Este documento establece las directrices para el registro y codificación de actividades de telemedicina en el marco del Decreto Legislativo N°1490. Incluye información sobre el reconocimiento de prestaciones brindadas a asegurados a través de telesalud, así como códigos de servicios para teleorientación, telemonitoreo y entrega de medicamentos. También presenta formatos para el registro de atenciones ambulatorias, de hospitalización e intervenciones por telemedicina.

1. REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE
ACTIVIDADES EN TELEMEDICINA EN EL
MARCO DEL DECRETO LEGISLATIVO
N°1490
FUA
Lic. Cintya Jesús Barrón Sarmiento
Equipo Técnico
Dirección de Telemedicina
Dirección General de Telesalud, Referencia y Urgencias

2. RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES
Aprueba la DIRECTIVA
ADMINISTRATIVA N° 001-2017-
SlS/GREP/GNF-V.01, «Directiva
Administrativa que regula el
Registro de las prestaciones
brindadas a asegurados en el
marco de Telesalud SIS en IPRESS
Públicas».

3. Resolución Jefatural N°033-2020/SIS, que
aprueba la incorporación de los Códigos de
Servicio 909 “Teleorientación con
prescripción y entrega de medicamentos” y
910 “Telemonitoreo con prescripción y
entrega de medicamentos”, en el
documento denominado "Tarifario del
Seguro Integral de Salud.
RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES

4. “Instructivo de registro de
prestaciones de salud
ambulatorias en el Marco del
Decreto Legislativo N°1490,
Decreto Legislativo que
fortalece los alcances de la
Telesalud y de la Operatividad
del SIENMECRO – “Llegando a
ti””
RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES

5. IPRESS
Consultante
• Prestaciones ambulatorias ( Cod. Prest. 056)
• Prestaciones de internamiento ( Cod. Prest. 071)
IPRESS
Consultora
• Atención por Telesalud ( Cod. Prest. 907)
TELEINTERCONSULTA

6. IPRESS
CONSULTANTE
Prestaciones Ambulatorias:
Código Prestacional : 056
6
TELEINTERCONSULTA

7. PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
7
17
350 08754219
00006206 HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
TELESALUD
REGISTRO DEL FUA 056
X X

8. 8
PUERPERA DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 1
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
MASCULINO FECHAPROBABLE DE
PARTO / FECHADE
PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
X
X
X X X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X

9. 9
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
REPORTEVINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
:
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LAATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
10 1 1
2 0 7 056
12 15
X
0
DEBE SER LA FECHA DE
REMISIÓN DEL
INFORME/RESPUESTA DE
LA IPRESS CONSULTORA
X

10. 10
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LAATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
HuellaDigitaldel Aseguradoo
delApoderado
FIBROMIALGIA M79.2
X
X X X
X
X
X
X
X
DEBE TENER RELACION
CON EL QUE SE REGISTRA
EN EL FUA DE LA IPRESS
CONSULTORA

11. 11
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60
mL
SUS.
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx
30 mL
INY 10 UI
JBE
120 mg/5 mL x
60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
SOL
25mgFe/mL x 30
mL
03519 SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
04582 MEBENDAZOL
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
00794 AMOXICILINA
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
30 30 1
1 1 1

12. IPRESS
CONSULTANTE
Paciente hospitalizado o
emergencia:
Código Prestacional : 071
12
TELEINTERCONSULTA

13. PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
13
17
350 08754219
00006206 HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
TELESALUD
REGISTRO DEL FUA 071
X X

14. 14
PUERPERA DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 1
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
MASCULINO FECHAPROBABLE DE
PARTO / FECHADE
PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
X
X
X X X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X

15. 15
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
REPORTEVINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
:
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LAATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
10 1 1
2 0 7 071
12 15
X
0
DEBE SER LA FECHA DE
REMISIÓN DEL
INFORME/RESPUESTA DE
LA IPRESS CONSULTORA
X
XXXXXX

16. 16
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LAATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
HuellaDigitaldel Aseguradoo
delApoderado
FIBROMIALGIA M79.2
X
X X X
X
X
X
X
X
DEBE TENER RELACION
CON EL QUE SE REGISTRA
EN EL FUA DE LA IPRESS
CONSULTORA

17. 17
IPRESS CONSULTORA
ATENCIÓN POR TELESALUD:
CÓDIGO PRESTACIONAL : 907
TELEINTERCONSULTA

18. PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
18
17
350 08754219
00006206 HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
TELESALUD

19. 19
PUERPERA DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 1
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
MASCULINO FECHAPROBABLE DE
PARTO / FECHADE
PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
X
X
X X X
X
X
X
X
X
SE DEBE GENERAR UN
REGISTRO EN LA IPRESS
CONSULTORA (NO
HISTORIA CLÍNICA)

20. 20
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
REPORTEVINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
:
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LAATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
10 1 1
2 0 7 907
12 15
X
0
DEBE SER LA FECHA EN
QUE SE REMITE EL
INFORME/RESPUESTA A
LA IPRESS CONSULTANTE

21. 21
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LAATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
HuellaDigitaldel Aseguradoo
delApoderado
HIPERTENSION ESENCIAL I10.X
X
X X X
X
X

22. 22
CONSULTA : CON PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS A SER
REALIZADOS Y/O ENTREGADOS EN LA IPRESS CONSULTANTE
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60
mL
SUS.
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx
30 mL
INY 10 UI
JBE
120 mg/5 mL x
60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
SOL
25mgFe/mL x 30
mL
03519 SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
04582 MEBENDAZOL
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
00794 AMOXICILINA
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
30
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
01
ECOGRAFIA ABDOMINAL
76700
00671 AMLODIPINO TAB 10 MG 1
1

23. 23
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
99203 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA
CONSULTA : OPINIÓN MEDICA ESPECIALIZADA
01 1
01

24. TELEMONITOREO
ATENCIÓN POR TELESALUD:
CÓDIGO PRESTACIONAL : 910
Telemonitoreo con prescripción y
entrega de medicamentos

25. 25
TELEMONITOREO
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
17
350 08754219
00006206 HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
TELESALUD
X X
RC 13: TOPES
1 al día
5 al mes
24 al año

26. 26
PUERPERA DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 1
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
MASCULINO FECHAPROBABLE DE
PARTO / FECHADE
PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
X
X
X X X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X

27. 27
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
REPORTEVINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
:
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LAATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
10 1 1
2 0 7 910
12 15
X
0
X

28. 28
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LAATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
HuellaDigitaldel Aseguradoo
delApoderado
HIPERTENSIÓN I 10.X
X
X X X
X
X
X
X
X
EL ASEGURADO O APODERADO
DEBE COLOCAR EN EL FUA SU
FIRMA Y HUELLA SEGÚN DNI EN
SEÑAL DE RECEPCIÓN
CONFORME DE LOS
MEDICAMENTOS DISPENSADOS
POR LA IPRESS.

29. 29
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60
mL
SUS.
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx
30 mL
INY 10 UI
JBE
120 mg/5 mL x
60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
SOL
25mgFe/mL x 30
mL
03519 SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
04582 MEBENDAZOL
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
00794 AMOXICILINA
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
30 30 1
ENALAPRIL TAB
NECESARIO INGRESO DE
MEDICAMENTOS O INSUMOS

30. 30
INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO
DE FUA DE PRESTACIONES DE SALUD
AMBULATORIAS EN EL MARCO DEL
DL N°1490
TELECONSULTA, TELEORIENTACIÓN,
TELEMONITOREO

31. 31
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
17
350 08754219
00006206 HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
TELESALUD
X X
INTRAMURAL: Si la atención
tiene prescripción de
medicamentos.
EXTRAMURAL: Si la atención
no tiene prescripción alguna.

32. 32
PUERPERA DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 1
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
MASCULINO FECHAPROBABLE DE
PARTO / FECHADE
PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
X
X
X X X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X

33. 33
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
REPORTEVINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
:
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LAATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
10 1 1
2 0 7 056
12 15
X
0
X

34. 34
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LAATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
HuellaDigitaldel Aseguradoo
delApoderado
HIPERTENSIÓN I 10.X
X
X X X
X
X

35. 35
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
250mg/5mlLX 60
mL
SUS.
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx
30 mL
INY 10 UI
JBE
120 mg/5 mL x
60 mL
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
SOL
25mgFe/mL x 30
mL
03519 SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
05253 OXITOCINA
05309 PARACETAMOL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
04582 MEBENDAZOL
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
00794 AMOXICILINA
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
30 30 1
1 1 1
99499.01 TELECONSULTA EN LINEA

37. Gracias…