El documento proporciona información sobre el sistema de salud en Alemania. Se describe que Alemania tiene un modelo basado en seguros de salud obligatorios financiados a través de cuotas pagadas por empleadores y empleados. Casi el 90% de la población está cubierta por seguros públicos. El gasto sanitario representa el 11,3% del PIB y el gasto farmacéutico es del 1,6% del PIB. Los pacientes pagan copagos para visitas a urgencias, hospitalizaciones y medicamentos.

1. 1. MARCO REGULATORIO

2. El sistema sanitario alemán se basa en un modelo de aseguradoras,
con dos modelos de atención, pública y privada. Sus usuarios
aportan parte de su sueldo para tener asegurada la asistencia.
Además, tienen copagos en asistencia en Urgencias,
hospitalizaciones y medicamentos.
I. Sistema sanitario basado en aseguradoras de salud.
II. Casi el 90% de la población está adherida a un seguro público.
III. El gasto sanitario supone un 11,3% del PIB.
IV. El gasto farmacéutico es un 1,6% del PIB.
V. Existe un copago farmacéutico de entre 5 y 10 euros.
1. MARCO REGULATORIO

3. [02MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
LOS SISTEMAS SANITARIOS DE LA MAYORÍA DE LOS
PAÍSES EUROPEOS SE CONFIGURAN SIGUIENDO
DOS GRANDES PATRONES, UNO, COMO ES EL CASO
DE ESPAÑA, EN TORNO A SISTEMAS NACIONALES
DE SALUD FINANCIADOS A TRAVÉS DE IMPUESTOS
(MODELO BEVERIDGE), Y OTRO, BASADO EN
SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL FINANCIADOS POR
COTIZACIONES SOCIALES OBLIGATORIAS (MODELO
BISMARCK). ALEMANIA RESPONDE A ESTE ÚLTIMO.
Alemania tiene un modelo de sistema de seguridad social en el que las cuotas
obligatorias pagadas por las empresas y los trabajadores son la principal fuente
de financiación. Con más de cuatro millones de puestos de trabajo, el sistema
nacional de salud es a la vez el mayor sector de empleo.
En 2007 se aprobó una reforma sanitaria cuyo principal pilar es el Fondo de Salud.
Desde 2009 todas las cotizaciones de los trabajadores y empleadores al sistema
del seguro de enfermedad público (GKV) se ingresan en este fondo, al cual
también se destinan recursos fiscales adicionales. Desde la misma fecha, está
en vigor una cuota uniforme de cotización al seguro de enfermedad, fijada por el
Gobierno Federal.
Las más de 200 cajas de aseguramiento perciben por cada asegurado un
importe fijo con cargo al Fondo de Salud. Las cajas con porcentajes más
elevados de personas mayores, enfermos o trabajadores de ingresos bajos
entre sus asegurados reciben bonificaciones por dichos conceptos. La meta del
Gobierno Federal es propiciar a largo plazo una mayor autonomía de las cajas
para fijar parte de las cuotas y una mayor diferenciación regional.
SISTEMA SANITARIO

4. [03MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
SE DISTINGUEN DOS TIPOS DE SEGUROS MÉDICOS:
LOS PÚBLICOS Y LOS PRIVADOS, PERO NO SE PUEDEN
TENER LOS DOS A LA VEZ, COMO EN ESPAÑA.
Sistema público: asegura al 88% de los residentes
en Alemania. Es el sistema obligatorio para todos los
empleados con un salario bruto anual situado entre
unos 5.000 y unos 50.000 euros.
Sistema privado: lo han elegido 12% de los
residentes en Alemania y lo componen básicamente
aquellos asegurados que tienen un sueldo anual
inferior o superior a la franja salarial previamente
mencionada.
A las empresas aseguradoras de salud alemanas se las conoce como
Krankenkasse. Existen más de doscientas cajas de aseguramiento que fijan
diferentes cuotas en función de los servicios que se contraten.
La mayoría de los médicos opera en el entorno privado, por lo que son las
aseguradoras las que contratan sus servicios hasta ofertar a sus pacientes
cobertura para cualquier tipo de patología o situación.
Existirían, reduciendo al máximo las posibilidades, tres categorías de
asegurados sociales en Alemania:
Gesetzlich/pflichtversichert: son los trabajadores que han tenido que
darse de alta en el sistema público por su franja salarial. Sus cotizaciones
(15,5% del sueldo bruto sobre una base máxima de 45.000) serán abonadas
directamente por su empresa a la Krankenkasse elegida, y la empresa
deducirá de sus sueldos brutos la mitad de esta cantidad.
Freiwillig versichert: son los trabajadores que ganan un sueldo superior a
50.000 euros anuales, y que han elegido asegurarse en el sistema público. En
este caso, la única diferencia con la categoría anterior es que el trabajador
paga sus cotizaciones directamente a su Krankenkasse, y que la empresa le
paga, además de su sueldo neto, la mitad de esta cantidad.
Privat versichert: son los trabajadores que han optado por el sistema
privado. En este caso se tratará para ellos de elegir la mejor aseguradora
que les propondrá, tal vez, una mejor relación calidad-precio en cuanto a las
coberturas que hubieran encontrado en el sistema público.
ASEGURADORAS DE SALUD

5. [04MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
EN EL SISTEMA TEUTÓN, LOS PACIENTES
TIENEN FIJADOS COPAGOS PARA LOS INGRESOS
HOSPITALARIOS, LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
Y LOS MEDICAMENTOS. POR EJEMPLO, LA
HOSPITALIZACIÓN TIENE UN COSTE DE 10 EUROS
DIARIOS POR UN TIEMPO MÁXIMO DE 28 DÍAS.
No copagan en Atención Primaria ni en Atención Especializada Ambulatoria.
En todo caso, los copagos están limitados al 2% de los ingresos brutos de los
hogares y se reducen al 1% en las enfermedades crónicas.
En cuanto al copago de los medicamentos, Alemania tiene una tasa de
coseguro, siempre la misma para todos los medicamentos: la participación es
de un 10%, con un mínimo de 5 euros y un máximo de 10 euros por producto.
COPAGO
COPAGO DE PACIENTES EN MILLONES DE EUROS.
Adaptado de: German Pharmacies Figures Data Facts 2013. Berlín: ABDA.

6. [05MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
EL GASTO SANITARIO COMO PORCENTAJE DEL PIB
REPRESENTA EL 11,3% EN ALEMANIA, DOS PUNTOS
POR ENCIMA DEL DATO ESPAÑOL, QUE ESTÁ EN EL
9,3. MIENTRAS, EL GASTO FARMACÉUTICO ESTÁ EN
EL 1,6%, EL MISMO ÍNDICE QUE EN ESPAÑA.
Alemania tiene la población menos joven de los países de la Eurozona, y el
mayor número de camas hospitalarias por cada mil habitantes: 8,2.
La esperanza de vida media es de 80,8 años, que se desglosa en 78,1 para
hombres y 83,1 para mujeres (la media de la Unión Europea es de 79,3),
mientras que la tasa de mortalidad es de 549,4 por cada 100.000 habitantes,
cuando la media en la Unión Europea es de 644,8.
ESTADÍSTICAS SANITARIAS

7. [06MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
DESDE LA ENTRADA EN VIGOR DE LA LEY DE
REFORMA DEL MERCADO DE MEDICAMENTOS,
CONOCIDA COMO LEY AMNOG, EL 1 DE ENERO DE
2011, SE HAN PRODUCIDO IMPORTANTES CAMBIOS
EN EL MERCADO ALEMÁN DE LOS MEDICAMENTOS
INNOVADORES, ENTRE OTROS, LA INCORPORACIÓN
DEL EARLY BENEFIT ASSESSMENT (EBA), QUE SE HA
CONVERTIDO EN REQUISITO INDISPENSABLE PARA
LA ENTRADA EN EL MERCADO DE TODO NUEVO
MEDICAMENTO O NUEVA INDICACIÓN.
El término EBA hace referencia al requisito de evaluar los beneficios que
los nuevos medicamentos o nuevas indicaciones aportan respecto a los ya
disponibles en el mercado. Estos expedientes son evaluados por el Federal Joint
Committee (G-BA) y el Institute of Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)
y lo hacen considerando: el beneficio adicional del nuevo medicamento o nueva
indicación, la adecuación del comparador utilizado en los ensayos clínicos,
los patient-relevant endpoints (mortalidad, morbilidad, etc.) y la valoración de
las reacciones adversas. De los resultados de las evaluaciones dependerá la
entrada en el mercado y las condiciones de precio y de reembolso.
Desde 2011, el valor de los medicamentos viene determinado por el valor
añadido que aporta a los pacientes, siempre en relación a un comparador que
ya está en el mercado y en función de seis grados: grande, significativo, discreto,
no cuantificable, sin beneficio terapéutico añadido y menor que el comparador;
sólo si se detecta una mejora se inicia la negociación de precios. Para aquéllos
que, tras ser evaluados, no ofrezcan nada sobre lo disponible, el precio es
innegociable: lo marca el Gobierno basándose en el sistema de precios de
referencia y acercando a las innovaciones a precio de genéricos.
La ley también suponía más aportaciones de la industria, revisiones de precios
de medicamentos ya existentes en el mercado y caídas de precios. La oposición
de la patronal de los innovadores hizo que se revisara la norma en 2014. Así,
la ley AMNOG obligaba a los laboratorios a devolver el 16% de las ventas de
todos los fármacos recetados. Desde el 1 de enero de 2014, este porcentaje
ha bajado al 7%. Asimismo, se ha dado marcha atrás a la retroactividad de las
evaluaciones realizadas a fármacos que ya estaban en el mercado.
MEDICAMENTOS INNOVADORES

8. [07MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
LOS SISTEMAS DE PRECIOS DE REFERENCIA
OPERAN A TRAVÉS DEL ESTABLECIMIENTO DE UN
PRECIO DE REEMBOLSO DE REFERENCIA A UNA
AGRUPACIÓN DE PRODUCTOS SIMILARES O GRUPO
HOMOGÉNEO (DEPENDIENDO DEL SISTEMA),
PREVIAMENTE ESPECIFICADOS.
La administración sanitaria tan sólo paga el precio establecido de referencia por
el medicamento consumido y, por lo tanto, cualquier exceso por encima de ese
precio será satisfecho por el asegurado (el ciudadano en un sistema nacional
de salud). La consecuencia de este sistema es que el consumidor conoce cuál
es el precio de referencia de cada medicamento, generalmente asesorado
por el farmacéutico, cuya misión es informar sobre la posible sustitución por
genéricos. Alemania es uno de los países que cuenta con este sistema.
SISTEMA DE PRECIOS DE REFERENCIA

9. [08MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
EN ALEMANIA, EL 70% DE LOS MEDICAMENTOS
VENDIDOS SON GENÉRICOS Y SUPONEN EL 34% DE
LAS VENTAS, PORCENTAJE QUE ES REFLEJO DE SUS
MAYORES PRECIOS RELATIVOS. JUNTO CON REINO
UNIDO, ES DE LOS PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA
CON UNA PRESENCIA MAYOR DEL MEDICAMENTO
GENÉRICO EN EL MERCADO FINANCIADO.
Las buenas cifras del mercado de medicamentos genéricos se deben en gran
medida al sistema de tendering (subasta) para los medicamentos, similar al que
se comenzó a probar en Andalucía en 2012 y que aún permanece a la espera de
conocer lo que diga el Tribunal Constitucional.
MERCADO DE GENÉRICOS
Valor % Volumen %
Adaptado de: German Pharmacies Figures Data Facts 2013. Berlín: ABDA.
Cuotas de mercado de los genéricos en la Unión Europea
(Porcentaje del mercado de genéricos en el canal retail)
SueciaIrlandaItalia
N
oruegaBélgicaEspaña
H
olandaSuiza
D
inam
arcaG
reciaAustria
FinlandiaFrancia
Alem
ania
Reino
U
nidoH
ungría
Portugal
EsloveniaG
reciaTurquíaPolonia
10
0
20
30
40
50
60
CUOTAS DE MERCADO DE LOS GENÉRICOS EN LA UNIÓN EUROPEA
(PORCENTAJE DEL MERCADO DE GENÉRICOS EN EL CANAL RETAIL)
Fuente: European Generic Medicines Association (EGA 2010)

10. [09MODELOS EUROPEOS DE FARMACIA. ALEMANIA
EL SISTEMA DE LICITACIÓN/SUBASTA ALEMÁN DEL
SECTOR SANITARIO SE BASA PRINCIPALMENTE
EN NORMAS DE CONTRATACIÓN PÚBLICA. LAS
ASEGURADORAS PÚBLICAS DE SALUD DE ALEMANIA
ESTÁN CUALIFICADAS COMO ÓRGANOS DE
CONTRATACIÓN, DE MODO QUE DEBEN CUMPLIR
LAS NORMAS DE CONTRATACIÓN PÚBLICA DEL
PAÍS. ELLO SIGNIFICA QUE, EN PRINCIPIO, LAS
ASEGURADORAS PÚBLICAS DE SALUD (Y LOS
HOSPITALES PÚBLICOS) DEBEN CONVOCAR UN
PROCEDIMIENTO DE LICITACIÓN A ESCALA EUROPEA
SI TIENEN PREVISTO ADQUIRIR MEDICAMENTOS
O DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA SUS PACIENTES,
SIEMPRE QUE EL CONTRATO ALCANCE O SUPERE EL
UMBRAL PERTINENTE (ACTUALMENTE ESTABLECIDO
EN 200.000 EUROS).
Con respecto a la adquisición de medicamentos, las aseguradoras públicas
de salud sacan a subasta los denominados “acuerdos de descuentos” que se
formalizarán con los fabricantes que hagan el mejor descuento por principios
activos. Como parece claro, la contrapartida por conceder descuentos a las
aseguradoras públicas de salud es que los productores farmacéuticos pueden
aumentar el volumen de ventas de los medicamentos objeto de descuentos.
Eso sí, el sistema ha reservado la posibilidad al prescriptor de indicar en la
receta que la marca que prescribe no puede sustituirse, por lo que, en este
caso, el farmacéutico no estaría obligado a dar el medicamento que haya
ganado el concurso público. Es necesario que el médico tenga razones médicas
específicas para excluir el cambio, y su decisión podría ser revisada. En el caso
de que no se cumpla este sistema, es posible que el médico o el farmacéutico
tengan que sufragar los costes del medicamento en cuestión.
En principio, el modelo económico de los acuerdos de descuento podría ser
transferido al sector sanitario privado también. No obstante, tendría que
adaptarse al sistema específico de reembolso.
En la práctica, existen, principalmente, dos tipos de contratos: las aseguradoras
públicas de salud que adjudican un acuerdo marco con un laboratorio y las que
lo hacen con tres. En el último caso, el farmacéutico puede elegir entre esos
tres contratistas en el momento de la dispensación. Sólo si ninguno de los tres
contratistas puede suministrar el medicamento con descuento, se produce un
caso de falta de existencias, que es más improbable que en los casos en los
que el acuerdo de reembolso se ha formalizado con un solo contratista. Si no
se puede suministrar el medicamento con descuento, el farmacéutico podría
entregar otro producto, sin descuento, al paciente. En tales casos, el acuerdo de
descuento suele contener sanciones contractuales para el adjudicatario.
POLÍTICA DE SUBASTAS