El documento describe la evolución histórica y la importancia de los registros de enfermería. En resumen: [1] Los registros de enfermería son exigidos legalmente y reconocidos como un indicador de calidad. [2] Son el medio más confiable para comunicar información sobre el paciente y evaluar la calidad de la atención de enfermería. [3] Deben completarse de manera oportuna, legible y sin errores para cumplir con responsabilidades legales y de calidad.

1. REGISTROS DE ENFERMERÍA

2. EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA.

3. EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERÍA

4. REGISTROS DE ENFERMERÍA

6. • En nuestro país actualmente obedece a exigencia
de orden legal establecidas en la “ ley del trabajo
de la enfermera peruana”, Ley 27669 y
reconocida por el Ministerio de Salud del 2001
al presentarlo como un indicador hospitalario de
calidad de los registros de enfermería basados en
el SOAPIE y PAE.
.

7. • Las notas de enfermería es el documento de mayor
valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para
comunicarse con el equipo de salud reconocido por
las instituciones como el único medio idóneo capaz
de acreditar un hecho de referencia y administra que
refleja la cantidad y calidad del trabajo de
enfermería a brindado.
• Su utilidad se entra fundamentalmente en su valor
legal y como instrumento de gestión e indicador de
calidad que permite realizar auditorias médicas a fin
de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los
servicios prestados.

11. REPERCUSIONES DEL REGISTRO DE
ENFERMERÍA EN LA PRÁCTICA
PROFESIONAL.

14. • El registro de la enfermera deberá iniciarse con la Región del
cuerpo que se produjo el problema. Ejm.
• Escalofríos: hora, duración, intensidad, esputos; frecuencia,
olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.
• Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si
es continuo o intermitente.
• Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.
• En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas,
contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas,etc.
• Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día
como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.
• Entre los registros de mayor importancia y que se realizan en
cualquier hospital tenemos: respiración, la presión arterial, el
pulso, la temperatura, los ingresos y egresos.

15. •Responsabilidad
Jurídica
•Responsabilidad
Moral
•Función Asistencial
•Función de
Investigación
•Función Docente y de
Gestión

16. • Mejorar la Calidad
Científico Técnica
• Manejar un Lenguaje
Común
• Disminuir la Variabilidad
de los Cuidados
• Legitimidad y
Reconocimiento Social
• Permitir la Investigación y
Docencia

17. • Actos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente y en todos los espacios de atención
(Urgencias, Programada, espontánea).
• Debemos registrar sin demoras

18. • Por Registros
Informáticos los
cuales evitan los
errores de escritura
• En documento normados por la
Institución, con letra legible, ordenada, • Por Dominios o
libre de enmiendas aplicando la NANDA,
NOC y NIc o de
acuerdo a la
• Evitar términos con connotación negativa. Institución
Por ejemplo: borracho, desagradable. Hospitalaria.
Ante un tribunal pueden transmitir una
actitud negativa por parte del personal. • Planes Estandarizados
• Documentar todas la ínter consultas y
visitas médicas de las cuales otras
Enfermeras deberían estar enteradas..
• Documentar cuidadosamente la respuesta
de Enfermería a las órdenes médicas.
• Señalar la hora de ingreso así como de las
intervenciones.
• Documentar las intervenciones de
Enfermería a la hora de su ejecución

23. “OPCO”
O Objetivo
P Preciso
C completo
O oportuno

26. REGISTROS DE ENFERMERÍA

28. FECHA NOMBRE DEL PACIENTE
S SIGNIFICA DATOS SUBJETIVOS( ENTREVISTA)
O SIGNIFICA DATOS OBJETIVOS ( EXAMEN FÍSICO)
A SIGNIFICA ANALISIS O DIAGNÓSTICO REAL O POTENCIAL Y
CODIGO NANDA.
P SIGNIFICA PLANIFICACIÓN SE REGISTRA EL OBJETIVO DE LA
PLANIFICACIÓN.
I SIGNIFICA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
E EVALUACIÓN SE REGISTRA EN PRESENTE.
CONCLUYE CON LA FIRMA Y NÚMERO DE COLEGIO Y SELLO DE LA
ENFERMERA.

29. FECHA NOMBRE DEL PACIENTE: C.F.R.
. 28-01-
12
S La Sra. C.F. “cuándo le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche y
por eso no se llena y por lo que le doy leche evaporada tres veces al día,
hace aprox. 15 días y además a mi hijo anterior también le daba la misma
leche.
O Al examen físico se palpan mamas turgentes y con pezones formados.
Presencia de buena cantidad de leche.
A Lactancia materna ineficaz r/c falta de información sobre lactancia
materna exclusiva.
P La Sra. C.F. Verbalizará la importancia de la lactancia materna
exclusiva después de la sesión educativa.
I Educar sobre: beneficios, importancia, componentes de la LM,
diferencias entre la LM y otras leches.
E La pacte. Verbaliza la importancia de la leche materna exclusiva.

33. • DESVENTAJAS
REGISTROS FUTUROS Despersonalizan la
atención de Enfermería
VENTAJAS al Usuario
 Requieren poco Requieren
espacio de entrenamiento y Tiempo
almacenamiento
Limitan el Examen
Ahorran dinero a Físico
largo plazo
La Instalación y puesta
Sencillos de Leer y en Marcha implican una
revisar alta inversión
Presentación visual Distraen al Profesional
didáctica
Puede tratarse a la
Pueden generar máquina y no al
informes gráficos Enfermo
Generan Estadísticos Deben ser Utilizados

34. El Futuro
REGISTROS ELECTRONICOS
• Son Dinámicos
• Permiten dedicar Mayor
• Tiempo al Paciente
• Son Flexibles
• Garantizan un orden en los
Datos
• Son Rápidos De Fácil
Consulta

37. KARDEX DE ENFERMERÍA - SERVICIO _________ EXÁMENS AUXILIARES
NOMBRE:____________________________ EDAD:_____________
DIAGNOSTICO:_________________________ H.CL.____________
FECHA DE INGRESO:________
Fecha:
Dieta:
CONTROL DE FUNCIONES VITALES
BALANCE HIDRICO
DIURESIS - PESO
OXIGENO TERAPIA
SONDA NASOGASTRICA
SONDA FOLEY

38. KARDEX
MEDICAMENTO FECHA
DIETA
FRECUENCIA
EXAMENS AUXILIARES
DIAGNOSTICO
FECHA: PESO: EDAD: Nº HCL.
FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO: SERVICIO: Nº DE CAMA:

39. Nombre del paciente:_______________________________ Nº DE Seguro:_________
Medico tratante: _______________________________________ Nº de Cama:_________________
PLAN DE TRABAJO DE ENFERMERIA
Terapia (Suero - transfusiones, etc) ANALISIS Y OTROS
SANGRE:
ORINA:
HECES:
ESPUTO:
RX:
INTERCONSULTA:
CUIDADOS ESPECIALES:

40. FECHA:
MEDICACION: DIETA:
Nº DE CAMA NOMBRES Y DIAGNOSTICO Nº DE SEGURO TIPO DE SEGURO
APELLIADOS