200 mg
- Sólido oral 400 mg (liberación controlada)
- Liquido oral 100 mg/5ml Dolor neuropático:
- Dosis inicial: 100 - 200 mg/12h Incrementar 100 – 200 mg cada semana
Dosis máxima: 1200 mg/día
Convulsiones: 200 – 400 mg c/8-12h

12. DEXAMETASONA
- Sólido oral 4 y 8 mg
- Líquido parenteral 4 mg/ml Anorexia/caquexia, fatiga: VO, SC: 2 - 4 mg/día.
- Disfagia (si existe inflamación) VO,SC,IV: 4 - 8 mg/día
- Náusea y vómito: VO,SC,IV: 8 - 20 mg/día
- Obstrucción intestinal: IV,SC: 4 - 16 mg/día
- Compresión medular, tumor cerebral, obstrucción de vena cava superior: VO,SC,IV 8 -16 mg
- Linfangitis carcinomatosa: VO, SC 4 - 8 mg/día

13. La nutrición artificial incluye la nutrición oral con suplementos (ONS), la nutrición
enteral (EN) o la nutrición parenteral (PN). La forma de administración de alimentos
incluye la nasogástrica, la nasogastroyeyunal, la gastrostomía percutánea endoscópica
(PEG), la yeyunostomía o cualquier utilización de tubos a través de cirugía.
NUTRICION ENTERAL EN EL CUIDADO PALIATIVO

20. DOLOR Según su duración
Agudo
Crónico
Irruptivo
Según su fisiopatología
Somático
Visceral
Neuropático
Mixto

22. s

23. ASTENA Y ANOREXIA-CAQUEXIA
 Ejercicio físico aeróbico.
 Intervenciones psicosociales
 Corticoides (Prednisona 20-40mg/día)

24. Los corticoides metilprednisolona (32-125 mg/día), prednisolona (10 mg/día) y dexametasona
(3-8 mg/día) son también eficaces en la mejora del apetito y en el aumento de peso.

25. DESHIDRATACIÓN
s

26. La hidratación por vía subcutánea requiere soluciones con
electrolitos y salinas. Las soluciones sin electrolitos no pueden
usarse por esta vía. Se puede administrar de forma continua
durante 24 horas a un ritmo de 40-60 ml/hora, nocturna (80
ml/hora) o mediante infusión en bolos de 500 ml/hora 2 o 3
veces/día.

27. DISNEA

29. TOS

30. La elección del fármaco y de las vías de
administración depende de la situación
individual del paciente, de los efectos
secundarios o interacciones, y de la experiencia
de uso en CP. En caso de precisar un opioide
puede optarse por codeína. Morfina es el
fármaco de elección en presencia de dolor o
disnea asociados a la tos.

31. DELIRIUM
A) Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atención.
B) Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) o alteración perceptiva
que no se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo.
C) Presentación en un periodo de tiempo (horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día.

34. INSOMNIO
• Criterios diagnósticos y factores predisponentes
• Respecto al tratamiento farmacológico, las benzodiacepinas son los fármacos más utilizados.
ANSIEDAD
• Síntomas somáticos, conductuales y cognitivos
• El tratamiento farmacológico de la ansiedad en el paciente en la fase final de la vida incluye
el uso racional e individualizado de benzodiacepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos,
antihistamínicos y opioides
DEPRESIÓN
• Criterios DSM-V y factores predisponentes
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos
tricíclicos (ADT) son eficaces en el tratamiento de la depresión de los pacientes con cáncer.

35. MUCOSITIS
• Amifostina, pasta o
pastilla antibiótica y
enzimas hidrolíticas.
• El hielo picado previene
la mucositis
XEROSTOMÍA
• La correcta higiene de la
boca y el uso de
estimuladores de la
salivación como chicles,
frutas (como la piña),
hielo y el uso de saliva
artificial (como
metilcelulosa)
CANDIDIASIS
• Prevalencia del
Fluconazol sobre la
Nistatina
Disfagia
• En el caso de problemas
obstructivos es
recomendable la
radioterapia o el uso de
corticoides
(dexametasona 8mg/día
oral o 4mg parenteral)

36. NÁUSEAS
Y VÓMITOS

37. ESTREÑIMIENTO
• Ingesta de líquidos, dieta
con aporte de fibra.
• Se recomienda: iniciar
con un laxante activador
del peristaltismo: Senna
17,2 mg c/12h.
• Estreñimiento severo:
considerar dosis altas y
combinar laxantes, senna
más lactulosa 15 mg
c/12h.
DIARREA
• Loperamida es el
antidiarreico de elección.
La pauta más común
consiste en una dosis
inicial de 4 mg, seguida
de 2 mg en cada
deposición hasta la
normalización del ritmo
intestinal sin superar los
16 mg/día.
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
• Los corticoides han sido
ampliamente utilizados
en esta indicación en
base a su efecto
antiinflamatorio y
antisecretor, corticoides
intravenosos (rango de
dosis equivalente a
dexametasona entre 6 y
16 mg).
ASCITIS
• Paracentesis.- eficacia
elevada.
• Diuréticos.- furosemida
IV y espironolactona sola
o combinada.
• Derivaciones
periotoneovenosas.-
eficaz, pero con efectos
secundarios (edema
pulmonar, embolismo
pulmonar, etc)

38. Hipo

39. PRURITO
ÚLCERAS POR PRESIÓN
- Cambios posturales y utilización
de dispositivos para ese fin.
- Utilizar el apósito adecuado para
la absorción de excesos de
exudado, proporcionar un
ambiente húmedo, estéril, fácil de
quitar y poner, etc.
- Uso de Gel de diamorfina para
disminuir el dolor por las UPP.

40. TENESMO VESICAL
- Antidepresivos tricíclicos:
Amitriptilina 25-50 mg por la noche
- AINE y corticoides
- Anestésicos locales con o sin opioides por vía intravesical:
Instilación de lidocaína 2% mediante catéter, durante 20 minutos-1 h
Bupivacaína 0,5% combinado con morfina 10-20 mg tres veces al día mediante catéter, 30 minutos
- Anticolinérgicos vía SC en bolos o en infusión continúa:
Butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) 60-120 mg en 24 h

41. HIPERCALCEMIA
El tratamiento consiste en la rehidratación seguida de la administración de fármacos
hipocalcemiantes (bisfosfonatos, otros). Se deben retirar los fármacos que producen
hipercalcemia (diuréticos tiazídicos, vitaminas A y D, litio) el tratamiento depende de los niveles
séricos, los cuales deben ser corregidos según el nivel de albúmina con la siguiente fórmula
Calcio corregido = calcio medido + [40-albúmina sérica (g/l) x 0,22]

42. Se considera hipercalcemia las cifras de calcio corregido superiores a 2,6 mmol/litro
(10,4 mg/dl).
Una hipercalcemia asintomática (calcio <12mg/dL 3mmol/L) no requiere tratamiento
inmediato. Así mismo, si el calcio es de 12 a 14 mg/dL (3 a 3.5mmol/L) si es crónico
puede no requerir tratamiento. Sin embargo el alza súbita de los niveles puede llevar a
cambios marcados en el sensorio, y un calcio >14mg/dL debe ser tratado aunque fuera
asintomático

43. HIDRATACIÓN
La terapia estándar aceptada es de 2-3 l/día, empezando a 200-300cc/h, con monitorización
diaria de electrolitos.
Los diuréticos de asa estarían indicados sólo en caso de sobrecarga (insuficiencia renal,
insuficiencia cardíaca).

44. COMPRESIÓN MEDULAR
Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona (100 mg IV en bolos), asociados a la radioterapia,
aumentan la tasa de respuesta al tratamiento .

45. CRISIS CONVULSIVAS
Ante una crisis convulsiva de comienzo reciente, el objetivo es minimizar la posibilidad de lesiones.
Diazepam intravenoso o vía rectal y midazolam subcutáneo son eficaces en las crisis convulsivas.
El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam IV o rectal. La opción alternativa es
midazolam subcutáneo.

46. HEMORRAGIA

47. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

48. ESTERTORES PREMORTEM
Además de las medidas generales (posición semiprono para facilitar el drenaje postural, explicar el
proceso fisiopatológico a los familiares, se recomienda utilizar fármacos antisecretores, que deben
iniciarse tan pronto como sea posible. El fármaco más utilizado en nuestro medio es butilescopolamina
(N-butilbromuro de hioscina) por vía SC.
La dosis habitual de butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) es en bolos SC de 20 mg/4-6 h o
mediante infusor 100 mg/24h.

49. SEDACIÓN PALIATIVA

51. ESCALA DE RAMSAY

52. ALGORITMO
PARA EL USO DE
FÁRMACOS EN
LA SEDACIÓN

53. DUELO

54. INDICACIONES DE USO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
La utilización de la vía subcutánea está indicada en aquellas circunstancias en las que el paciente no
puede tomar la medicación por vía oral o cuando los síntomas no están suficientemente controlados
por esta vía. Esta vía tiene ventajas, es: cómoda, económica, menos dolorosa para el paciente, menos
agresiva, de fácil manejo, tanto en la colocación como en el mantenimiento por los familiares y
cuidadores, pocos efectos secundarios y complicaciones (hematoma, induración, infección), favorece
el cuidado del paciente en su domicilio, mejora la autonomía y calidad de vida del paciente, permite
un buen control sintomático, posibilita administrar diferentes fármacos.

56. DOSIFICACIÓN DE OPIOIDES EN EL DOLOR
El factor de conversión con respecto a morfina oral o en mg respecto a una dosis de 30 mg de morfina oral:

57. Indicaciones:
• Cuando la vía oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas
de deglución).
• Morfina no se tolera (estreñimiento, somnolencia, confusión, etc.).
• Existen problemas de cumplimiento.
Contraindicaciones:
Los parches no son adecuados en pacientes con dolor agudo, inestable o con marcado componente
irruptivo.
Anasarca.
Enfermedades dermatológicas generalizadas.
VÍA TRANSDERMICA

58. LOS PARCHES DE FENTANILO SON ÚTILES CUANDO:
• La vía oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales,
problemas de deglución).
• Morfina no se tolera (estreñimiento, somnolencia, confusión, etc.).
• Existen problemas de cumplimiento.

59. DOSIFICACIÓN EN PACIENTES SIN TRATAMIENTO PREVIO
CON OPIOIDES:
Deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada 3 días y pautar
rescate con morfina oral de liberación rápida (15% de la dosis equivalente de morfina, es decir,
1/6) o fentanilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o requiere más de 3 dosis de
rescate al día, se incrementa la dosis en 12-25 mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar la dosis
eficaz.

60. TABLA DE CONVERSIÓN DE
MORFINA ORAL A FENTANILO
TRANSDÉRMICO
Morfina oral 90 mg/día = parche
fentanilo «25»
Morfina oral 180 mg/día = parche
fentanilo «50»
Morfina oral 270 mg/día = parche
fentanilo «75»
Morfina oral 360
mg/día = parche fentanilo «100»