Este documento es un recibo de pago emitido por MAPFRE PERU S.A. a Kametsa Consultores Y Constructores Generales S.A.C. por 118.01 nuevos soles por la cancelación del recibo 55183167 de la póliza de seguro complementario de trabajo de riesgo número 7021413100154 a nombre de tres empleados que trabajan en la región de Cajamarca.

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MAPFRE
MAPFRE PERU S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
JIRON Cl:SCO 598 ESQUINA CON JR MOQl'EGUA 190· HUANCAYO • Hl'ANCAYO .. PERl' .. TLFS. 211502
FECHA EMISION 28/04/2014
CONTRATANTE : Kametsa Consultores Y Constructores Generales S.A. C.
DIRECCION :Av. San Cristobal Nro 355 Urb Barrio San Cristobal Otros Huancave
ASEGl:RADO : RegiEN De Cajamarca, Provincia Cajamarca, Distritos De Cheti
CONTRATO : 7021413100154 MONEDA Nuevos Soles
RUC 20517182673
COMPROBANTE DE PAGO
0109 - 0008060
CANCELADO 28/04/2014
TIPO DOCUMENTO RUC
NRO.DOCl'MENTO 20486673509
CODIGO POSTAL
POLIZA GRUPO NRO :
Ct Cancelacion Recibo 55183167
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OFICINA COMERCIAL
Importe Neto
Impuesto Gral. A Las Ventas
~Importe Total
Son: Ciento Dieciocho Y 01/100 Nuevos Soles
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SIRV,~SE l'Ar;AR CON CIIEQUE NO NF.GOCIABLE A LA ORDEN DE, MAPFRE PERU S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
EMITI!)O POR, JSALAZAR 11:15:55
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MAPFRE
MAPFRE PERU S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
JIRON CUSCO 598 ESQUINA CON JR MOQUEGUA 190· HUANCAYO· HUANCAYO. PERU • TLFS. 211502
FECHA EMISION 28/04/2014
CONTRATANTE :Kametsa Consultores Y Constructores Generales S.A. C.
DIRECCION :Av. San Cristobal Nro 355 Urb Barrio San Cristobal Otros Huancave
ASEGURADO : RegiEN De Cajamarca, Provincia Cajamarca, Distritos De Cheti
CONTRATO : 7021413100154 Nuevos Soles
2275-Tineo Ramos 1
A;;¡OSO
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CONCEPTO
Ct Cancelacion Recibo 55183167
Importe Neto
Impuesto Gral. A Las Ventas
i Importe Total
100.00
18.01
SI. *******.;. ******')* ****118.01
ORIGINAL
RUC 20517182673
COMPROBANTE DE
0109 - 0008060
CANCELADO 28/04/2014
TIPO DOCUMENTO RUC
NRO.DOCUMENTO 20486673509
CODlGO POSTAL
POLIZA GRUPO NRO :
IMPORTE
100.00
: Ciento Dieciocho Y 01/100 Nuevos Soles
SIRVASE PAGAR CON CHEQUE NO NliGOCIABLEA LA ORDEN DF" MAPFRE PERU S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD COPIA SIN DERECHO A CREDITO FISCAL DEL IGV
EMITlllOPOR: JSALAZAR 11:15:55 COPIA
18.01

2. Avenida 28 de Julio 873, Miraflores Lima, Perú
T + .213.7373 F + 511.243.3131.
2H g7:" rVlirafores
F ~:¡lL2'¡3.:J1
@ MAPFRE IPERÚ
MP/201411025306 @ MAPFRE ¡EPS
CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO
Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s) está(n)
asegurada(s) en nuestra compañia, bajo la Póliza de Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo No. 7021413100154, a nombre de la empresa KAMETSA CONSULTORES y
CONSTRUCTORES GENERALES S.A.C.. con vigencia del 01/04/2014 hasta el 01/05/2014,
con las coberturas de Salud por Trabajo de Riesgo según la ley N° 26790 Ynormas
Ubicación del Riesgo/Local/Obra: REGI?N DE CAJAMARCA, PROVINCIA CAJAMARCA,
DISTRITOS DE CHETILLA
ASEGURADO/SI
1 DNI 21463290 GARCIA POMA NORBERTO
2 DNf 43129257 IPARRAGUIRRE VACUM PEDRO
3 DNI 41988849 ROJAS VALLEJO LEONARDO
Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.
Lunes, 28 de Abril de 2014
ISAAC RAMIREZ MOLlNA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
La presente cobertura no ampara trabajos en minería subterránea (socavón).
NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones señaladas en las pólizas y/o contratos
respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas
del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe siniestro alguno
materia de reclamo.