El documento habla sobre los registros asistenciales y la historia clínica según la ley colombiana. Explica que los registros de enfermería son documentos que describen cronológicamente la situación y evolución del paciente, y que la historia clínica es un documento privado. También cubre temas como el diligenciamiento, archivo y características de los registros asistenciales y la historia clínica.

1. REGISTROS ASISTENCIALES FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA GERENCIA SERVICIOS DE SALUD

2. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004 Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica. Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad

3. LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva. Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.

4. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR DECRETO 1011 DE 2006 Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios Responsabilidad legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magnético) Confidencialidad Auditoria

5. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA INTEGRALIDAD SECUENCIALIDAD RACIONALIDAD CIENTÍFICA DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD OBLIGATORIEDAD RESERVA DOCUMENTO PRIVADO INALTERABILIDAD

6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES No omitir anotaciones que puedan ser relevantes. C ontener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas. Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.

7. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones. No tener contradicciones pues pueden generar duda. Letra legible

8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES No dejar espacios en blanco. Respetar el orden cronológico llenar todos los ítems requeridos. Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio.

9. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES Registrar FECHA (D-M-A) HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. ) NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada anotación )

10. Orden de las historias clínicas Hoja de admisión Resumen de salida Orden de salida Nota de ingreso Hoja de evolución medica Descripción quirúrgica Hoja de patología

11. Orden de las historias clínicas Hoja de anestesia. Hoja de recuperación Hoja postquirúrgica Hoja de valoración neurológica Hoja de signos vitales Hoja de estudios especiales. Hoja de control de medicamentos. Hoja de control de liquidos

12. Orden de las historias clínicas 13. Hoja de cuidado intensivo. Exámenes de laboratorio. Hoja de hospitalización Hoja de urgencias Hojas o Notas de Enfermería Hoja de estudios especiales.

13. Orden de las historias clínicas 20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos 21. Hoja de autorización de necropsia 22. Hoja de retiro voluntario.

14. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Archivo de gestión (hasta 5 años) Archivo central (de 6 a 20 años ) Archivo histórico ( conservación permanente por su valor científico histórico o cultural)

15. NOTAS DE ENFERMERIA “ D ocumento que forma parte de la historia clínica en el cual se describe cronológicamente la situación , evolución del estado de salud e intervenciones brindadas".

16. NOTAS DE ENFERMERIA Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

17. NOTAS DE ENFERMERIA Sirven para registrar cinco clases de informes : Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico.

18. NOTAS DE ENFERMERIA Sirven para registrar cinco clases de informes : 4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud. 5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados

19. NOTAS DE ENFERMERIA Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

20. NOTAS DE ENFERMERIA Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.

21. NOTAS DE ENFERMERIA No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.

22. NOTAS DE ENFERMERIA No dejar líneas en blanco , ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.

23. NOTAS DE ENFERMERIA Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Ej.: C orrecto : dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto : no es religiosa

24. NOTAS DE ENFERMERIA Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho. Mantener la confidencialidad de la información. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

25. NOTAS DE ENFERMERIA Correcto : disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico

26. NOTAS DE ENFERMERIA Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina

27. NOTAS DE ENFERMERIA Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.

28. NOTAS DE ENFERMERIA Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

29. NOTAS DE ENFERMERIA Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien” Incorrecto: enfadado y agresi vo.

30. NOTAS DE ENFERMERIA Ser específica, no usar términos vagos. Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso. Incorrecto : se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.

31. NOTAS DE ENFERMERIA Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.

32. NOTAS DE ENFERMERIA Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera

33. NOTAS DE ENFERMERIA Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total. Escalofríos: hora, duración, intensidad. Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc. Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.

34. NOTAS DE ENFERMERIA En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc. Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.

35. ENTREGA DE TURNO 5 pasos importantes: ¿Como se recibe al paciente? ¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? ¿Como queda el paciente?

36. Hoja de ingreso

37. EPICRISIS

38. HOJA DE EVOLUCION MEDICA

39. HOJA PREQUIRURGICA

40. CONTROL DE SIGNOS VITALES

41. CONTROL DE LIQUIDOS

42. CONTROL DE LIQUIDOS

43. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

44. EXAMENES DE LABORATORIO

45. EVOLUCION DE ENFERMERIA

46. GRACIAS