NAC 2020.pdf

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.

DEFINICION DE NAC.
La Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas
define la neumonía como una infección aguda cuyos principales síntomas son:
 fiebre,
 tos
 y al menos otro de los siguientes (expectoración, disnea, disconfort torácico
o dolor),
sin otra causa evidente, y una radiografía de tórax que muestra la presencia de
una nueva consolidaciónpulmonar.
Medicine. 2018;12(53):3162-7

DEFINICION DE NAC.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la neumonía
adquirida fuera de hospitales o centros sanitarios. El diagnóstico clínico se
basa en un grupo de signos y síntomas relacionados con la infección de las
vías respiratorias bajas con presencia de:
 Fiebre >38 °C (>100 °F),
 Tos, expectoración,
 Dolor torácico, disnea y signos de invasión del espacio alveolar.
 Sin embargo, los pacientes de edad avanzada, en particular, a menudo
no presentan fiebre y podrían presentar confusión y empeoramiento de
enfermedades subyacentes.
BMJ Publishing Group Ltd 2020.

EPIDEMIOLOGIA
 El estudio sobre la carga mundial de
enfermedades, lesiones y factores de
riesgo (GDB) mostró que las infecciones
de las vías respiratorias inferiores
afectaron a más de 336 millones de
personas en todo el mundo, con un
estimado de 65.9 millones de ingresos
hospitalarios entre todas las edades y
causando 2,377,697 muertes en 2016.

EPIDEMIOLOGIA
 Se ha calculado que la incidencia
anual de neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) en los EE.UU. es
de 24.8 casos por cada 10,000
adultos.
 La neumonía y la influenza, cuando
se consideran juntas, fueron la
octava causa principal de muerte
(13.5 muertes en 100,000 habitantes)
y la primera causa infecciosa en los
Estados Unidos en 2016.

ETIOLOGIA.
 El Streptococcus pneumoniae
(neumococo) es el agente patógeno
causal más frecuente de la NAC en
diversos niveles de gravedad y edades
de pacientes.
 Las bacterias atípicas reportadas con
mayor frecuencia son Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae y Legionella pneumophila.
 M pneumoniae representa hasta el 37%
de los pacientes con NAC ambulatorios y
el 10% de los pacientes que están
hospitalizados.

FACTORES DE RIESGO.
Fuertes
Edad >65 años
Residencia en un contexto de asistencia
sanitaria
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Exposición al humo de cigarrillo
Abuso de alcohol
Higiene bucal deficiente
Uso de fármacos reductores de ácido,
Corticosteroides inhalados, antipsicóticos,
fármacos antidiabéticos.
Infección por VIH
Débiles
Diabetes mellitus
Nefropatía crónica
Hepatopatía crónica.
Uso de opiáceos.

Fisiopatología.
Los agentes patógenos pueden alcanzar las vías
respiratorias bajas mediante 4 mecanismos:
Inhalación, una vía de entrada frecuente para
la neumonía atípica y viral en pacientes sanos
más jóvenes.
 Aspiración de secreciones orofaríngeas en la
tráquea, que es la vía primaria a través de la
cual los
agentes patógenos ingresan en las vías
respiratorias bajas.
 Propagación hematógena a partir de un
àrea infectado localizado (p. ej., endocarditis
del lado derecho).
 Extensión directa de los focos de infección
adyacentes

Fase de congestión
En ésta, el lóbulo afectado es hiperémico, rojo oscuro y pesado. De
la superficie de corte fluye un líquido turbio, espumoso, gris rojizo.
La consistencia está aumentada. Microscópicamente el exudado
alveolar es al principio seroso, con escasos eritrocitos, neutrófilos y
macrófagos alveolares (edema inflamatorio). En el exudado pueden
demostrarse neumococos libres.
Los capilares están dilatados, repletos de sangre.
Este estadio dura de 24 a 48 horas. Al final de esta fase se inicia el
depósito de finas hebras de fibrina en los alvéolos.

Hepatización roja
En esta fase, de 2 a 4 días de duración, la superficie de corte es rojo oscura y
luego rojo azulada, granular y seca. Los alvéolos están ocupados por un
exudado rico en fibrina, pero, además, se encuentran escasos eritrocitos y
abundantes macrófagos alveolares y leucocitos. Es un exudado fibrinoso,
pero heterogéneo en cuanto a otros elementos figurados. Los capilares
continúan ingurgitados de sangre.

Hepatización gris

En esta fase, de 4 a 6 días de duración, la enfermedad alcanza el
clímax. El lóbulo hepatizado alcanza su máximo volumen y puede
llegar a pesar 2 kg. Las otras partes del pulmón están comprimidas y
atelectásicas.
 La superficie de corte es gris, granular y seca. Los alvéolos están
ocupados por un exudado más uniforme, con mucha fibrina y
abundantes leucocitos, muchos de éstos con núcleos fragmentados.
 De regla se observan filamentos de fibrina que pasan de un alvéolo a
otro por los poros de Kohn. Los eritrocitos del exudado están
hemolizados; el tejido comprometido está anémico. Al final de esta
fase se normaliza la circulación, parcialmente interrumpida al
comienzo.

Resolución

El esta fase, de 6 a 12 días de duración, se producen reaparición
de los macrófagos en el exudado como primer signo histológico
de la resolución, fibrinolisis, fagocitosis de neumococos y ulterior
destrucción de éstos con degeneración grasa de los macrófagos.
 La superficie de corte, antes granular, ahora está húmeda, como
lavada, algo amarillenta debido a la esteatosis leucocitaria
(hepatización amarilla de algunos autores), fluye material turbio,
más tarde puriforme.
 El exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por vía
linfática y una pequeña porción se expulsa con la expectoración.
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AnatomiaPatologica/02Respiratorio/2ne
umonia.html

Resolución
 Tras la resolución y la regeneración del epitelio alveolar, la zona afectada
de pulmón vuelve a airearse en unos 14 días. La mayoría de los casos
curan con restitución ad integrum.
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AnatomiaPatologica/02Respiratorio/2ne
umonia.html

Exploración física
 Se debe realizar una
exploración física.
 El paciente puede estar febril,
taquicárdico y con dificultad
para respirar en reposo.
 Al realizar una auscultación del
tórax pueden detectarse
crepitaciones, estertores o
respiración bronquial y puede
haber matidez a la percusión o
frémito vocal táctil. BMJ Publishing Group Ltd 2020.

ESTUDIOS DE IMAGEN.
 La primacía de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la NAC ha sido cuestionada
por estudios que utilizan ecografía pulmonar y tomografía computarizada (TC) del tórax.
 Se debe considerar la posibilidad de solicitar una ecografía pulmonar si la radiografía de
tórax es negativa y el paciente es anciano y frágil o si la sospecha clínica es incierta.
 Se debe considerar una tomografía computarizada de tórax solo en pacientes que
presentan un diagnóstico incierto después de una radiografía de tórax y una ecografía.

 La ecografía pulmonar representa una nueva técnica accesible y
sencilla para el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC).
 No emite radiación y su uso es especialmente valioso cuando la
radiografía de tórax no se encuentra disponible.
ESTUDIOS DE IMAGEN.

Esputo y Hemocultivos:
• Se debe obtener tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias inferiores y
hemocultivos antes del tratamiento en los siguientes pacientes en el entorno hospitalario:
• NAC grave según la definición de la American Thoracic Society (ATS)/ Infectious Diseases
Society of America (IDSA) especialmente si están intubados.
• Tratados empíricamente por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o
Pseudomonas aeruginosa
• Previamente infectados con SARM o P aeruginosa, especialmente aquellos con una
infección previa de las vías respiratorias.
• Pacientes que han sido hospitalizados y han recibido antibióticos parenterales en los últimos
90 días.

OTROS ESTUDIOS.
 Hemograma completo (HC)
 Electrolitos séricos, Urea.
 Pruebas de función hepática.
 Glucemia.
 Gasometría arterial/oximetría.
 Hemocultivo.
 prueba de antígenos en orina para Legionella y neumococo.
 Proteína C-reactiva sérica.
 Procalcitonina sérica.

Broncoscopía
 en pacientes inmunosuprimidos, en pacientes con NAC grave y en
 casos de fracaso del tratamiento. Las técnicas de muestreo más
frecuentes son el lavado broncoalveolar
 (LBA) y las muestras tomadas con cepillo protegido (CEP). Un umbral de
10⁴ unidades formadoras
 de colonias (UFC)/mL en las muestras de LBA indica infección. En las
muestras tomadas con cepillo
 protegido (CEP), se ha recomendado un umbral de 10³ UFC/mL para
distingir la colonización de la
 infección.

Técnicas moleculares
 Los cultivos bacterianos rutinarios son demasiado lentos para ser inmediatamente útiles desde el
punto de vista terapéutico.
 Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) han mejorado la precisión diagnóstica en la NAC.
 Las técnicas moleculares proporcionan elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de
infección simple o polimicrobiana,y pueden ayudar a determinar la resistencia antimicrobiana
asociada con la NAC grave (como puede ocurrir con Staphylococcus aureus, bacilos
gramnegativos no fermentadores y enterobacterias).[

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.
Medicine. 2018;12(53):3162-7

Criterios de gravedad
 Las dos escalas más utilizadas para estimar la gravedad (entendida como
mortalidad a 30 días) del paciente son las escalas CURB-65 y Pneumonia
Severity Index.
Medicine. 2018;12(53):3162-7

Escala de gravedad de neumonía
CURB-65
Medicine. 2018;12(53):3162-7

Escala de gravedad de neumonía PSI
(Pneumonia Severity Index)
Medicine. 2018;12(53):3162-7

Valoración de ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos en laneumonía adquirida en la
comunidad. (Escalas ATS/IDSA y SMART-COP)
Medicine. 2018;12(53):3162-7

Escala SMART-COP
Medicine. 2018;12(53):3162-7

Enfermos que no requieran ingreso
hospitalario.
 En ellos no se indica habitualmente ningún estudio, más allá de una
historia clínica, analítica elemental y radiografía de tórax. Y este hecho,
la ausencia de necesidad de estudios microbiológicos o la utilidad de
valoración de biomarcadores, ha sido demostrado.
 El tratamiento se realizará por vía oral. Puede realizarse con
betalactámicos (amoxicilina 1 g/8 horas –amoxicilina/ clavulánico
875/125 mg en fumadores– o cefditoreno 400 mg/12 horas) durante 5-7
días; macrólidos (azitromicina 500 mg/día) durante tres días o
fluorquinolonas (levofloxacino, 500 mg/12 horas los dos primeros días,
seguido de 500 mg/día) durante 5-7 días

Tratamiento ambulatorio de la neumonía
bacteriana de la comunidad de acuerdo con
diferentes guías clínicas.

Enfermos que requieran ingreso
hospitalario.
Sin criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
 El tratamiento debe ser iniciado antes de la octava hora de contacto con
personal sanitario.
 Tratamiento con levofloxacino 500 mg/12-24 horas (intravenoso u oral) o
la asociación de un betalactámico intravenoso (cefotaxima 1 g/6-8 horas,
ceftriaxona 1 g/12-24 horas, amoxicilina clavulánico 2/0,2 g/8 horas) con
un macrólido (azitromicina 500 mg/24 horas intravenoso u oral).

Enfermos que requieran ingreso
hospitalario.
 Pacientes que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos
 Tratamiento con betalactámico intravenoso (cefotaxima 2 g/8 horas,
ceftriaxona 1 g/12 horas, amoxicilina-clavulánico 2/0,2 g/8 horas)
asociados a azitromicina 500 mg/24 horas o levofloxacino 500 mg/12-24
horas vía oral o intravenosa
 (sospecha de legionella/antigenuria positiva). Considerar asimismo
tratamiento frente a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus
resistente a cloxacilina

Enfermos con sospecha o demostración
de neumonía por virus influenza
 Tratamiento con oseltamivir 75 mg/12 horas, por vía oral, durante 5 días si la
función renal es normal (75 g/24 horas, si el aclaramiento de creatinina es menor
de 30 ml/minutos).
 Alternativa: zanamivir inhalado, 10 mg/12 horas, durante 5 días.

Realizan 16 recomendaciones
Recomendaciones específicas.
1.- No es necesario obtener cultivo de esputo en pacientes manejados ambulatoriamente, ya que no mejora los
resultados clínicos de los pacientes, salvo en las siguientes circunstancias:
 - Neumonia grave, especialmente si estan intubados.
 - Van a recibir cobertura antibiotica o estan siendo tratados de forma empirica frente a
 SARM o Pseudomonas
 - Cultivos previos con aislamiento de SARM o Pseudomonas, especialmente con
 infección respiratoria previa.
 - Antibioterapia intravenosa o ingreso hospitalario (con o sin antibiotico durante la
 hospitalizacion) en los ultimos 90 dias

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS.
 2.- No recomiendan la extracción de hemocultivos ni en los pacientes dados ambulatorios ni en los
ingresados, salvo si concurren las mismas circunstancias previamente descritas para el cultivo de
esputo.
 3.- No recomiendan la realización de antigenuria para neumococo, salvo para neumonías graves, y
de Legionella, excepto en el contexto de un brote epidémico o en neumonía grave.
 4.- A los pacientes con NAC y durante la epidemia de gripe, recomiendan descartar infecciones por
Influenza mediante técnicas de diagnóstico rápido, porque recomiendan su tratamiento si da
positivo.

 5.- Respecto a la utilización de la procalcitonina (PCT) para tomar la decisión de
prescribir o no antibiótico, se muestran en contra.
 6.- Recomiendan utilizar el Pneumonia Severity Index (PSI) junto con el juicio clínico de
forma combinada para tomar la decisión de ingreso o alta del paciente con seguridad.
 7.- Los pacientes con un criterio mayor de la escala IDSA/ATS de gravedad deben
ingresarse en UCI. Para el ingreso de pacientes con otros criterios de gravedad deberá
considerar el juicio clínico.

8.- Tratamiento antibiótico empírico ambulatorio.
a) Tratamiento ambulatorio para el paciente sin comorbilidad:
 a. Amoxilina 1 g cada 8 horas
 b. Doxicilina
 c. Macrolido
b) Tratamiento ambulatorio para el paciente con comorbilidad
 a. Amoxiclina/clavulanica o Cefpodoxima o Cefuroxima + macrolido o doxiciclina
 b. Fluorquinolona

9.- Tratamiento antibiótico empírico ingresado sin factores de riesgo.
a) Neumonia no grave sin riesgo de SARM o Pseudomonas
 a. Betalactamicos + macrolido
 b. Fluorquinolona
 c. Betalactamicos + doxicilina
b) Neumonia grave sin riesgo de SARM o Pseudomonas
 a. Betalactamicos + macrolido
 b. Betalactamicos + fluorquinolona

 10.- No se deben tratar los anaerobios en la neumonía aspirativa de manera
rutinaria.
 11.- Tratamiento antibiótico empírico para pacientes ingresados que
presentan factores de riesgo (aislamiento previo de patógeno resistente,
antibioterapia e ingreso hospitalario con o sin antibioterapia en los últimos
90 días).

 12.- No usar corticoides en NAC, en NAC grave ni en NAC asociada a gripe.
 13.- Se recomienda el tratamiento de la infección por Influenza,
independientemente de la duración de la enfermedad antes del
diagnóstico, ya el oseltamivir ha demostrado que disminuye la mortalidad.
 14.- Los pacientes con NAC y test de Influenza positivo, también deben
recibir cobertura antibacteriana, tanto para los ingresados como para los
manejados de manera ambulatoria.

15.- ¿Cuál es la duración del tratamiento antibiótico en el paciente ambulatorio?.
Como la mayoria de los pacientes alcanzaran la estabilidad clinica dentro de las primeras 48 a
72 horas, una duracion total de la terapia de 5 dias sera apropiada para la mayoria de los
pacientes.
Si se comprueba la infeccion por SARM o Pseudomonas, la duracion del tratamiento debe ser de
7 dias.
No obstante, la duracion debe determinarse siempre en funcion de la estabilidad clinica de los
pacientes.
El tratamiento antibiotico debe mantenerse siempre hasta que esta se alcance y nunca menos de
5 dias.

16.- En adultos con NAC, cuyos síntomas se han resuelto en 5 a 7 días,
sugirieren no repetir la radiografía de tórax de manera rutinaria.

NAC 2020.pdf

Más contenido relacionado

Similar a NAC 2020.pdf

Más de oscar garmendia lezama

Último

NAC 2020.pdf