La resistencia bacteriana a los antibióticos se debe a diversos mecanismos como la modificación enzimática del antibiótico, cambios en la permeabilidad bacteriana, y modificaciones en el sitio de acción del antibiótico. Estos mecanismos incluyen la producción de enzimas como las beta-lactamasas y enzimas modificadoras de aminoglucósidos, así como mutaciones que alteran las porinas o el ADN girasa bacterianos. La resistencia es un problema creciente que limita el tratamiento de infecciones.

1. ARTICULO 3
ALUMNO: Ángel Slee Torres
PROFESOR: Luis Cuéllar Ponce
de León

2. Las infecciones constituyen uno de las principales causas de morbimortalidad en la
población. La elección del tratamiento empírico es una de las decisiones más
habituales para cualquier médico responsable de su atención. Además, esta primera
decisión puede tener consecuencias en cuanto al pronóstico del paciente o provocar
un incremento de los costes asociados al proceso. Esta revisión intenta resumir
cuáles son los aspectos que pueden provocar el fracaso al tratamiento antibiótico
considerando aspectos microbiológicos, farmacológicos, del perfil del paciente y del
control del foco infeccioso. Además, se establecen una serie de recomendaciones
para minimizar este riesgo, desde el punto de vista de la precisión diagnóstica del
foco y de la etiología, la estratificación adecuada de la gravedad del paciente, el
conocimiento de los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de los
antibióticos y el control, quirúrgico o mediante radiología intervencionista, del foco
infeccioso.

3. • Momento correcto asignado arbitrariamente para la administración de medicamentos.
• Selección de antibióticos apropiados
• El papel de las culturas.
• Cobertura Doble de Antibióticos para bacterias Gram-negativa.
• Riesgo de lesión renal aguda con la combinación de vancomicina y
piperacilina/tazobactam.

4. Según el estudio retrospectivo multicéntrico realizado por Kumar y colegas encontraron que cada
hora de retraso en la administración de antimicrobianos se asoció con una disminución media de
la supervivencia del 7,6 %. . Luego , una segunda evaluación retrospectiva, también mostró un
aumento en la mortalidad hospitalaria con cada hora de retraso en la administración de
antibióticos.
Sin embargo, los estudios prospectivos no han podido validar un mayor riesgo de mortalidad con
antibióticos diferidos, siempre que administrado dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico
de sepsis.
Una revisión sistemática y un metanálisis no encontraron un beneficio significativo en la
mortalidad al administrar antibióticos dentro de las 3 horas posteriores al triaje en el servicio de
urgencias o dentro de 1 hora después del reconocimiento del shock en pacientes con sepsis
grave y shock séptico.
Estos datos no sugieren que la administración temprana de antibióticos no sea importante, pero
aún se desconoce el momento exacto del máximo beneficio.
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5. La experiencia hospitalaria ha evidenciado que la individualización de la terapia en el servicio
de urgencias es difícil, especialmente cuando los antimicrobianos empíricos deben elegirse
sin datos de cultivo. Los informes sugieren que del 10% al 40% de la terapia antimicrobiana
empírica inicial es inadecuada. La selección de antibióticos debe estar impulsada por
múltiples factores, incluido el sitio sospechoso de infección, los patrones de susceptibilidad
local y factores específicos del paciente.
Los factores específicos del paciente incluyen:
• la función de órganos
• antecedentes de infección
• antecedentes de exposición a antibióticos
• cultivos de vigilancia
• alergias
SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS APROPIADOS

6. la función de órganos
antecedentes de
infección
antecedentes de
exposición a antibióticos
cultivos de vigilancia
Alergias

7. La terapia antibiótica inicial inadecuada se asocia con un aumento de la mortalidad.
Un estudio de un solo centro de pacientes con bacteriemia encontró una diferencia del 34 % (28 %
vs 62%) en la mortalidad entre los pacientes que recibieron antibióticos inadecuados en el primer día
de la terapia y los que recibieron los antibióticos correctos.
Aunque es importante considerar el principio de administración de antimicrobianos de usa el agente
de espectro más estrecho posible para una infección, esta práctica no se aplica en el manejo de la
sepsis hasta que los datos de cultivo estén disponibles. Sin embargo, sigue siendo importante utilizar
agentes de muy amplio espectro como los carbapenémicos con prudencia reservándolos para
pacientes que tienen una alta probabilidad de infecciones multirresistentes (MDR) y en comunidades
en las que los patrones locales de susceptibilidad lo justifiquen.

8. Cabe destacar que la designación de neumonía
asociada a la atención de la salud fue eliminado de la
neumonía adquirida en el hospital actualizada y
asociada al ventilador directrices de neumonía, ya que
existe una evidencia cada vez mayor de que muchos
pacientes definidos como HCAP no tienen un alto
riesgo de patógenos MDRA y no tienen en cuenta la
enfermedad subyacente.
Otro factor importante en la selección de la terapia
antibiótica empírica es la alergias reportadas. Entre
el 15% y el 20% de los pacientes refieren alergia a
los antibióticos betalactámicos. El autoinforme de
alergia a los antibióticos por parte de los pacientes
se ha asociado con resistencia a los antimicrobianos
, mayor duración de la estancia hospitalaria, ingreso
en la UCI.

11. MISCELÁNEAS
Cobertura Doble Gram-negativa y Riesgo de lesión renal aguda con la combinación de vancomicina
y piperacilina/tazobactam
Dos resúmenes presentados en la reunión de 2012 de la Society of Critical Care Medicine sugirió que
los pacientes que reciben vancomicina más piperacilina-tazobactam o piperacilina-tazobactam solo
tienen un mayor riesgo de desarrollar daño renal agudo (IRA) que los pacientes que reciben
vancomicina sola.
La combinación de vancomicina
y piperacilina-tazobactam
produce un exceso de
nefrotoxicidad

12. ARTICULO 4

13. La resistencia bacteriana, traducida por la aparición de cepas refractarias al efecto bacteriostático y
bactericida de los antibióticos, constituye un problema mundial de salud pública, ya que afecta de
manera dramática el tratamiento ambulatorio y hospitalario de las infecciones producidas por esos
microorganismos. Este fenómeno, que se incrementa de manera incesante, limita de forma progresiva
las posibilidades de emplear antibióticos que en tiempos anteriores fueron activos, determinando un
incremento en la tasa de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas tanto en los países
subdesarrollados como en los más avanzados.
La resistencia bacteriana a los antibióticos es un aspecto particular de su evolución natural,
seleccionada bajo la presión de los productos antibacterianos, tanto si se trata de antibióticos como de
antisépticos o desinfectantes. Este fenómeno mundial incluye todos los gérmenes patógenos para el
ser humano y las diversas clases de antibióticos. En los países en vías de desarrollo se acumulan
factores agravantes puesto que una vez aparecidas las bacterias resistentes se multiplican y se
diseminan en la comunidad, y al faltar tratamientos apropiados se vuelven endémicas. Aunque afecta
también a los países desarrollados, las manifestaciones son más variables según los hábitos de
prescripción, utilización de antibióticos y prácticas de higiene.

14. Mecanismos Generales de Resistencia Antibiótica en Bacterias
MODIFICACIÓN ENZIMÁTICA DEL ANTIBIÓTICO
•Beta-lactamasas
•Enzimas modificantes de aminoglucósidos
•Cloranfenicol acetil-transferasa
CAMBIOS EN LA PERMEABILIDAD A ANTIBIÓTICOS POR MUTACIONES EN PORINAS
•Mutación en porina D2 en Pseudomona aeruginosa (resistencia a carbapenems)
MODIFICACIONES EN EL SITIO DE ATAQUE DEL ANTIBIÓTICO
•Cambios de afinidad a penicilina en las proteinas ligantes a penicilina (PBP)
•DNA girasa (resistencia a quinolonas por mutaciones en subunidades de girasa o proteínas protectoras de la
DNA girasa)
•Modificaciones ribosomales (resistencia a aminoglucósidos)
•Modificaciones ribosomales cruzadas (MLS, resistencia cruzada a macrólidos, lincosamidas y estreptogramina)
•Reemplazo de D-alanina por D-lactato en la cadena pentapéptida terminal del péptidoglucano (resistencia a
vancomicina).

15. MODIFICACIÓN ENZIMÁTICA DEL ANTIBIÓTICO
•Beta-lactamasas
•Enzimas modificantes de aminoglucósidos
•Cloranfenicol acetil-transferasa
CAMBIOS EN LA PERMEABILIDAD A ANTIBIÓTICOS POR MUTACIONES EN PORINAS
•Mutación en porina D2 en Pseudomona aeruginosa (resistencia a carbapenems)
MODIFICACIONES EN EL SITIO DE ATAQUE DEL ANTIBIÓTICO
•Cambios de afinidad a penicilina en las proteinas ligantes a penicilina (PBP)
•DNA girasa (resistencia a quinolonas por mutaciones en subunidades de girasa o proteínas protectoras de la
DNA girasa)
•Modificaciones ribosomales (resistencia a aminoglucósidos)
•Modificaciones ribosomales cruzadas (MLS, resistencia cruzada a macrólidos, lincosamidas y estreptogramina)
•Reemplazo de D-alanina por D-lactato en la cadena pentapéptida terminal del péptidoglucano (resistencia a
vancomicina)

16. Aminoglucósidos Al igual que la resistencia ante beta-lactámicos, la resistencia a
aminoglucósidos es mediada en bacilos Gram negativos generalmente por mecanismos
enzimáticos. Diversas enzimas de este tipo han sido descritas, las que difieren en la
modificación química realizada sobre el aminoglucósidos (adenilación, fosforilación o
acetilación).
Quinolonas La resistencia a quinolonas es ocasionada por mutaciones en las subunidades de la
DNA girasa (subunidades A o B). La resistencia a ciprofloxacino genera resistencia cruzada a
otras fluoroquinolonas. La resistencia por mutaciones de la DNA girasa es cromosomal y no
transferible. Sin embargo, recientemente se han descrito 3 mecanismos de resistencia residente
en plasmidios: proteínas de resistencia a quinolonas (Qnr) que protegen a la DNA girasa; la
enzima modificante de aminoglucósidos Aac(6′)-lb-cr que confiere también resistencia cruzada a
quinolonas (bifuncional); y finalmente un sistema de eflujo (QepA efflux). Por ahora la frecuencia
de estos mecanismos es muy baja.

17. Sulfonamidas y cloranfenicol Estos compuestos inhiben competitivamente la incorporación del
ácido para-aminobenzoico en el ácido tetrahidropteroico, un precursor del ácido fólico, mediante la
interferencia de la enzima involucrada (dihidropteroato sintetasa). La resistencia a sulfonamidas es
producida ya sea por a) un aumento de la síntesis del ácido para-aminobenzoico; b) mutaciones en la
dihidropteroato sintetasa o; c) la existencia de enzimas alternativas codificadas en plasmidios que
hacen inefectiva la acción de las sulfonamidas. La resistencia a las sulfonamidas es de tipo cruzada.
El compuesto trimetoprim actúa en la etapa metabólica posterior al lugar de acción de las
sulfonamidas inhibiendo la dihidrofolatoreductasa bacteriana. La resistencia a este compuesto puede
ser cromosomal o plasmidial. En el primer caso por mutaciones en la enzima que hacen inefectiva la
acción de trimetoprim o por hiperproducción de la misma enzima sin mutaciones. En el segundo caso
por la expresión de enzimas alternativas codificadas en plasmidios, las que no son inhibidas por este
compuesto.

18. Resistencia a beta-lactámicos en Staphylococcus aureus La resistencia a beta-lactámicos
en esta especie se ha dado en forma escalonada. Inicialmente mediante un mecanismo
enzimático y posteriormente por alteraciones estructurales. La mayor parte de los aislamientos
de S. aureus de la comunidad poseen beta-lactamasas que permiten su resistencia ante penicilina. Este
mecanismo de resistencia fue detectado poco después de la masificación en el uso de este antibiótico
en los años 40. Este fenómeno de resistencia fue contrarrestado médicamente mediante la utilización de
compuestos estables a las enzimas de S. aureus, siendo la cloxacilina el más conocido de ellos. Algunas
cefalosporinas de primera generación así como las de segunda o tercera generación son también
estables a este tipo de enzimas. Estas enzimas son codificadas a nivel plasmidial y son antagonizables
con combinaciones con inhibidores (por ejemplo amoxicilina-clavulánico)
Resistencia en enterococo Los aislamientos comunitarios de enterococo son normalmente
tolerantes a beta-lactámicos y aminoglucósidos, es decir, estos compuestos pueden lograr un
efecto bacteriostático por separado pero no bactericida a las concentraciones farmacológicas
habituales. La combinación de ambos compuestos permite un efecto bactericida. Este efecto
sinérgico es fundamental en infecciones sistémicas graves.

19. • Los mecanismos que participan en la resistencia a beta-lactámicos son predominantemente enzimáticos
o estructurales, predominando los primeros en bacilos Gram negativos y los segundos en cocáceas
Gram positivas.
• Los mecanismos enzimáticos habitualmente involucran beta-lactamasas y enzimas modificantes de
aminoglucósidos. Los mecanismos estructurales generalmente incluyen modificaciones o aparición de
nuevas proteínas ligantes de penicilina, reemplazos de algunos aminoácidos en la cadena del
peptidoglicano o mutaciones en porinas.
• Una diversidad de beta-lactamasas ha sido seleccionada y ellas se agrupan en cuatro grandes grupos
moleculares. Dos de ellos tienen importancia cotidiana y difieren en una serie de características
funcionales de importancia terapéutica.
• En general las beta-lactamasas de agentes bacterianos presentes en la comunidad son de espectro
reducido. En contraste, repetidos procesos de selección genética sobre beta-lactamasas nosocomiales
han permitido ampliar su espectro de resistencia. Este mayor espectro obedece a una plasticidad
funcional o cuantitativa de estas enzimas.