Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 85 años que fue intervenida quirúrgicamente. Se realizó una valoración de sus necesidades según el modelo de Virginia Henderson y se identificaron problemas relacionados con el dolor, la movilidad y la curación de la herida quirúrgica. Se planificaron objetivos y resultados esperados y se llevaron a cabo visitas domiciliarias para evaluar la evolución y proporcionar cuidados de enfermería.

1. Caso clínico.
Recuperación
quirúrgica.
Alejandra Llorente Raya
Enfermería del Envejecimiento
Grado de Enfermería
Universidad de Sevilla

2.  Datos generales de la paciente
 Proceso enfermero
 Valoración
 Diagnósticos
 Planificación
 Ejecución
 Evolución
 Consideraciones éticas

3. Datos generales:
• Nombre: RHH
• Fecha de nacimiento: 25/01/1934
• Edad: 85 años.
• Estado civil: viuda.
• Motivo de visita: curas tras
intervención quirúrgica.
• Medicación:
• Lorazepam
• Fentanilo
• Etoricoxib
• Antecedentes patológicos:
Osteoporosis vertebral, hernia de
hiato esofágico, arterioesclerosis
sistémica, insuficiencia venosa
crónica, HTA, insuficiencia Renal
crónica en estadio 3. Prótesis en
cadera derecha.
Intervenida en 2010. Fusión L4-S1
Reintervenida por movilización de
implantes
Infección HQ, cuadro séptico
En 2018, rotura ambas barras
Intervención actual:
• Laminectomía y descompresión
del espacio L2-L3.
• Colocación de cuatro barras.
• Colocación de un injerto óseo.

4. Valoración
Diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación
• Valoración según 14 necesidades de
Virginia Henderson.
• Escalas:
• Índice de Barthel: 30
(dependencia grave).
• Test de Pfeiffer: 1 (no se observa
deterioro cognitivo.
• Escala de Braden: 15 (bajo riesgo
de UPP).
• Cuestionario Zarit a su hija: 64
(sobrecarga intensa del
cuidador).

5. Valoración según VH:
• Necesidad 2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente.
o Desde la intervención, no tiene apetito, come poco y está perdiendo peso.
o Necesita ayuda para cortar los alimentos.
• Necesidad 3. Eliminar por todas las vías corporales.
o Porta absorbentes por incontinencia urinaria funcional.
o Defeca en el baño, al que va ayudada de su hija y andador.
• Necesidad 4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
o Permanece la mayoría del tiempo encamada y solo se desplaza con ayuda de un andador y de su
hija hasta el sillón o el baño para asearse o defecar.
• Necesidad 6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
o Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
• Necesidad 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y faneras.
o Necesita de la ayuda de su hija para ducharse, cortarse las uñas y peinarse.

6. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
• Problemas de colaboración reales:
o [00132] Dolor agudo s/a agentes lesivos físicos (intervención
quirúrgica).
o [00046] Deterioro de la integridad cutánea s/a intervención
quirúrgica.
o [00085] Deterioro de la movilidad física s/a dolor.
• Problemas de colaboración potenciales:
o CP: [00004] Riesgo de infección s/a alteración de la integridad
de la piel.
o CP: [00155] Riesgo de caídas s/a uso de dispositivos de ayuda.
o CP: [00249] Riesgo de úlcera por presión s/a puntuación de
Braden <18 (15).
PROBLEMAS DE
AUTONOMÍA: todos de
suplencia parcial.
• Comer y beber
adecuadamente
• Eliminación urinaria-fecal
• Moverse y mantener
posturas adecuadas.
• Vestido y arreglo
personal.
• Higiene y cuidado de la
piel.
AAA
PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA: No hay ya que no existe conductas inadecuadas.

7. Planificación:
[00132] Dolor agudo
s/a agentes lesivos
físicos (intervención
quirúrgica).
• NOC: [2102] Nivel
del dolor.
• NIC: [2380] Manejo
de la medicación.
[00046] Deterioro de la
integridad cutánea s/a
intervención
quirúrgica.
• NOC: [1102]
Curación de la
herida: por primera
intención.
• NIC: [3660] Cuidados
de las heridas.
[00085] Deterioro de
la movilidad física s/a
dolor.
• NOC: [0200]
Ambular.
• NIC relacionado:
[0221] Terapia de
ejercicios:
ambulación.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN REALES

8. Planificación:
CP: [00004] Riesgo de
infección s/a alteración
de la integridad de la
piel.
• NOC: [1102] Curación
de la herida: por
primera intención.
• NIC relacionado:
[3660] Cuidados de
las heridas.
CP: [00155] Riesgo de
caídas s/a uso de
dispositivos de ayuda.
• NOC: [1909]
Conducta de
prevención de caídas
• NIC relacionado:
[6490] Prevención de
caídas.
CP: [00249] Riesgo de
úlcera por presión s/a
puntuación de Braden
<18 (15).
• NOC: [1101]
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas.
• NIC: [3590]
Vigilancia de la piel.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN POTENCIALES

9. 13 visitas
domiciliarias
PRIMERA VISITA
• Valoración tras
intervención
• Cura
SEGUNDA VISITA
• Cura
• Retirada de puntos
• Permiso para
realizar caso clínico
TERCERA VISITA
• Valoración
• Escalas
• Apoyo a la
cuidadora (hija)
CUARTA VISITA
• Cura
• Retirada de puntos
• Tira de orina
(nitritos +)
QUINTA VISITA
• Cura
• Retirada de
puntos
SEXTA VISITA
• Cura
• Finaliza retirada de
puntos
• Cultivo de orina + en
Klebsiella pneumoniae
SÉPTIMA Y
OCTAVA VISITA
• Cura herida
• Administración
Gentamicina IM
OTRAS VISITAS
• Cura herida
ÚLTIMA VISITA
• Cura herida
• Alta
25/11/19
4/12/19
Acuden a URG HUV Valme por fuertes dolores. Frotis herida
quirúrgica positivo en Proteus mirabilis
9/1/20

10. Evaluación:
[00132] Dolor agudo s/a agentes
lesivos físicos (intervención
quirúrgica).
NOC: [2102] Nivel
del dolor.
VI VE VF
[210201] Dolor
referido.
2 4 4
[210206]
Expresiones
faciales de dolor.
3 4 4
[210208] Inquietud. 3 4 4
[210215] Pérdida
de apetito
3 5 4
[210217] Gemidos
y gritos
3 5 5
[00046] Deterioro de la
integridad cutánea s/a
intervención quirúrgica.
NOC: [1102]
Curación de la
herida: por primera
intención.
VI VE VF
[110205] Secreción
serosanguinolenta
de la herida.
3 5 5
[110213]
Aproximación de
los bordes de la
herida
3 5 5
[110214] Formación
de cicatriz.
1 5 5
[00085] Deterioro de la
movilidad física s/a dolor.
NOC: [0200]
Ambular.
VI VE VF
[20003] Camina
a paso lento.
1 4 3
[20015] Anda
por la casa.
1 4 3
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
REALES

11. Evaluación:
CP: [00004] Riesgo de infección
s/a alteración de la integridad
de la piel.
NOC: [1102]
Curación de la
herida: por
primera intención.
VI VE VF
[110205]
Secreción
serosanguinolenta
de la herida.
3 5 5
[110213]
Aproximación de
los bordes de la
herida.
3 5 5
[110214]
Formación de
cicatriz.
1 5 5
CP: [00155] Riesgo de caídas
s/a uso de dispositivos de
ayuda.
NOC: [1909]
Conducta de
prevención de
caídas
VI VE VF
[190901] Utiliza
dispositivos de
ayuda
correctamente
1 5 5
[190923] Pide
ayuda
4 5 5
[190919] Utiliza
procedimientos
de traslado
seguros
4 5 5
CP: [00249] Riesgo de úlcera
por presión s/a puntuación de
Braden <18 (15).
NOC: [1101]
Integridad tisular:
piel y
membranas
mucosas.
VI VE VF
[110101]
Temperatura de
la piel
5 5 5
[110102]
Sensibilidad
5 5 5
[110104]
Hidratación
3 5 4
[110113]
Integridad de la
piel
1 5 5
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
POTENCIALES

12.  Obtuve el permiso verbal de la paciente y su familia para realizar este caso clínico. En
todo momento he tenido en cuenta la importancia de mantener la privacidad de la
paciente al no nombrar ningún dato que pueda relacionarla o identificarla atendiendo a
la Ley 3 / 2019 de 3 de diciembre de protección de datos.