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1. CLÍNICA INTEGRAL DEL
ADULTO
Ficha Clínica
Alumno:
Docente:

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
-Nombre: LS
-Edad: 42 Años
-Fecha de nacimiento:
-RUT:
-Ocupación/Profesión: Secretaria
-Dirección:
-Teléfono:
Motivo de consulta: ”Quiero saber si tengo caries”.
Expectativa del tratamiento: ”Poder sonreir espontáneamente”

3. ANAMNESIS MÉDICA
-Enfermedades sistémicas: N/E
-Fármacos que consume habitualmente: Anticonceptivos (Levonogestrén)
-Alergias: N/E
-Hábitos: Fuma desde los 15 años (6 cigarrillos diarios aprox), actualmente fuma 1 a 2 cigarrillos diario
-Motivo por el cual visitó la última vez al médico: Esguince, Traumatólogo, hace dos años aproximadamente
-Intervenciones quirúrgicas: n/e
-Anamnesis familiar:
*Madre (75 años): n/e
*Padre (77 años): n/e
*Hermana (39 años): n/e
*Hermano (35 años): n/e
*Hijo (11 años): n/e
*Hija (16 años):n/e

4. ANAMNESIS ODONTOLÓGICA
-Fecha último tratamiento dental: hace 10 meses aproximadamente
-Motivo por el cual asistió: exodoncia molar superior
-Tratamiento periodontal: no ha recibido
-Problemas con la anestesia: no relata
-Perfil psicológico: receptivo

5. EXÁMEN EXTRAORAL
• Examen físico general:
Deambulación normal, ubicada temporo-espacialmente.
Paciente biotipo Mesoprosópo.
• Examen funcional:
ATM: Sin alteración
Musculatura de cabeza y cuello: sin alteración al examen
realizado en reposo y en función
Ganglios: adenopatía no palpable

6. ANÁLISIS EXTRAORAL
• Biotipo facial: Normofacial.
• Planos bipupilar y comisural: leve convergencia a la izquierda
• Tercio faciales proporcionales, leve disminución tercio superior
• Competencia labial
• Línea media facial no coincidente con línea media dentaria
• Tercio medio mayor al tercio inferior

7. EXÁMEN EXTRAORAL FRONTAL
TM mayor a TI
TM
TI
Índice facial:
Mesotoprosopo
Simétrica

8. EXÁMEN INTRAORAL
• Labios: rosa, leve deshidratación
• Mucosa labial: rosa, humectada
• Encía: rosa, firme
• Fondo de vestíbulo: libre
• Mucosa yugal: rosa, humectada,
• Paladar duro y blando: paladar duro profundo, rugas presentes, rosa,
humectado; paladar blando móvil

9. EXÁMEN INTRAORAL
• Región faringo amigdaliana: rosa, humectada
• Lengua: saburral tercio posterior
• Piso de boca: rosa, humectado
• Tártaro gneralizado
• Recesiones periodontales generalizadas
• Línea media dentaria superior e inferior no coincidentes (1 mm hacia
izquierda)
• PSR: s1:2 s2:3 s3:2 s4:2 s5:2 s6:3

10. FOTOS INTRAORALES
Transversal:
Líneas medias
dentarias no
coincidentes,
desviación hacia la
izquierda de 1 mm
Sagital:
- Overjet: 2mm
- Disto-oclusión Molar
bilateral.
Vertical:
- Overbite: 2 mm.

11. FOTOS INTRAORALES

12. - Apertura bucal: 50 mm.
- Movimiento protrusivo: 5mm (2.1)
- Movimiento lateralidad derecha: 5mm (2.1/3.1)
- Movimiento lateralidad izquierda: 4 mm (2.1/3.1)
- Espacio en reposo: 0 mm
- Mordida cruzada: 2.5/3.5
- Guía Anterior:
1.1/3.1 y 3.2
2.1/4.2
2.2/4.3
1.2/3.3
- Lateralidad:
ANÁLISIS OCLUSAL Y FUNCIONAL

13. ANÁLISIS DE MODELOS POR SEPARADO

14. ANÁLISIS DE MODELOS ARTICULADOS

15. ODONTOGRAMA
COPD
Dientes ausentes: 7
Dientes restaurados: 14
Dientes con caries: 2
Total: 23
-Azul Claro: caries ROJO
-Azul marino: restauraciones defectuosas
-Flechas: mal posición dentaria

16. RADIOGRAFÍAS BITE WING

17. RADIOGRAFÍAS RETROALVEOLARES PERIAPICALES
SUPERIORES

18. RADIOGRAFÍAS RETROALVEOLARES PERIAPICALES
INFERIORES

19. ODONTOGRAMA
Diente Clínica Radiografía Diagnóstico
1.8 Ausente
1.7 Ausente
1.6 Recesión, AM OP Charlie (fracturada en itsmo),
hipomineralización, caries detenida mesial
Restauración oclusal, ROM discreta
horizontal
Amalgama Charlie
1.5 Incrustación metálica OD Charlie (margen y anatomía),
hipomineralización
Restauración OD, tratamiento de
endodoncia (conos mal condensados), ROM
discreta horizontal
Incrustación Metálica
1.4 Ausente
1.3 Atrición, hipomineralización n/e
1.2 Restauración RC clase III mesio vestibular bravo (color),
movilidad grado I
Caries mesial, ROM discreta horizontal Caries Mesial
1.1 Giroversión mesial, RC clase III distal Bravo (color,
infiltrada) ICDAS 4, atrición, ICDAS 4 mesial ángulo,
recesión
Caries distal y mesial, ROM moderada
horizontal
Caries Mesial y Distal

20. ODONTOGRAMA
Diente Clínica Radiografía Diagnóstico
2.1 Hipomineralización, RC clase III disto palatina infiltrada Bravo
(anatomía y color), RC mesiovestibular, atrición, fisura horizontal
palatina, recesión
Caries distal, restauración con caries
secundaria mesial
Caries Secundaria Distal
2.2 RC clase III mesial infiltrada ICDAS 4, fosita palatina teñida Caries mesial Caries Secundaria Mesial
2.3 Atrición, hipomineralización n/e
2.4 AM OM Bravo (anatomía, infiltrada y margen retentivo), faceta
desgaste
Restauración OM, ROM discreta
horizontal
Amalgama Bravo
2.5 Ausente
2.6 Hipomineralización, fosita vestibular teñida, AM OP Bravo
(anatomía y márgen), recesión
Restauración O, ROM discreta
horizontal
Amalgama Bravo
2.7 Ausente (dolor a palpación), eritematoso raíz Resto radicular
2.8 Caries cavitada mesial Caries dentinaria superficial mesial Caries Dentinaria
Superficial Mesial

21. ODONTOGRAMA
Diente Clínica Radiografía Diagnóstico
3.8 Ausente
3.7 AM O Bravo (anatomía), fosita vestibular teñida Restauración oclusal, ROM horizontal
discreta
Amalgama Bravo
3.6 AM OV Bravo (anatomía y márgen), hipomineralización Restauración oclusal, ROM horizontal
discreta
Amalgama Bravo
3.5 AM O Bravo (margen y anatomía), hipomineralización Restauración O, ROM horizontal
discreta
pulir
3.4 Hipomineralización, faseta desgaste, fositas teñidas, *caries
mesial ICDAS 4
ROM discreta horizontal
3.3 Faseta desgaste, hipomineralización n/e
3.2 Atrición n/e
3.1 Giroversión mesial, hipomineralización, crack vestibular,
”impronta vestibular”
n/e

22. ODONTOGRAMA
Diente Clínica Radiografía Diagnóstico
4.1 Giroversión mesial, atrición, crack vestibular n/e
4.2 Atrición n/e
4.3 Atrición, hipomineralizción n/e
4.4 Atrición, hipomineralización, fositas teñidas ROM discreta horizontal
4.5 AM O Bravo (anatomía, márgen), recesión, atrición,
hipomineralización
Restauración O, ROM discreta horizontal Amalgama Bravo
4.6 Incrustación metálica Charlie (anatomía, márgen),
hipomineralización
Restauración en corona, desaptada, ROM
discreta horizontal
Incrustación metálica
Charlie
4.7 RC O Charlie Restauración O, tratamiento de
endodoncia con 3 conductos, ROM
discreta horizontal
RC Charlie
4.8 Ausente

23. CARIOGRAMA
El cariograma indica ALTO riesgo de caries:
• Experiencia de caries peor de lo normal
• El paciente no presenta enfermedades
• El contenido de la dieta es moderado
• La frecuencia de ingesta va de 4 a 5 veces
por día
• Utiliza pasta dental de 1450 ppm Colgate
• Riesgo de presencia de caries aumentado
Recomendaciones:
• Reducir la ingesta de carbohidratos
fermentables
• Utilizar colutorio y seda dental
• Implementar una técnica de cepillado
eficiente (Charters: recesión y distemas, en
45 grados hacia incisal, vibración y baja)

24. Índice de O leary
28-05-2018
25 piezas dentarias presentes
100 superficies examinadas
96 superficies teñidas
----------------------
96,00%
Alto riesgo

25. PERIODONTROGRAMA: MAXILAR

26. PERIODONTOGRAMA: MANDÍBULA

27. DIAGNÓSTICO INTEGRAL
- Sistémico: Paciente femenino, 42 años de edad, ASA II
- Receptivo
- Periodontal: Periodontitis Crónica Moderada Localizada
- Funcional: Disto-oclusión molar bilateral, mordida cruzada: 2.5/3.5.
-Dentario: Policaries y polirestauraciones defectuosas

28. PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO
Malo
• ASA II
• Seis piezas ausentes por caries
• Catorce piezas dentarias con restauraciones defectuosas
• Compromiso estético de grupo II, además de estar infiltradas
• Alto riesgo de caries.
• Enfermedad periodontal sin tratamiento(periodontitis crónica moderada localizada) lo cual podría generar mayor ROM horizontal a la existente (discreta
generalizada) y movilidad dentaria
Si la paciente no se realiza el tratamiento va a mantener los factores locales donde se puede retener placa bacteriana, y las restauraciones que tienes déficit
en su margen van a tener caries secundaria

29. PLAN DE TRATAMIENTO
• FASE DE URGENCIA:
• FASE ETIOLÓGICA:
• FASE TERAPEÚTICA:
• FASE DE MANTENCIÓN:

30. PRONÓSTICO TERAPEÚTICO
Reservado
• Paciente femenina, 42 años
• Paciente receptivo, comprometido y responsable
• Alto índice de placa bacteriana (96%)
• Periodontitis crónica moderada localizada
• Ingesta moderada de carbohidratos fermentables
• Uso de cepillo dental y pasta
• Acceso y oportunidad de atención limitado
• Múltiples restauraciones defectuosas
• Compromiso estético de restauraciones presente en boca
El éxito del tratamiento va a depender principalmente del compromiso del paciente,
considerando que hay que modificar factores locales tales como la placa bacteriana,
restauraciones defectuosas , en el grupo II con alto compromiso estético. Tomar en
cuenta el acceso limitado del paciente a la atención dental