Proceso de atención al paciente crónico pluripatológico complejo

1. PROCESO DE ATENCIÓN
AL PACIENTE CRÓNICO
PLURIPATOLÓGICO
COMPLEJO
CENTRO DE SALUD CASA DEL BARCO

2. ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL PCPPC
1-Identificación
y captación del
paciente
2-Valoración y
Plan de
intervención
3-Educación al
paciente
4-Seguimiento
5- Atención integral a
las
descompensaciones
SALIDA

3. ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL PCPPC
1-Identificación
y captación del
paciente

4. 1.1- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Pacientes
clasificados como
G3 en MEDORA
Criterios clínicos del
paciente
El profesional lo
incorpora a MEDORA
G3

5. CRITERIOS CLÍNICOS DE
INCLUSIÓN EN G3
• Criterios clínicos de DOS O MÁS de las siguientes
categorías clínicas + INGRESO HOSPITALARIO EN EL
ÚLTIMO AÑO
Categoría A:
• Insuficiencia cardiaca ( grado II de la NYHA)
• Cardiopatía isquémica
Categoría B:
• Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
• Enfermedad renal crónica (elevación de creatinina o proteinuria
mantenidas durante tres meses)
Categoría C:
• Enfermedad respiratoria crónica que en situación de
estabilidad clínica presenta disnea grado 2 de la MRC, o FEVI <
65% o sat O2 <= 90%

6. CRITERIOS CLÍNICOS DE
INCLUSIÓN EN G3 (II)
Categoría D:
• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
• Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular
o hipertensión portal.
Categoría E:
• Ataque cerebrovascular
• Enfermedad neurológica con déficit motor permanente con
limitación de ABVD (Barthel < 60)
• Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo.
Categoría F:
• Arteriopatía periférica sintomática
• DM con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática

7. CRITERIOS CLÍNICOS DE
INCLUSIÓN EN G3 (III)
Categoría G:
• Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía
adquirida (no tratamiento, Hb <10 mgr/dl en dos
determinaciones separadas tres meses )
• Neoplasia sólida o hematológica activa
Categoría H:
• Enfermedad osteoarticular crónica con limitación ABVD
(Barthel < 60)

8. 1.2.- CAPTACIÓN DEL PACIENTE
• Quién: Médico y enfermera de AP responsable del paciente
• Cuándo:
• Cómo:
1. Informar de la existencia del programa y ventajas
 Continuidad de la atención
 Detección temprana de descompensaciones
 Rapidez de respuesta (evitar acudir a urgencias)
 Atención integral y personalizada
2. Información escrita
3. Actualización de datos

9. ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL PCPPC
1-Identificación
y captación del
paciente
2-Valoración y
Plan de
intervención

10. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
• Quién:
 Médico y enfermera de AP responsable del paciente
 Trabajadora social
• Cuándo:
• Dónde: centro o domicilio
• Cómo
Valoración interdisciplinar
 Aspectos biomédicos
 Factores psicológicos Situación del PCPP
 Factores sociales
Herramientas: entrevista clínica, exploración física, escalas
validadas

11. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. Valoración clínica (Médico y Enfermera)
2. Valoración funcional (Enfermera)
3. Valoración cognitiva (Enfermera)
4. Valoración afectiva (Enfermera)
5. Valoración social (Trabajadora social)
6. Valoración del cuidadora familiar (Enfermera y Trabajadora
social)

12. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. VÁLORACIÓN CLÍNICA (Médico y Enfermera)
A. Actualización de la situación clínica del paciente
B. Valoración de la necesidad de cuidados : Patrones funcionales de
Marjory Gordon

13. Patrones funcionales de
Marjory Gordon (Anexo 2)
1. Percepción-manejo de la salud
2. Nutricional-metabólico
3. Eliminación
4. Actividad-ejercicio
5. Reposo-sueño
6. Cognitivo-perceptual
7. Autopercepción-autoconcepto
8. Rol-relaciones
9. Afrontamiento-tolerancia al estrés
10. Valoraciones/creencias

14. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. VÁLORACIÓN CLÍNICA (Médico y Enfermera)
A. Actualización de la situación clínica del paciente
B. Valoración de la necesidad de cuidados : Patrones funcionales de
Marjory Gordon.
 Descripción del estado de salud
 Historia farmacológica y adherencia al tratamiento
 Hábitos tóxicos
 Valoración nutricional
 Actividad ejercicio
 Patrón de eliminación intestinal y vesical
 Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo
 Historia de caídas en el último año

15. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. Valoración clínica (Médico y Enfermera)
 Estado de la piel
 Agudeza visual y auditiva
 Anamnesis psicosocial
C. Existencia de documentación de instrucciones previas
D. Historia de ingresos recientes y consultas pendientes
E. Grado de dependencia reconocida
2. Valoración funcional (Enfermera)
 ABVD- Indice Barthel
 Actividades instrumentales- Indice de Lawton y Brody si dependencia leve
(Barthel 60-55)
3. Valoración cognitiva (Enfermera)
 Mini examen cognoscitivo de Lobo MEC ( si sospecha de deterioro
cognitivo)

16. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
4. Valoración afectiva (Enfermera)
 Entrevista clínica
 Escala reducida de depresión y ansiedad de Goldberg ( si se detectan
signos de ansiedad o depresión)
5. Valoración social (Trabajadora social)
 Identificar situaciones sociofamiliares, económicas y ambientales que
condicionan la evolución Y/o clínica funcional del paciente y afectan a
su calidad de vida
 Composición y dinámica de la unidad de convivencia
 Apoyos formales e informales
 Valoración de la vivienda
 Situación laboral/ocupacional
 Capacidad económica individual y familiar
*Escala básica: Escala Gijón completa

17. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
6. Valoración del cuidador familiar (Enfermera)
 Cuidador principal:
• Estado de salud
• Conocimientos, habilidades, y capacidad de cuidados y autocuidados
• Detección de cansancio del cuidador
 Personas cuidadoras secundarias
 Si se percibe posible riesgo de sobrecarga del cuidador: Escala de
Zarit reducida