Las notas de enfermería son registros escritos que describen la condición física, mental y emocional del paciente, así como los cuidados recibidos y la evolución de la enfermedad. Contienen datos subjetivos del paciente y datos objetivos como signos vitales y hallazgos médicos. Su objetivo es llevar un registro de los cambios en el paciente, documentar problemas y cuidados, colaborar con el diagnóstico y servir como documento legal.

1. Notas de Enfermería
Es un registroescritoelaboradoporel personal de enfermeríaacercade lasobservacionesdel
paciente,tomandoencuentasuestadofísico,mental yemocional,asícomola evoluciónde la
enfermedadycuidados.
El cuidadode enfermeríadiariose registraamenudoenunahojaespecial asignadaparadicha
función,lasnotasde enfermeríaestánconstituidaspordostiposde datos:
 Subjetivos
 Objetivos
Los datossubjetivosnosdicenloque el paciente sienteyel modoenque loexpresa.Losdatos
objetivoscomprendenmedidascomolossignosvitales,observacionesde losmiembrosdel
equipode salud,hallazgosde laboratorioyradiográficos,yrespuestasdel paciente alas
medidasdiagnósticasyterapéuticas.
OBJETIVOS:
 Llevarun registroescritode loscambiosefectuadosenel estadodelpaciente.
 Dejarconstanciade losproblemaspresentadosporel paciente yloscuidadosde
enfermeríabrindados.
 Colaborarcon el médicoenel diagnósticodel paciente.
 Servircomoinstrumentode informaciónenel campode lasaludcomo documento
científicolegal.
 Estudiosde investigación
COMPONENTESDE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
 Fecha
 Hora
 Contenido
 Firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIRLOS ASPECTOS SIGUIENTES:
· Observacioneshechasenel momentode admisióndelpaciente
· Condicióngeneral del paciente tomandoencuentasuestadofísico,emocional

2. · Reaccióna medicamentosytratamientos
· Condiciónde higiene ycuidadosprestados
· Observacionesobjetivasysubjetivas
· Efectividadde ciertosmedicamentosotratamientos
· Enseñanzaimpartida yapoyobrindadoyevaluacióndel aprendizaje.
Las notas de la enfermera registrandescriptivamentelaevolucióndel paciente.Enalgunos
hospitales,debe escribirsenotasencadaturno.En general,lasnotasde laenfermeraregistran
lossiguientestiposde información:
 Valoracióndel pacienteporel distintopersonal de enfermería(ej.Palidez,
enrojecimientode lacara, o lapresenciade orinaoscura o turbia.
 Intervencionesde enfermeríaindependientes,comocuidadosespecialesde lapiel o
formacióndel paciente,ejecutadasporiniciativade laenfermera.
 Intervencionesde enfermeríadependientes,comomedicamentosotratamientos
prescritosporun médico.
 Evaluaciónde laeficaciade cada intervenciónde enfermería.
 Medicionesrealizadasporel médico(ej.Acortamientode untubode drenaje
posoperatorio).
 Visitasde losmiembrosdel equipode salud,(ej.Consultadel médico,fisioterapista,
trabajadorasocial).
En resumen,unenfoque de enfermeríaindicalasrazonesylasactividadesdel cuidadode
enfermeríaque el paciente estárecibiendo,describelo que le estásucediendoal paciente
como resultadodel diagnósticomédico.
La informaciónesencial de una nota de enfermeríacomprende losiguiente:
Cualquiercambio de conducta:
· Indicacionesde emocionesfuertes,comoansiedadomiedo.
· Cambiosimportantesenel estadode animo
· Un cambioenel nivel de conciencia
Cualquiercambio enel funcionamientofísicocomo:
· Perdidade equilibrio
· Pérdidade fuerza
· Dificultadauditivaovisual
Cualquiersignoo síntoma físico:
· Seagrave ej:dolorintenso

3. · Un aumentode latemperaturacorporal
· Pérdidade pesogradual
· Incapacidadparaorinar tras cirugía
Cualquierintervenciónde enfermeríaproporcionadacomo:
· Medicacionesadministrados
· Tratamientos
· Educación
Para que una nota sea completadebemoselaborarlascontestando las siguientespreguntas:
 ¿Cómose encuentrael paciente?
 ¿Qué le observay que refiere el paciente?
 ¿Qué le hace?
 ¿Cómolo deja?
Los aspectos que se evalúanen la redacción de las notas de enfermeríason:
 Que seansistemáticas
 Lógicas
 Claras
 Concretas
 Precisas
 Breves
 Objetivas
 La narracióncon ordenlógico
 El vocabularioque seatécnico
 Lenguaje claro
 Evitar abreviaturas
USO DE LA TINTA
Todas lasanotacionesde lahistoriadel paciente se realizancontintaoscurade formaque el
registroseapermanente ypuedenidentificarse loscambios.Lasanotacioneshande ser
legibles,yque se entiendaconfacilidad.Porloregularse utilizacolorazul enel turnode
mañana y rojoenel turno de la noche.

4. EXACTITUD
Es esencial que lasanotacionesenlosregistrosseanexactosycorrectos.Las anotaciones
exactasconsistenenhechosuobservacionesexactas,enlugarde opinionesointerrupciones
de una observación. Unaescrituracorrecta esesencial parala exactituddel registro.Si nose
estásegurode cómo se escribe unapalabradebe consultarundiccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotarlosdatosque una enfermeraobtiene sobre unpaciente.Sinembargo,la
informaciónque se registre hade sercompletayútil para el paciente,losmédicos,otras
enfermerasytrabajadoresque intervenganenlaasistenciasanitaria.Sinembargo,lahistoria
del paciente puede utilizarse paraindicarel tipode cuidadoadministrativo.Unaanotación
completapara unpaciente que havomitado(comprende lahora,lacantidad,el colory el olor
del vómito,ycualquierotrodatosobre el paciente).
Importancia de las Notas de Enfermería
 · Poderevaluarlaevoluciónde laenfermedaddel paciente
 · Sirve de informaciónal equipode saludcomodocumentocientíficoy legal
 · Se puede identificarlasnecesidadesdelpaciente
Recordatorio Importante:
Desde el puntode vistalegal unanota de enfermeríabienredactadayelaboradaatiempote
servirácomorespaldoal momentode deducirresponsabilidadesenel cuidadodelpaciente,
puede serarma de dos filoslacual puede salvarte oincriminarte,yaque el expediente clínico
esun instrumentode registroconimplicacioneslegalesylahojade anotacionesde enfermería
estáincluidaenel.
Ejemplosde Notas de Enfermería: