nutricion

1. Nutrición enteral proporcionada dentro de las 48 horas posteriores a la
ingreso en pancreatitis aguda grave. Una revisión sistemática y un
metanálisis.
Abstracto (RESUMEN)
Antecedentes: si se debe realizar nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda grave
(SAP) durante la fase activa de el estrés intestinal o la alimentación durante la remisión, sigue
siendo controvertido. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la
administración de nutrición enteral dentro de las 48 horas posteriores a la admisión en los
pacientes con SAP o pancreatitis aguda grave prevista (pSAP).
Métodos: se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE, Web of Science y la Biblioteca
Cochrane antes de diciembre de 2017. Aleatorizado ensayos controlados de nutrición enteral
temprana (que comienza dentro de las 48 horas posteriores al ingreso) versus nutrición enteral
tardía o nutrición parental total en pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda grave
prevista.
Resultados: Se incluyeron diez ensayos controlados aleatorios con 1051 pacientes.
Comparación de la nutrición enteral temprana con la nutrición enteral tardia o nutrición
parenteral total en SAP o pSAP, los cocientes de riesgo combinados fueron 0,53 (intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0,35–0,81, p = 0,003) para la mortalidad, 0,58 (IC del 95%: 0,43 a 0,77;
p = 0,0002) para la insuficiencia multiorgánica (MOF), 0,50 (IC del 95%: 0,33 a 0,75; p = 0,0008)
para intervención, 0,75 (IC del 95%: 0,61 a 0,93; p = 0,009) para la infección sistémica, 0,42 (IC
del 95%: 0,26 a 0,69; p = 0,0005) para la infección séptica local complicaciones, 0,84 (IC del
95%: 0,74 a 0,96; p = 0,01) para los síntomas gastrointestinales. 0,87 (IC del 95%: 0,74 a 1,02; p
= 0,08) para síndrome de respuesta inflamatoria (SRIS) y 1,24 (IC del 95%: 0,66 a 2,31; p = 0,50)
para otras complicaciones locales.
Conclusiones: La nutrición enteral dentro de las 48 horas posteriores al ingreso es eficiente y
segura para los pacientes con SAP o pSAP.
Abreviaturas: MOF = fallo multiorgánico, pSAP = pancreatitis aguda grave prevista, SAP =
pancreatitis aguda grave, SIRS = síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Palabras clave: nutrición enteral precoz, metaanálisis, pancreatitis aguda grave.
1. Introducción
La pancreatitis aguda grave (SAP) es una de las enfermedades devastadoras que lleva a la
admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [1] Su alta mortalidad se debe a las
complicaciones graves, incluidas las sistémicas; síndrome de respuesta inflamatoria (SRIS) y
falla multiorganica (MOF) [2] Los estudios en animales y humanos [3,4] tienen demonios
demostrado que el daño de la función de la barrera intestinal acelera el desarrollo de
complicaciones infecciosas locales y sistémicas.
En la etapa inicial de SAP, la permeabilidad intestinal aumenta significativamente, lo que
resulta en la translocación de mediadores inflamatorios y productos tóxicos. [5] Además, la
microbiota intestinal tiene la oportunidad de la circulación sistémica a través de las células
epiteliales intestinales dañadas. Como consecuencia, La

2. sepsis o necrosis pancreática infectada ocurren en la etapa temprana de
SAP. [6
Por lo tanto, el mantenimiento de la función de barrera intestinal en la etapa temprana es
fundamental para la mortalidad y el pronóstico.
En SAP, la respuesta inflamatoria inducida por necrosis o la infección secundaria conduce al
aumento del requerimiento calórico, y pérdida de masa proteica. Esto contribuye al Deterioro
de la nutrición y balance de nitrógeno negativo, que conducen aún más al daño de la función y
estructura de órganos vitales. [7] Entonces, el manejo nutricional temprano juega un papel
importante en los pacientes con SAP. La nutrición parenteral (NP) se ha considerado como el
cuidado estándar para proporcionar nutrientes y puede evitar la estimulación pancreática.
Pero, la NP puede provocar atrofia intestinal y atenuar la función de barrera intestinal. [8]
Se encuentra que la nutrición enteral (EN) es mejor para mantener la función y estructura de la
mucosa intestinal. [9] Por evitar el estimulación pancreática, la ruta de EN se administra más
allá del Ligamento de Treitz, que resulta en una estimulación mínima o insignificante. [10]
Algunas revisiones han sugerido que la EN temprana era asociado con una reducción de la
mortalidad, la MOF y las infecciones en comparación con la NE o NP tardía en los pacientes con
pancreatitis. [11-13] Pero los estudios anteriores no fueron estrictamente estratificado sobre
la base de la gravedad de la enfermedad, que potencialmente condujo a un sesgo de selección
y puede desviar la terapia de SAP.
A pesar de estos datos, si realizar NE en pacientes con SAP durante la fase activa del estrés
intestinal o para alimentarse durante la remisión sigue siendo controvertida. Los ensayos
recientes han arrojado resultados mixtos los resultados y las pautas son vagos y
contradictorios. [14-16]
Por lo tanto, intentamos diseñar rigurosamente y de manera integral reevaluar la eficacia y
seguridad de la NE temprana (comenzando dentro de los 48 horas después del ingreso
hospitalario) en los pacientes con SAP o predijo SAP.
2. Métodos
2.1. Estrategia de búsqueda
Este metanálisis se realizó de acuerdo con los elementos de informes preferidos para las
directrices de revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA). [17] Buscamos de forma
independiente PubMed, EMBASE, Web of Science y la Biblioteca Cochrane antes de diciembre
de 2017 para estudios relevantes. La búsqueda detallada la estrategia estaba en el apéndice
(Contenido digital suplementario, http://links.lww.com/MD/C404, que ilustra el detalle
Estrategia de búsqueda). No se impusieron restricciones al idioma.
2.2. Seleccionar criterios
Los estudios incluidos en este metanálisis cumplieron con los siguientes criterios:
1) pacientes diagnosticados con SAP o SAP predicho.
2) Intervención: NE iniciada dentro de las 48 horas posteriores al ingreso,
controlado por EN fuera de 48 horas o PN.

3. 3) ensayos clínicos aleatorios (ECA);
Los estudios fueron excluidos si fueron:
1) no ECA;
2) pacientes <18 años;
3) el tiempo indefinido de EN iniciado dentro de las 48 horas posteriores
admisión;
4) no reportar información detallada sobre la clínica requerida resultados
2.3. Tipos de medidas de resultado
Los resultados clínicos son los siguientes:
(1) mortalidad;
(2) MOF;
(3) síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS);
(4) intervención quirúrgica;
(5) infección sistémica (septicemia, infección del tracto urinario y
neumonía);
(6) complicaciones sépticas locales (absceso pancreático e infección
necrosis pancreática);
(7) otras complicaciones locales (acumulación de líquido, seudoquiste y
fístula);
(8) síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea).
2.4. Extracción y gestión de datos
Dos revisores independientes utilizaron un formulario estándar para los datos abstracción. Los
datos extraídos fueron cotejados por los revisores. La información extraída incluyó: primer
autor, año de publicación, país de origen, diseño del estudio, paciente demografía, tamaño de
la muestra, tipo de intervención y resultados.
Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron en el tercer critico.
2.5. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
La calidad de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) incluidos fue evaluado de acuerdo con los
criterios metodológicos de la Cochrane en su Manual para revisiones sistemáticas de
intervenciones. Evaluamos el riesgo de sesgo a través de siete dominios, incluida la asignación,
generación de secuencias, ocultación de la asignación, cegamiento de los participantes y del
personal del estudio, cegamiento de los evaluadores de resultado, manejo de datos de

4. resultado incompletos, resultado selectivo informes y otras posibles fuentes de sesgo de la
publicación.
El sesgo se evaluó mediante gráficos en embudo si diez o más estudios se incluian en un
resultado. Se utilizó el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) para crear una tabla de resumen de hallazgos y evaluar la calidad de
prueba. [18]
2.6. Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software RevMan. (versión 5.3) y software
STATA (versión 12.0). Binario, Las variables se combinaron para estimar el cociente de riesgos
(RR) agrupado. con intervalos de confianza (IC) del 95%. El yo 2 se utilizó la prueba para medir
la heterogeneidad estadística entre los estudios incluidos y P <0,1 o yo 2> 50% indicó
heterogeneidad significativa. Si no se observó heterogeneidad significativa, se utilizó un
modelo de efectos fijos utilizado para hacer estimaciones, de lo contrario, se utilizó un modelo
de efectos aleatorios aplicado al análisis estadístico. Se consideró un valor de p <0,05
estadísticamente significante.
3. Resultados
3.1. Resultados de la búsqueda
Se encontraron un total de 1424 artículos de PubMed, EMBASE, Web of Science y Cochrane
Library. El diagrama de flujo para La búsqueda y selección de estudios elegibles se muestra en
la Figura 1.
Finalmente, se incluyeron 10 ECA que incluyeron 1051 pacientes inscritos, en este
metaanálisis.
3.2. Características de los ensayos incluidos
Se incluyeron diez ensayos controlados aleatorios de publicaciones de estudios. Los 5 de 10
ECA fueron los pacientes con SAP previsto.
La SAP prevista se definió como fisiología aguda y crónica.
Puntuación de la evaluación de salud (APACHE) II ≥ 8 o proteína C reactiva (PCR) ≥ 150 mg / L.
Los países de publicación fueron diversidad, tres de China, [19-21] uno de los Países Bajos, [22]
Suecia, [23] el Reino Unido, [24] Grecia, [25] Rusia, [26] Polonia, [27] Croacia, [28] y todos
estaban en inglés. Todos los estudios incluidos fueron de texto completo documentos. Se
ilustran más detalles de los estudios incluidos en Tabla 1.
3.3. Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Entre los 10 ECA incluidos, 6 estudios proporcionaron datos completos en generación de
secuencia de asignación. Cuatro estudios no específicamente describir el método de
generación de la secuencia de asignación. El ocultamiento de la asignación fue adecuado en
nueve estudios. Solo un estudio no proporcionar suficiente información sobre el uso de la
asignación método de ocultación. Ninguno de los estudios proporcionó suficiente

5. información sobre el uso del método de cegamiento (Figs.2 y 3). No se incluyeron más de 10
estudios en un resultado, por lo que El sesgo de publicación no se evaluó mediante gráficos en
embudo. Si el asimetría eran obvias en este número mínimo de estudios, la evaluación de la
asimetría del gráfico de embudo tendría poca potencia para diferenciar la asimetría real. [29]
3.4. Efectos de las intervenciones
3.4.1. Mortalidad. Este resultado se informó en nueve estudios con 969 pacientes. Los
resultados fueron homogéneos y, por tanto, se utilizó un modelo de efectos fijos. Después de
agregar los datos, Se observó una significativa reducción en el grupo de NE temprano en
comparación con elgrupo de NE o NP tardío (RR = 0,53, IC del 95%: 0,35-0,81, P = 0,003,I2 =
44%). (Figura 4)
3.4.2. Insuficiencia orgánica múltiple (MOF). Ocho estudios recopilaron datos para este
resultado con 931 pacientes. Nuestros resultados mostraron que temprano EN se asoció con
una reducción significativa en la tasa de MOF en comparación con el grupo de NE tardío o NP
(RR = 0,58, IC del 95% 0,43–0,77, P = 0,0002, I2 = 0%) (Figura 4).
3.4.3. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Cuatro estudios evaluaron este
resultado con un total de 676 pacientes. Este resultado mostró que había una tendencia de
Disminuyó el SIRS en la NE temprana, pero la diferencia no fue significativa. (RR = 0,87 IC del
95% 0,74-1,02, P = 0,08, I2 = 27%) (Figura 4)
3.4.4. Intervención operatoria. Este resultado se informó en 7 estudios con 643 pacientes. Los
resultados mostraron que la NE temprana fue significativamente asociado con un menor riesgo
de intervención quirúrgica que EN o NP tardías (RR = 0,50, IC del 95%: 0,33-0,75, P = 0,0008,I2
= 27%) (Figura 5).
3.4.5. Infección sistémica. Este resultado se informó en 7 estudios con un total de 695
pacientes. En este resultado, la EN temprana ventajas mostradas sobre EN o PN tardías en la
reducción de la tasa de infección sistémica (RR = 0,75, IC del 95%: 0,61-0,93, P = 0,009, I2
=15%) (Figura 5)
3.4.6. Complicaciones sépticas locales. Cinco estudios evaluaron esto resultado que incluye un
total de 557 pacientes. El resultado mostró que el grupo de NE temprano se asoció
significativamente con un riesgo más bajo de complicaciones sépticas locales que el grupo NE
tardío o NP (RR = 0,42, IC del 95% 0,26-0,69, P = 0,0005, I2 = 0%) (Figura 5).
3.4.7. Síntomas gastrointestinales. Cuatro estudios informaron resultado de los síntomas
gastrointestinales con 339 pacientes. Los resultados mostraron que el grupo EN temprano se
asoció significativamente con menor riesgo de otras complicaciones locales que la NE tardía o
la NP grupo (RR = 0,84, IC del 95% 0,74-0,96, P = 0,01, I2 = 28%) (Figura 5).
3.4.8. Otras complicaciones locales. Cuatro estudios recopilaron datos para este resultado con
497 pacientes. El resultado mostró que no hubo una reducción significativa en la tasa de otros
Complicaciones locales al comparar el grupo NE temprano. con el grupo de NE o NP tardío (RR
= 1,24, IC 95% 0,66-2,31, P = 0,50), y se detectó la heterogeneidad significativa (I2 = 67%, P =
0.03), por lo que se utilizó un modelo de efectos aleatorios (Figura 6).

6. 3.5. Resumen de hallazgos y calidad de la evidencia El resumen de los hallazgos y las
recomendaciones GRADE se ilustran en la Tabla 2.
4. Discusión
Esta revisión sistemática evaluó diez ECA e incluyó 1424 pacientes con SAP o SAP previsto. Los
resultados mostraron que temprano EN (comenzando dentro de las 48 horas posteriores a la
admisión) significativamente redujo la mortalidad, MOF, intervención quirúrgica, sistémica
infecciones, complicaciones sépticas locales y gastrointestinales síntomas en comparación con
NE o NP tardías. Además Se encuentra una tendencia decreciente en SIRS, pero no
significativa. Mientras tanto, Tampoco se observa una diferencia significativa en el riesgo de
otras complicaciones. En las recomendaciones GRADE, la calidad del La evidencia fue
moderada para MOF, intervención quirúrgica, infecciones sistémicas y complicaciones sépticas
locales, baja para mortalidad y SIRS, y muy baja para otras complicaciones locales y síntomas
gastrointestinales La función de barrera intestinal se describió hace mucho tiempo como
involucrado en SAP, desempeñando un papel activo en la progresión de MF y complicaciones
de infecciones. [30] El estándar temprano EN, incluso pequeñas cantidades de EN, pueden
mejorar la barrera intestinal función afectando la permeabilidad intestinal, translocación
bacteriana y células inmunocompetentes. [31-33] Tres los metaanálisis han abordado el tema
de la NE temprana (comenzando dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario).
Feng et al [11] incluido 6 ensayos con 1007 pacientes con pancreatitis aguda (PA), de los cuales
5 los ensayos con 972 pacientes estaban en SAP o SAP previsto. Ellos encontraron que EN
dentro de las 48 horas se relacionó con una reducción significativa en MOF en comparación
con EN tardío o PN en AP.
Una tendencia decreciente también es encontrado en la mortalidad pero no significativo. No
estamos de acuerdo con Fenget al [11] en el hecho de que incluyeron 2 estudios retrospectivos
con 212 participantes, que existía el alto riesgo de sesgo, y no hacer un análisis estratificado en
función de la gravedad de la enfermedad, por lo que la conclusión no podría reflejar realmente
la validez de la EN temprana en SAP o SAP previsto. Li et al [12] incluyeron once senderos en
AP, de que ocho pruebas con 616 pacientes estaban en SAP o SAP predicho.
Encontraron una reducción significativa en las complicaciones de la infección total, las
complicaciones de la infección pancreática y la insuficiencia orgánica en EN dentro de las 48
horas en comparación con el grupo de EN o PN tardío en SAP o predijo SAP. También se
produjo una reducción significativa de la mortalidad observado, pero no hicieron un análisis
estratificado en el indicador de mortalidad. También incluyeron dos retrospectivas estudios
con 327 pacientes en un subgrupo de SAP o SAP predicho y estos 2 estudios se publicaron solo
en forma de resumen, lo que existía un gran riesgo de sesgo. Vaughn et al [34] incluyeron once
senderos con 948 pacientes e indicó que la NE en 48 horas no parecen aumentar los síntomas
gastrointestinales, pero principalmente se centró en pacientes con PA leve a moderada y tenía
limitada datos de SAP o predichos
Este metanálisis tuvo varias limitaciones. Primero, algunos Los ECA incluidos eran de tamaño
pequeño y de un solo centro. El cegamiento no se abordó en todos los ECA incluidos, pero se
reconoció que el cegamiento de las diferentes rutas de alimentación era imposible, incluso
para los radiólogos, por ejemplo, la sonda nasoyeyunal podría encontrarse sobre imágenes

7. radiológicas. En segundo lugar, las rutas de alimentación de EN fueron diferente. En nuestro
estudio, la ruta de alimentación de un ECA fue alimentación nasogástrica y las demás son
alimentación nasoyeyunal. Pero, estudios ECA previos indicaron que entre el estómago y el
yeyuno la alimentación no fue una diferencia significativa en SAP. [
Un metaanálisis también mostró que no se detectaron diferencias significativas en
complicaciones digestivas. [38] Mientras tanto, en nuestro estudio, la EN las formulaciones
eran diferentes. Seis ECA fueron (semi) elementales formulación, tres eran formulación
polimérica y uno era poco claro. Pero, un metaanálisis indicó que el riesgo de infecciones las
complicaciones y la mortalidad no difirieron significativamente entre Formulación (semi)
elemental y polimérica en la pancreatitis aguda. [39] En tercer lugar, el SAP previsto en los ECA
incluidos se definió comoPuntuación APACHE II ≥ 8 o niveles de PCR ≥ 150 mg / L, excepto
dosECA definidos como puntuación APACHE II ≥ 6. [24,28] En estos dos estudios, la media de la
puntuación APACHE II fue superior a 8, por lo que este sesgo puede no influyen
significativamente en la definición de SAP predicho.
Cuatro, la intervención del grupo de control no fue consistente en todos
ECA.
La intervención de cuatro ECA fue tardía EN en el control grupo y los demás eran PN. Pero,
dentro de las 48 horas posteriores admisión, nuestro estudio prometió el "descanso intestinal"
en el control grupo, y el "instigador" en el grupo experimental. [40] No obstante, dentro de las
limitaciones de algunos ensayos incluidos, este metanálisis sugirió que NE dentro de las 48
horas posteriores al ingreso puede ser beneficioso para los resultados clínicos en pacientes con
SAP o predijo SAP.
5. Conclusiones
EN temprana (comenzando dentro de las 48 horas posteriores a la admisión)
significativamente Disminuyó el riesgo de MOF, intervención quirúrgica, sistémica. infecciones
y complicaciones sépticas locales basadas en una moderada calidad de la evidencia, mortalidad
con evidencia de baja calidad y síntomas gastrointestinales con pruebas de muy baja calidad.
Además, la NE temprana no redujo el riesgo de SIRS según una baja calidad de la evidencia y
las otras complicaciones locales con evidencia de muy baja calidad. Además, los ECA bien
diseñados son necesario para explorar este tema.