Este documento presenta el caso clínico de una paciente anciana de 90 años que vive con su hija y nietos. La paciente sufre de varias enfermedades crónicas y recibió una visita domiciliaria debido a una herida en la pierna causada por una caída. El enfermero realizó una valoración, identificó varios problemas relacionados con el dolor, la nutrición, el riesgo de caídas y la salud general de la paciente. Se desarrolló un plan de cuidados para abordar estos problemas a trav

1. Caso clínico: Cuidados a una
paciente anciana en riesgo de
caídas y malnutrición
Enfermería del Envejecimiento
Facultad Enfermería, Fisioterapia y Podología
Campus Perdigones 2016-2017
MARÍA HUMANES ATOCHE

2. VALORACIÓN
DATOS GENERALES
 MUJER VIUDA DE 90 AÑOS
 VIVE EN SU DOMICILIO CON SU
HIJA Y NIETOS
 CUIDADORA INFORMAL SU
HIJA
DEMANDA VISITA DOMICILIARIA
DEBIDO A UNA HERIDA EN LA
CARA ANTERIOR DE LA PIERNA
DERECHA TRAS UN GOLPE CON
UN CUBO

3. VALORACIÓN
ANTECEDENTES
 HTA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL)
 CARDIOPATÍA SENIL,
 DOLOR CRÓNICO
 INSUFICIENCIA VENOSA
PERIFÉRICA
 DEGENERACION MACULAR
 IRC (INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA)
ENFERMEDAD ACTUAL
1. HTA
2. IRC
3. INSUFICIENCIA VENOSA
PERIFÉRICA

4. VALORACIÓN
MEDICACIÓN
 OMEPRAZOL 20MG 1CAP/24H (V.O)
 LOSARTAN 25MG 1COMP/24H (V.O)
 LORATADINA 10MG 1COMP/24H (V.O)
 AAS 100MG 1COMP/24H (V.O)
 METAMIZOL 575MG 1COMP/12H (V.O)
 LORAZEPAM 1MG 1COMP/24H (V.O)
 PARACETAMOL 1G 1COMP/24H (V.O)
 FUROSEMIDA 40MG 1COMP/24H (V.O)
 HIERRO(III) PROTEINSUCCINILATO DE
HIERRRO 800MG 1AMPOLLA/24H (V.O)
TODA LA MEDICACIÓN PRESCRITA POR EL
FACULTATIVO
EXPLORACIÓN FÍSICA
 TA: 120/80
 FC: 67
 Peso: 53kg
 Talla: 1,50 m
 IMC: 23,55
 Glucemia: 108 mg/dl

5.  TEST DE PFEIFFER: Con una puntuación de 2 lo que determina un
buen estado cognitivo.
 ÍNDICE DE BARTEL: Con una puntuación de 85, lo que supone que
nuestra paciente presenta una dependencia moderada.
 ESCALA NORTON: Con una puntuación de 18. Presenta un riesgo
mínimo de ser vulnerable a padecer UPP por decúbito.
 MINI NUTRICIONAL ASSESMENT “MNA”: Con una puntuación de
23,5, lo que supone que hay Riesgo de desnutrición.
ESCALAS DE VALORACIÓN UTILIZADAS

6.  NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Pérdida del apetito, no hace las 3 comidas
fundamentales al día, ingesta pobre de proteínas animales.
 NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Calidad de sueño regular
 NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA
INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS: Herida en la cara
anterior de la tibia de la pierna derecha como consecuencia a una caída.
 NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A
OTROS: A pesar de sus déficits no hace uso de medidas preventivas para evitar caídas
o lesiones.
NECESIDADES AFECTADAS

7. DIAGNÓSTICOS
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
PC: DOLOR CRÓNICO SECUNDARIO A
DETERIORO LOCOMOTOR
PC-CP: INFECCIÓN LESIONES POR RASCADO
SECUNDARIA A PRURITO
PC: PRURITO SECUNDARIO A IRC
PC-CP: INFECCIÓN UPP SECUNDARIA A
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
PC-CP: HIPOPROTEINEMIA SECUNDARIA A
MALNUTRICIÓN
PROBLEMAS DE
AUTONOMÍA
NECESIDAD DE MOVERSE
Y MANTENER BUENAS
POSTURAS (SP)

8.  PC: DOLOR CRÓNICO SECUNDARIO A DETERIORO LOCOMOTOR
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
NOC/NIC
NOC INDICADORES
[1605] Control del dolor [160505] Utiliza los analgésicos de forma apropiada
[160509] Reconoce síntomas asociados del dolor.
NIC INTERVENCIONES
[1400] Manejo del dolor Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores desencadenantes

9.  PC: PRURITO SECUNDARIO A IRC
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
NOC/NIC
NOC INDICADORES
[1608] Control de síntomas [160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma.
[160803] Reconoce la intensidad del síntoma
[160801] Reconoce el comienzo del síntoma
NIC INTERVENCIONES
[6550] Protección contra las infecciones Inspeccionar la existencia de eritema, calor
extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar
infecciones.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los
signos y síntomas de infección y cuándo debe
informar de ellos al profesional sanitario

10. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

11. 1. [0046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C FACTOR MECÁNICO (CAÍDA) M/P
DESTRUCCIÓN Y ALTERACIÓN DE LAS CAPAS DE LA PIEL
NOC INDICADORES
[1103] CURACIÓN DE LA HERIDA POR SEGUNDA INTENCIÓN [110301] Granulación
[110302] Epitelización
[110303/4] Resolución de la secreción purulenta y serosa
[110309] Resolución de la piel alterada circundante
[110318] Resolución del tamaño de la herida
NIC INTERVENCIONES
[3540] PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
[3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS
-Registrar el estado de la piel en primera visita y luego a
diario.
-Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si
hay signos de ruptura de la piel, si procede.
-Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura
de la herida.
-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de
vendaje.

12. 2. [00078] GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD R/C DÉFICIT DE TOMA DE MEDIDAS
PREVENTIVAS M/P CAÍDAS FRECUENTES
NOC INDICADORES
[1602] CONDUCTA DE FOMENTO DE LA
SALUD
[160201] Utiliza conductas para evitar los
riesgos.
[160209] Utiliza recursos físicos y económicos
para fomentar la salud
[1805] CONOCIMIENTO: CONDUCTAS
SANITARIAS
[180512] Estrategias para reducir el riesgo de
lesiones accidentales
[180513] Estrategias para evitar la exposición a
riesgos medioambientales.
NIC INTERVENCIONES
[4470] AYUDA A LA MODIFICACION DE SI
MISMO
Ayudar al paciente a identificar las conductas
diana que deban ser cambiadas para conseguir
la meta deseada.
[5510] EDUCACIÓN SANITARIA Enseñar estrategias que puedan utilizarse para
enfrentarse a conductas insalubres o que
entrañen riesgos, en vez de dar consejos para
evitar o cambiar la conducta

13. 3. [00002] DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C PERDIDA DE APETITO M/P FALTA DE
INTERÉS EN LOS ALIMENTOS E INGESTA INFERIOR A LAS RECOMENDADAS
NOC INDICADORES
[1009] ESTADO NUTRICIONAL:
INGESTIÓN DE NUTRIENTES
[100901] Ingestión calórica.
[100902] Ingestión proteica.
[1014] APETITO [101401] Deseo de comer.
[101402] Antojo de comida.
[1802] CONOCIMIENTO DIETA [180222] Distribución recomendada de alimentos
a lo largo del día.
[180226] Estrategias para aumentar el
cumplimiento de la dieta.
NIC INTERVENCIONES
[5246] ASESORAMIENTO NUTRICIONAL Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del
paciente.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el
cambio del estado nutricional.
[1100] MANEJO DE LA NUTRICION Determinar el estado nutricional del paciente y su
capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas
específicas en función de la edad

14. 4. [00155] RIESGO DE CAÍDAS R/C DETERIORO LOCOMOTOR Y DÉFICITS VISUALES Y AUDITIVOS
NOC INDICADORES
[1902] DETECCIÓN RIESGO [190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo
[190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo
efectivas
[1912] CONOCIMIENTO: SEGURIDAD PERSONAL [191201]Nº de caídas en bipedestación
[191202] Nº de caídas caminando
[1909] CONDUCTA DE SEGURIDAD:
PREVENCIÓN DE CAÍDAS
[190903] Colocación de barreras para prevenir caídas
[190901] Uso correcto de dispositivos de ayuda
NIC INTERVENCIONES
[6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente
dado.
Identificar las características del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos,
escaleras sin barandillas, etc.).
[6486] MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea
posible.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

15. EJECUCIÓN
Tras la demanda de la visita
domiciliaria y valoración de la
paciente, elaboré el plan de
cuidados que se fue llevando a cabo
entorno a dos o tres semanas, lo
que ha tardado en que se concluya
el proceso de cicatrización de la
herida.
Se comenzó con el problema principal, es decir, la úlcera de la cara
anterior de la pierna derecha. Siguiendo la guía clínica del SAS
(T.I.M.E) para cura en ambiente húmedo, usando apósito de
hidrofibra durante la primera semana para gestionar el exudado. Y
luego sulfadiazina argéntica con Linitul puesto que no tolera los
depósitos de espuma de poliuretano ni los vendajes.

16. EVALUACIÓN
[1103] CURACIÓN DE
LA HERIDA POR
SEGUNDA INTENCIÓN
Puntuación
inicial
Puntuación
esperada
Puntuación final
[110301] Granulación 2 5 5
[110302] Epitelización 2 5 2
[110303/4] Resolución
de la secreción purulenta
y serosa
1
2
5
5
5
4
[110309] Resolución de
la piel alterada
circundante
2 5 4
[110318] Resolución del
tamaño de la herida
1 5 4

17. EVALUACIÓN
[1602] CONDUCTA DE
FOMENTO DE LA SALUD
PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[160201] Utiliza conductas
para evitar los riesgos.
2 4 4
[160209] Utiliza recursos
físicos y económicos para
fomentar la salud
2 4 3
[1805] CONOCIMIENTO:
CONDUCTAS SANITARIAS
PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[180512] Estrategias para
reducir el riesgo de
lesiones accidentales
2 4 4
[180513] Estrategias para
evitar la exposición a
riesgos medioambientales.
2 4 4

18. EVALUACIÓN
[1009] ESTADO
NUTRICIONAL: INGESTIÓN DE
NUTRIENTES
PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[100901] Ingestión
calórica.
1 4 3
[100902] Ingestión
proteica.
1 3 2
[1014] APETITO PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[101401] Deseo de
comer.
2 4 3
[101402] Antojo de
comida.
2 4 3
[1802] CONOCIMIENTO DIETA PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[180222] Distribución
recomendada de alimentos a
lo largo del día.
2 4 4
[180226] Estrategias para
aumentar el cumplimiento de
la dieta.
2 4 4

19. EVALUACIÓN
[1902] DETECCIÓN RIESGO PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[190208] Modifica el estilo
de vida para reducir el
riesgo
1 3 3
[190204] Desarrolla
estrategias de control del
riesgo efectivas
1 3 3
[1912] CONOCIMIENTO:
SEGURIDAD PERSONAL
PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[191201]Nº de caídas en
bipedestación
1 0 0
[191202] Nº de caídas
caminando
1 0 0
[1909] CONDUCTA DE
SEGURIDAD: PREVENCIÓN DE
CAÍDAS
PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA PUNTUACIÓN FINAL
[190903] Colocación de
barreras para prevenir
caídas
2 4 4
[190901] Uso correcto de
dispositivos de ayuda
1 4 3

20. ¿QUÉ HEMOS CONSEGUIDO?
A nivel general, Consuelo mejoró el estado de su herida pudiendo
observar cómo prácticamente sólo existía tejido de epitelización.
Por otro lado la concienciación familiar y propia del paciente
acerca de las medidas preventivas hacía una futura posible caída,
fue todo un éxito ya que incorporaron medidas en el hogar así
como la utilización por parte de la paciente de un andador. Donde
no hemos podido lograr mucho ha sido a nivel nutricional ya que
Consuelo nos comenta que sólo va a comer cuando y lo que ella
quiera, aunque su hija, cuidadora principal, nos afirma una
mejora en el apetito.

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