Este documento proporciona información sobre los registros de enfermería y las hojas que componen el expediente del paciente. Explica que los registros son una parte fundamental de la atención médica y deben completarse de manera precisa, breve y legible. Detalla los diferentes tipos de hojas como la de ingreso, historia clínica, órdenes médicas y registro de enfermería, así como sus objetivos y la información que deben incluir. También proporciona pautas para realizar registros clínicos de manera adecu

1. HOJA DE ENFERMERÍA

2. Introducción
• Los registros de enfermería constituyen una parte
fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en
la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades de índole profesional y
legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor
científico, que garantice la calidad de los mismos.

3. Introducción
• Hacer el registro de los cuidados que la enfermería
proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea
esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como
para el desarrollo de la profesión. Por ello, los
profesionales, deben conocer no sólo el adecuado
cumplimiento de los registros sino también la legislación
vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales
de la salud

4. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
• Se considera como documento medico cualquier registro
escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de
su trabajo.
• Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención
prestada a una persona determinada

5. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
• Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere
una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe
ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la
legalidad de los actos realizados (cuidados)

6. Expediente del paciente
El expediente suele incluir:
1. Hoja de ingreso.
2. Hoja frontal.
3. Hoja de órdenes médicas.
4. Hoja de historia clínica.
5. Notas de las enfermeras.
6. Otros informes.

7. Hoja de ingreso
• Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales
del paciente.
• Contiene información precisa que la enfermera puede
transcribir a otros registros cuando sea necesario.
• Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los
profesionales de la salud.

8. Que incluye la hoja de ingreso?
• Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.
• Domicilio.
• Fecha y hora de ingreso.
• Fecha de nacimiento.
• Nombre del médico.
• Sexo y estado civil.
• Familiares mas cercanos.
• Ocupación y empleo.
• Diagnostico.
• Ingreso o visitas anteriores.

9. Hoja de historia clínica
• Es un registro de antecedentes personales y médicos del
PTE.
• Esta hoja es llenada por el médico.
• Proporciona información sobre el estado médico del
enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y
terapéuticas médica actual.

10. Hoja de ordenes medicas
• Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el
tratamiento del PTE.
• Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería
para buscar nuevas instrucciones.
• Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.

11. Hoja de registro de enfermería
Es el registro de las
observaciones, cuidados, procedimientos y
medicamentos administrados al paciente.

12. Objetivos
• Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al
paciente en forma real, completa, concisa, legible y
oportuna.
• Dar continuidad del cuidado proporcionado por el
profesional de enfermería mediante los registros que realiza

13. Notas de enfermería
Cinco tipos de registros:
1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del
equipo de salud.
2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas
por la enfermera.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4. Conducta del paciente.
5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas
del paciente al tratamiento y los cuidados).

14. Como realizar el registro?
Llenar el encabezado con:
• N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y
numero de la cama.
• Colocar la fecha del día.
• Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas
• Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad
y no al finalizar el turno.

15. Guías de registro clínico
PRECISIÓN
• La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y
veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido
administrado o haber llevado acabo algún
tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser
especificas y precisas.
• Como el expediente es un documento legal, la mayor parte
de las instituciones no permiten que se borre cuando se
comete un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra
“error”y quien lo escribió anota sus iniciales.y se añade la
palabra correcta.

16. Guías de registro clínico
BREVEDAD
• Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar
escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse
del expediente palabras extra como “paciente” por que es
obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.

17. Guías de registro clínico
LETRA CLARA
• La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba
con letra de molde o manuscrita, a condición de que esta
ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lápiz no
proporciona un registro permanente.
• Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme
después de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el
apellido completo. Además de que en algunas instituciones debe
anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada).

18. Guías de registro clínico
FORMATO
Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la
consistencia y facilita la comunicación.
En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes
turnos:
MATUTINO AZUL
VESPERTINO VERDE
NOCTURNO ROJO
JORNADA ACUMULADA NEGRO
Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura
corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno
que sea.

19. Otras recomendaciones
• Coherencia en la organización lógica de cada una de las
partes del escrito entre sí.
• Si no existe cohesión en el texto, en determinados
fragmentos, parecerá poco claro, redundante, extenso o
corto.
• Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetir una misma
palabra en un párrafo. El uso de un pronombre (lo, le)
permite darle sentido a una oración mientras nos remitimos
a lo leído anteriormente.
• Emplear un párrafo para cada cuidado