¿Qué pretenden estimar los estudios de pronóstico? Revisión de la metodología en la investigación pronóstica

1. ¿QUÉ PRETENDEN ESTIMAR LOS ESTUDIOS DE PRONÓSTICO?. REVISIÓN DE LA METODOLOGÍA EN LA INVESTIGACIÓN PRONOSTICA A.Gómez de la Cámara 1 ; J. Pérez Rivas 2 ; A. Pastor Rodríguez-Moñino 2 ; P. Magán Tapia 1 (1)Epidemiología Clínica. Unidad Investigación Hospital 12 de Octubre. CIBERESP; (2)Unidad de Calidad. Gerencia Atención Primaria Área 11 .SERMAS INTRODUCCIÓN: En el proceso de estudio y atención a las enfermedades la medicina ha prestado históricamente un especial interés a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento como elementos imprescindibles para la solución del paradigma clínico y cuentan con numerosas revisiones y valoraciones del uso sus métodos y fines. Sin embargo el pronóstico, como previsión de las consecuencias de la enfermedad en un individuo, recibe menos interés técnico y bibliométrico a pesar de que contribuye a la administración óptima de las intervenciones sanitarias y es un interrogante existencial de primera magnitud para el enfermo. OBJETIVO: Analizar el diseño y las características metodológicas de los trabajos con fines pronósticos publicados en la literatura médica durante los últimos cinco años. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional, descriptivo de revisión de la literatura biomédica procedente de centros médicos españoles publicada en Pubmed. La identificación se llevó a cabo mediante una búsqueda sistemática de la literatura indexada, localizando artículos sobre pronóstico publicados durante el periodo 2.002-2.006. En un primer paso, se utilizaron filtros de búsqueda específicos para los estudios de pronóstico que incluyen una combinación de los descriptores prognos*, episode, cohort . En un segundo paso, se seleccionaron aquellos que cumplían los siguientes criterios metodológicos: a) que tuvieran una direccionalidad anterógrada, el investigador aborda el sentido de la relación pronóstica desde la exposición al efecto; b) que se describiera la exposición (o factor pronóstico); c) y en los que estuviera indicado el tiempo de seguimiento. Para la evaluación de los contenidos de los artículos, se utilizó el esquema ‘Graphic Appraisal Tool for Epidemiology’ (GATE) propuesto por el grupo ‘Effective Practice, Informatics and Quality improvement’ (EPIQ) de la Universidad de Auckland. Consta de un protocolo denominado PECOT, acrónimo inglés de las cinco dimensiones en los que está compuesto ( ‘Participants, Exposure group, Comparation group, Outcome, Time’ [Participantes, Exposición, Grupo comparación, Variable resultados, Seguimiento]). Un listado de veintisiete ítems individuales permite evaluar la validez de las cinco dimensiones del PECOT y por lo tanto del conjunto del estudio analizado. RESULTADOS: Se identificaron 890 publicaciones de las cuales cumplían los tres criterios de selección 90(10%). La calidad global fue correcta en 56 (62%). La figura 4 muestra el gráfico de valoración con la clasificación de cada item. Figura 1. Número de publicaciones por año de estudio Figura 2.Porcentaje artículos identificados/seleccionaos por año de estudio Figura 3. Área temática Figura 4. Porcentaje e Índices de Confianza (95%) de valoración ‘Correcto’ para cada ítem del PECOT CONCLUSIONES: En los artículos revisados, los términos pronóstico o predictivo se utilizan con elevada frecuencia en estudios cuyo diseño no permite establecer dicha relación. La metodología de investigación pronóstica no se respeta convenientemente. En la literatura revisada el riesgo de establecer asociaciones pronósticas sesgadas o espúreas es muy elevado. Trabajo financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias 06/90642 Atención Primaria Área 11 Ítem 1: Población fuente bien descrita. Indica claramente la enfermedad sobre la que se realiza el estudio. Ítem 2: Población elegible bien descrita. Criterios de inclusión. Ítem 3: Participantes representativos de los elegibles. Ítem 4: La población elegida se encontraba en un punto en común de la enfermedad en curso. Ítem 5: Se reportaron características personales (pronósticas) o la etapa de la enfermedad de los participantes. Ítem 6: Se puede identificar los individuos con presencia o ausencia del factor pronóstico dentro del conjunto de individuos que se estudian. Factor pronóstico bien descrito y válido. Ítem 7: Se mide la presencia o ausencia del factor pronóstico antes de los desenlaces clínicos. Ítem 8: Aparte del factor pronóstico ¿eran los grupos similares al principio? Si no lo eran, ¿se realizaron ajustes?. Ítem 9: Se mide la evolución del factor pronóstico durante el seguimiento. Ítem 10: Se modifica artificialmente el factor pronóstico. Ítem 11: Existe trato desigual entre los que tienen o no el factor pronóstico. Ítem 12: Hay pérdidas durante el seguimiento. Ítem 13: Las exposiciones fueron medibles y significativas en la vida real. Ítem 14: Criterios objetivos en la definición del resultado. Ítem 15: Medición cegada del resultado. Ítem 16: Medición de resultado exhaustiva. Ítem 17: Se evaluaron todos los desenlaces clínicos importantes. Ítem 18: Periodo de seguimiento similar en los grupos de exposición y de comparación. Ítem 19: Tiempo de seguimiento suficiente para llegar al desenlace. Ítem 20: En el análisis se incluye toda la muestra seleccionada. Ítem 21: Valoración de los efectos de la intervención administrada o calculable (RR, HR, OR). Ítem 22: Precisión de los efectos de la intervención administrada o calculable (intervalos de confianza). Ítem 23: Métodos analíticos apropiados. Ítem 24: Los resultados del estudio son válidos internamente, es decir, imparciales. Ítem 25: Los resultados son suficientemente precisos para ser significativos (intervalos de confianza). Si no, tuvo poder suficiente (se calculó el tamaño muestral a priori). Ítem 26: Se puede determinar la aplicabilidad de los resultados. Validez externa. Ítem 27: Calidad global del estudio. Figura 6. Datos llamativos Figura 5. Población de estudio