Este documento trata sobre el módulo de hematología y se enfoca en la anemia. Explica que la anemia se define como una disminución de la masa eritrocitaria y puede presentarse de forma aislada o como parte de una bicitopenia o pancitopenia. Describe los criterios de la OMS para definir la anemia y clasificarla en leve, moderada o severa. Además, introduce las clasificaciones fisiopatológica y morfológica de las anemias y explica cómo se usan los parámetros analític

1. MODULO DE HEMATOLOGIA.

2. INTRODUCCION.
 Se entiende por anemia la disminución de la masa eritrocitaria en sangre periférica.
 Puede aparecer como citopenia aislada o formando parte de bicitopenia o pancitopenia.
 Este primer aspecto condiciona la clínica y los estudios posteriores.
 Clínicamente produce un síndrome anémico como manifestación de la disminución de oxigenación
celular/tisular.
 El organismo ante la anemia pone en marcha mecanismos de compensación.
 La sintomatología dependerá de estos mecanismos.
 En una pérdida sanguínea aguda la sintomatología puede ser muy grave (shock H).
 En cambio, cuando la causa es crónica los mecanismos compensadores minimizan su clínica.
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

3. La OMS definió la anemia como ↓ de la cifra de Hb. Recientemente en
2011 ha matizado la definición y ha dividido la anemia en tres grados
(leve, moderada y severa).
Estas son cifras para adultos de raza blanca, a nivel del mar, con cambios
según la época de la vida (neonatos, embarazo, niños), la raza, la altitud.
DEFINICIÓN.
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

4. Anemia: criterios de la OMS.
Adaptado de: Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. WHO/NMH/NHD/MNM/11.1
http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf

5. Definiciones básicas.
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 12 - N° 117 - Febrero de 2008.

6. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Hay dos formas de clasificar las anemias: según criterio fisiopatológico o
morfológico.
Clasificación fisiopatológica de las anemias
Disminución de la producción de hematíes
Aplasia medular
•Insuficiencia renal crónica
•Déficits nutricionales (B12, Folato)
•Talasemias
•Malnutrición calórico-proteica
Aumento de la destrucción/pérdida de hematíes
Membranopatías y enzimopatías
•Anemia falciforme
•Agentes químicos.
•Infecciones (micoplasma)
•AH adquiridas (microangiopáticas, autoinmunes,
•Pérdida sanguínea aguda
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

7. Criterio morfológico
 Es el más utilizado y se basa en el tamaño de los eritrocitos.
 Es muy fiable y sencillo, pues los contadores celulares miden el tamaño al mismo tiempo que la
Hb mediante su volumen corpuscular medio (VCM) en fl.
 Las anemias se clasifican en:
 Microcíticas, (VCM <80 fl);
 Macrocíticas (VCM >98 fl) y
 Normocíticas entre ambos límites.
 Lo primero a valorar en la práctica clínica es si existe una bicitopenia o una pancitopenia.
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

8. Algoritmos diagnósticos de las anemias según VCM
Anemia y VCM <80 fl
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

9. Algoritmos diagnósticos de las anemias según
VCM, Anemia y VCM entre 80 y 98 fl
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

10. Anemia y VCM >98 fl
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

11. ANEMIA FERROPÉNICA
DEFINICIÓN
 El déficit de hierro es una disminución de la concentración de hierro en el organismo (cantidad
total en el organismo 3,5 g).
 Es el trastorno carencial más frecuente en el mundo.
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

12. Definiciones de la deficiencia de hierro de la
Organización Mundial de la Salud (2001)
 Ferritina <15 μg/l
• Saturación de transferrina <16%
• Aumento de la hemoglobina de 1 g/dl después de 2
meses de suplementación con hierro (los valores
varían según la etnia y el embarazo)
• La anemia se define si hay hemoglobina <120 g/l en
mujeres y es <130 g/l en los hombres (≥15 años de
edad).
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91030

13. Metabolismo del hierro.
http://www.avpap.org/documentos/jornadas2005/anavajas.htm

14. ETIOLOGÍA
 Causas más frecuentes de déficit de hierro
Aumento de los
requerimientos fisiológicos
Embarazo, lactancia, crecimiento, menstruación
Dieta inadecuada Vegetarianos, malnutrición
Sangrado gastrointestinal Varices esofágicas, úlcera gastroduodenal, enfermedad
inflamatoria, angiodisplasia intestinal, hemorroides, neoplasias
Sangrado genitourinario Menorragia, metrorragia, hematuria, hemoglobinuria, miomas,
neoplasias
Malabsorción Celiaquía, gastritis atrófica, gastrectomía o resección
de intestino delgado, gastritis por H. pylori, aclorhidria
Parasitosis Nematodos (Necator americanus y Ancylostoma duodenale
Otras Hemolisis intravascular crónica, flebotomías repetidas
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Existen algunos síntomas y signos considerados específicos de la ferropenia como son:
La pica compulsiva, casi siempre de hielo (pagofagia),
Trastornos tróficos-epiteliales: la coiloniquia o aspecto de cuchara en las uñas y la disfagia
ferropénica (que se observan en los grados severos de ferropenia y las escleróticas azules.
 Menos específicos son:
 las uñas quebradizas.
 La fragilidad.
 Caída del cabello o la glositis.
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

17. FASES DE LA ANEMIA FERROPENICA.
GRADO CARCTERISTICAS.
1 ↓ Gradual del Fe almacenado activa un proceso de compensación para ↑ su absorción. Sin embargo el
balance aun es negativo
↓ en la concentración de la ferritina en el plasma con niveles por debajo de 42 µg/L,
Valores de saturación de transferrina no se modifican.
2 Agotamiento de Fe almacenado (< de 12 g/dl, S0 de transferrina < del 16%)
Eritropeyesis disminuida
3 Desarrollo de anemia ferropénica (descenso de la hemoglobina y la HCM.
4 LA AF se desarrolla acentuadamente con una hemoglobina de entre 10 g/dl – 8 g/dl y muy
baja HCM
5 Presentacion de Hemoglobina de 8 -16 g/dl y presentación de hipoxia tisular, alteraciones de
circulación.
IRON, DEFEIIENCY ANEMIA. MD. CLARA CAMSHELA. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE . N ENGLJ MED 372; 19/ORG MAY
7, 201

18. DIAGNÓSTICO
Parámetros analíticos
Estado
ferrodeficitari
o
Anemia
ferropénica
Hemoglobina N ↓
VCM N ↓
CHCM N ↓
HCM N ↓
RDW N ↑
Estado
ferrodeficitario
Anemia
ferropénica
Morfología
eritrocitaria
Normocitosis Microcitosis,
hipocromia
Ferritina ↓ ↓
Sideremia N/↓ ↓↓
Índice de Sa de la
transferrina
N/↓ ↓↓
Receptor soluble
de la transferrina
N ↑
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

19. TRATAMIENTO
Podemos distinguir tres tipos:
• Etiológico: eliminar la causa de la ferropenia prelatente o de la
anemia ferropénica.
• Sintomático: aumentar la concentración de hemoglobina y
restaurar los depósitos de hierro.
• Preventivo: evitar la aparición de anemia ferropénica en paciente con ferropenia.
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

20. TRATAMIENTO
1. Sans-Sabrafen, Besses Raebel C,Vives Corrions,J.L. Anemia ferropénica y trastornos del metabolismo del hierro, Hematología Clínica. 4ta edición Madrid,
España páginas 127-160.
2. Hoffman R, Benz Jr E, Shattil S, Furie B, Silberstein L, McGlave P, Heslop H, Anastasi K: Disorders of iron metabolism- Iron deficiency and Iron Overload:
Hematology Basic Principles and Practice, 5th Edition, Philadelphia, Churchill Livingstone -Elsevier Inc, 2009, pp 453-469.
3. Provan D, Singer C, Baglin T and Dokal: Iron (Fe) Deficiency Anemia: Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3d Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, pp 42-44.

21. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
 CONCEPTO
 Son anemias arregenerativas con volumen corpuscular medio (VCM)
 superior a 100 fL.
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

22. Metabolismo de la vitaminas B12 y acido
fólico.
Cc de: https://anemia-megaloblastica-9276734/6

23.  ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
 3.1. Concepto
 Déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, necesarios para la síntesis
 correcta del ADN. Se expresa en sangre periférica y médula ósea con
 madurativo entre el citoplasma y el núcleo, defectos de división
 aberrante
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

24.  Fisiología de la vitamina B12 y ácido fólico
 Las necesidades básicas diarias de vitamina B12 son de 2-5 μg. Se almacena
 en el hígado, con reservas suficientes para 3-5 años sin aportes. Para
 su absorción, el factor intrínseco secretado por las células parietales
 gástricas, se une a la vitamina B12, y este complejo se absorbe a nivel de
 íleon terminal.
 Los folatos son absorbidos en yeyuno, con unas necesidades mínimas diarias
 de 50-100 μg. Si el aporte es insuficiente, se produce su déficit en 4 meses.
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

25. Etiología Multifactorial
 Enfermedades que producen anemia megaloblástica
Deficiencia de cobalamina
1. Nutricional
2. Atrofia gástrica, hipoclorhidria, fármacos como IBP
, anti- H2
3. Atrofia o disminución de la mucosa oxínica – total o parcial
gastrectomía
4. Inadecuada proteasa pancreática (R- factor de cobalamina no
degradada,cobalamina no se une al IF)
5. Consumo intestinal de la cobalamina luminal
por sobrecrecimiento bacteriano o parásitos
6. Disminución o ausencia de receptores
de IF-cobalamina:
a.Bypass ileal, resección/fístula
b.Esprúe, enfermedad de Crohn, Ileitis, amiloidosis
c.Síndrome de Imerslund–Gräsbeck (congénita)
7. Déficit de transcobalamina II
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

26. Etiología Multifactorial
Enfermedades que producen anemia
megaloblástica
Deficiencia de folato
1. Causas nutricionales: pobreza y hambre, individuosinstitucionalizados, hijos alimentados
con leche de cabra, dietas de adelgazamiento
2. Disminución e incremento de los requerimientos
3. Fisiológicos: embarazo lactancia prematuridad hiperemesis gravídica, infancia
4. Patológicos: enfermedades hematológicas, hemólisis, infiltración medular
5. Malabsorción de folato
a.Mucosa intestinal normal
b.Fármacos: sulfasalazina, fenitoína, metrotrexato, trimetroprima, triamtereno,
pentamidina
6. Malabsorción hereditaria de folato.
7. Fármacos, alcohol, sulfazalacina, triamterene, pirimetamina, barbitúricos, difenilhidantoína
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

27. Manifestaciones clínicas
Hematológicas Anemia megaloblástica. Pancitopenia. Hemólisis
Neurológicas Parestesias
Neuropatía periférica
Enfermedad combinada del sistema nervioso central:
desmielinización de las columnas dorsales y tracto corticoespinal
Síntomas cerebelosos y de afectación de los pares craneales
Psiquiátricas Demencia, depresión, psicosis
Digestivas Glositis. Úlceras mucocutáneas
Cardiovasculares Taquicardia. Descompensación cardiaca
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

28. Algoritmo de la anemia macrocítica
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

29. Tratamiento.
 Las cantidades recomendadas diarias para adultos:
 • Ácido fólico: 400 mcg/día, salvo en lactancia y embarazo 600 mcg/día.
 • Vitamina B12: 2 mcg/día, salvo lactancia y embarazo 2,5 mcg/día.
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

30. Vitamina B12
 • Iniciar tratamiento parenteral hasta normalización de niveles y después,
 oral con monitorización.
 • Anemia perniciosa: dosis elevadas orales pueden corregir el déficit.
 • Si la causa es carencial: iniciar tratamiento con 50-150 mg/día.
 • Cianocobalamina 1 vial de 1000 μg/día intramuscular (5-7 días), posteriormente
 1 vial semanal (3-4 semanas) y, finalmente, mensual hasta
 corregir el déficit o indefinido en anemia perniciosa.
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

31. Ácido fólico
 5 mg/día vía oral (1-4 meses) o hasta recuperación de las cifras.
 • Descartar déficit de cobalamina antes de iniciar tratamiento con folatos,
 y si no es posible tratarlos conjuntamente.
 En los casos de anemia importante con repercusión clínica puede llegar
 a precisar la transfusión de concentrados de hematíes.
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

32. Respuesta al tratamiento
 A partir de los dos días de tratamiento parenteral con vitamina B12
 comienza la mejoría en los parámetros séricos de hemólisis, y de la
 megaloblastosis en la médula ósea.
 • La reticulocitosis aumenta a los tres o cuatro días, observándose un pico
 máximo a la semana de tratamiento.
 El aumento de hemoglobina se evidencia a los diez días de tratamiento.
 Se normaliza a las semanas.
 • La polisegmentación de los neutrófilos desaparece a las dos semanas.
 • Los signos y síntomas neurológicos mejoran a partir del tercer mes de
 tratamiento, con máxima mejoría entre los seis y doce meses.
1. Hernández García MT, Escribano L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 2. Hernández García MT, Hernández
Nieto. Anemias. Generalidades. 4º ed. Manual práctico de hematología clínica: Antares; 2012. 3. Schrier, SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate
deficiency. Macrocytosis. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. In: UpToDate, Mentzer, WC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
4. Woessner Casas S, Florensa Brichs L. Anemias megaloblásticas. 4º ed. La citología óptica en el diagnóstico hematológico: Acción Médica, S.A; 2006.

33. ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS
 FISIOPATOLOGÍA
 La anemia de trastornos crónicos (ATC) es el tipo de anemia más frecuente
 después de la anemia ferropénica, y la más frecuente en pacientes hospitalizados.
 Se observa una anemia normocítica-normocrómica, de carácter
 hiporregenerativo. Diversos mecanismos son los responsables de la ATC:
 eritropoyesis disminuida por disminución en la producción de eritropoyetina
 (EPO) u otros factores (hormonas tiroideas, andrógenos, etc.) o bien
 por alteración en la respuesta a los mismos; disminución en la absorción
 férrica a nivel gastrointestinal y bloqueo del hierro en el sistema retículoendotelial;
 acortamiento de la vida media de los eritrocitos debido a un
 aumento en la actividad eritrofagocitaria.
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.
4. Barros F, Neto R, Vaz R, Pestana M. Anemia in Chronic Kidney Disease: from facts to clinical practice. Acta Médica Portuguesa. 2011 Dec; 24 (4): 869-74.

34. CLASIFICACIÓN
Infecciones crónicas
(duración mínima 1 mes
VIH, meningitis, pielonefritis crónica, infecciones pulmonares,
endocarditis bacteriana subaguda, osteomielitis, infecciones
crónicas
por hongos, enfermedad inflamatoria pélvica, brucelosis,
tuberculosis
Procesos inflamatorios
crónicos no infecciosos
Vasculitis, artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso
sistémico (LES), sarcoidosis, enfermedad inflamatoria
intestinal, celiaquía, fiebre reumática, hipertermia e
hipotermia grave, abscesos estériles, traumatismos graves
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.
4. Barros F, Neto R, Vaz R, Pestana M. Anemia in Chronic Kidney Disease: from facts to clinical practice. Acta Médica Portuguesa. 2011 Dec; 24 (4): 869-74.

35. Clasificación de la ATC
Neoplasias Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma múltiple,
carcinomas, leucemias
Insuficiencia renal
crónica
Insuficiencia
hepática
Endocrinopatías Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo en varones,
hiperparatiroidismo, insuficiencia corticosuprarrenal,
hipopituitarismo, diabetes mellitus descompensada
Otros procesos Insuficiencia cardíaca congestiva, tromboflebitis,
edad avanzada, fármacos
Idiopática
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.
4. Barros F, Neto R, Vaz R, Pestana M. Anemia in Chronic Kidney Disease: from facts to clinical practice. Acta Médica Portuguesa. 2011 Dec; 24 (4): 869-74.

36. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Síndrome anémico
 • Sintomatología general: palidez mucocutánea, astenia, disnea, fatiga
 muscular.
 • Manifestaciones cardiocirculatorias (taquicardia, palpitaciones, soplo
 sistólico funcional).
 • Trastornos neurológicos (alteraciones visuales, cefaleas, alteraciones de
 la conducta e insomnio).
 • Alteraciones del ritmo menstrual (amenorrea).
 • Trastornos digestivos (anorexia, estreñimiento).
 • Alteraciones psiquiátricas (depresión).
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.
4. Barros F, Neto R, Vaz R, Pestana M. Anemia in Chronic Kidney Disease: from facts to clinical practice. Acta Médica Portuguesa. 2011 Dec; 24 (4): 869-74.

37. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Bioquímica básica (glucosa, función renal, función hepática, ácido fólico y
vitamina B12)
 Estudio de coagulación
 Coombs directo e indirecto
 Proteinograma
 VSG
 Estudio hormonal incluyendo función tiroidea
 Medulograma con tinción de Perls
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.
4. Barros F, Neto R, Vaz R, Pestana M. Anemia in Chronic Kidney Disease: from facts to clinical practice. Acta Médica Portuguesa. 2011 Dec; 24 (4): 869-74.

38. Diagnóstico diferencial de la ATC
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.

39. TRATAMIENTO
 Los pilares básicos del tratamiento son:
 a) Corrección de la patología de base (diálisis, trasplante renal, terapia
 hormonal, etc.).
 b) Correción de déficits: ácido fólico, vitamina B12 y hierro (para mantener
 IST ≥20% y ferritina sérica ≥100 ng/mL).
 En cuanto al hierro, se recomienda administración intravenosa. En casos
 de infección crónica o neoplasia, su administración es controvertida.
 c) Transfusión de concentrados de hematíes: sólo en casos de anemia
 severa sintomática, patología cardiopulmonar, cirugía mayor, hemorragia
 activa, pretrasplante renal.
 d) Estimuladores de la eritropoyesis: intervalo de hemoglobina
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.
4. Barros F, Neto R, Vaz R, Pestana M. Anemia in Chronic Kidney Disease: from facts to clinical practice. Acta Médica Portuguesa. 2011 Dec; 24 (4): 869-74.

40. TRATAMIENTO
 I. Insuficiencia renal:
 • Eritropoyetina α: iniciar a 50 UI/kg tres veces por semana hasta
 corrección y mantenimiento con 75-300 UI/semana.
 • Eritropoyetina β: iniciar a 20 UI/kg tres veces por semana (máx 720
 UI/kg/sem) hasta corrección. Mantenimiento a mitad de dosis.
 • Darbepoetina: Iniciar a 0,45 mcg/kg/sem. Mantenimiento con la
 misma dosis con carácter semanal o bisemanal4.
 II. Enfermedad neoplásica:
 • Eritropoyetina 30.000-40.000 UI cada 7-10 días y evaluar respuesta
 a los 2 meses. Si no respuesta o respuesta pobre, duplicar la dosis y
 volver a reevaluar a los 2 meses. En caso de no respuesta, suspender1.
1. Stanley L Schrier, MD. Clara Camaschella, MD. Anemia of chronic disease (anemia of [chronic] inflammation). In: UpToDate, William C Mentzer, 2013 Dec.
2. E. Abella, C. Pedro, R. Salinas. Hematología clínica, 5th ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Kouri MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. American Society of Hematology Education Program. 2012; 2012 Dec: 183-90.
4. Barros F, Neto R, Vaz R, Pestana M. Anemia in Chronic Kidney Disease: from facts to clinical practice. Acta Médica Portuguesa. 2011 Dec; 24 (4): 869-74.

41. Gracias.