1. Estado Libre Asociado de Puerto Rico
TRIBUNAL GENERAL DE JUSTICIA
TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA
Sala( Superior, Municipal) de
Parte Peticionario(a) CASO NÚMERO:
Vs. SOBRE:
Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez
(Ley Núm. 177 de 1 de agosto de 2003)
Parte Peticionado(a)
PETICIÓN DE ORDEN DE PROTECCIÓN
AL HONORABLE TRIBUNAL:
Comparece la parte peticionaria y muy respetuosamente expone, alega y solicita:
1) Que mi nombre es:
2) Que solicito esta orden a favor de:
(Nombre y edad de los menores)
3) Que soy el de este menor o menores.
(Relación con los(las) menores. Ej. padre, madre, etc.)
4) La información personal de la parte contra quien reclamo es la siguiente:
Nombre:
Edad:
Dirección:
Número de Teléfono:
5) Que la parte peticionada es el (la)
(Relación con los menores, Ej. padre, madre, etc.)
del(de la) menor o de los(las) menores.
6) Que la parte peticionaria ha sido víctima de maltrato o negligencia o que existe un riesgo
inminente de serlo.
OAT-1326 (diciembre 2003) Petición de Orden de Protección
Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez
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(Ley Núm. 177 de 1 de agosto de 2003)

2. CASO NÚMERO:
7) Que los incidentes de maltrato o negligencia, o el riesgo de serlo consiste en:
8) Al presente está no está pendiente una acción criminal sobre estos hechos
en la Sala de del Tribunal de Primera Instancia,
Caso Número
9) Solicito que este Tribunal conceda los siguientes remedios:
Ordene a la parte peticionada desalojar la residencia en que reside el(la) menor
o los(las) menores y se le prohiba regresar a la misma.
Ordene a la parte peticionada abstenerse de maltratar, molestar, acechar, hostigar, perseguir,
intimidar, amenazar o de cualquier otra forma interferir con el(la) menor o los(las) menores.
Ordene a la parte peticionada abstenerse de llamar, acercarse o penetrar:
El hogar del(de la) menor o los(las) menores y sus alrededores,
La escuela a la que asiste el(la) menor o los(las) menores y sus alrededores,
El lugar del cuido del(de la) menor o los (las) menores y sus alrededores,
El hogar de los familiares del(de la) menor o los(las) menores y sus alrededores.
Me adjudique la custodia provisional del(de la) siguiente menor o los(las) siguientes menores:
Ordene que se suspendan las relaciones paterno o materno filiales.
Ordene a la parte peticionada pagar la renta o hipoteca de la residencia donde reside(n) el(la) menor
o los(las) menores, si se le ordena desalojar la residencia al peticionado.
Ordene al peticionado pagar una pensión alimentaria para el(la) menor o los(las) menores.
Ordene a la parte peticionada que participe de programas o reciba tratamiento necesario para
que cese la conducta abusiva o negligente hacia el(la) menor o los(las) menores.
Ordene a la parte peticionada pagar por los programas o tratamiento necesarios que reciba(n) o
que deba(n) recibir el(la) menor o los(las) menores víctimas de abuso o negligencia.
Ordene cualquier otro remedio que el Tribunal estime conveniente.
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Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez
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3. CASO NÚMERO:
En mérito a lo antes expuesto, solicito se declare con lugar la presente petición y conceda los
remedios aquí solicitados y aquellos que el Tribunal considere necesarios o pertinentes.
RESPETUOSAMENTE SOMETIDO,
En San Juan, Puerto Rico, hoy de de 200
Nombre Parte Peticionaria
Firma Parte Peticionaria
OAT-1326 (diciembre 2003) Petición de Orden de Protección
Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez
(Ley Núm. 177 de 1 de agosto de 2003)
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4. CASO NÚMERO:
HOJA DE INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL
CONFIDENTIAL PERSONAL DATA
NOMBRE DE LA PETICIONARIA:
PETITIONER'S NAME
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:
SOCIAL SECURITY NUMBER
NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR:
DRIVER'S LICENSE NUMBER
DIRECCIÓN RESIDENCIAL:
ADDRESS
DIRECCIÓN POSTAL:
MAILING ADDRESS
TELÉFONO RESIDENCIAL:
HOME PHONE NUMBER
TELÉFONO OFICINA:
OFFICE PHONE NUMBER
TELÉFONO CELULAR:
CELULLAR PHONE NUMBER
DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE ALGÚN FAMILIAR 0 VECINO(A):
RELATIVE OR NEIGHBOR ADDRESS AND PHONE NUMBER
FIRMA DE LA PARTE PETICIONARIA
PETITIONER'S SIGNATURE
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(Ley Núm. 177 de 1 de agosto de 2003)