El documento presenta el caso clínico de una mujer de 86 años con múltiples problemas de salud y dependencia moderada. Se identificaron varios problemas relacionados con la falta de autocuidado, la gestión de la salud crónica y la continencia. El plan de cuidados incluyó visitas domiciliarias, escalas de valoración y apoyo a la cuidadora principal para prevenir su agotamiento.

1. María Blanco Rodríguez.
3º Enfermería. Grupo 2. Subgrupo 5. 2019/20.
Profesora de Seminarios: Concepción Martínez.

2.  DATOS GENERALES
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
 VALORACIÓN
 DIAGNÓSTICOS
 PLANIFICACIÓN
 EJECUCIÓN
 EVALUACIÓN
 CONSIDERACIONES ÉTICAS

3.  Nombre: J.B.G.
 Sexo: mujer.
 Edad: 86 años.
 Estado civil: viuda.
 Cuidador: su hija mayor como
cuidadora principal, y su hijo
como segundo cuidador.
 Medicación: Zolpidem, Bisoprolol,
Sintrom, Hidroxizina,
Hidroclorotiazida, Metamizol,
Furosemida, Clexane, Amoxicilina,
Morfina.
 Fractura de cadera izquierda y
derecha
 Diabetes Mellitus tipo 2
 HTA
 Fibrilación auricular crónica
 Insuficiencia renal grado III (2010)
 Depresión.
Antecedentes patológicos

4.  Realizamos tanto mi enfermera y yo, una
visita domiciliaria para proceder a curar una
serie de heridas en miembros inferiores.
 Estas heridas se encontraban en el miembro
inferior derecho en la 2ª y 3ª falange, talón y
maléolo externo.
 La paciente ya ha padecido este tipo de
heridas con anterioridad

5. 2. Comer y beber
4. Moverse y
mantener buena
postura
9. Evitar peligros
10. Comunicarse
con sus semejantes
No mantiene un horario de comidas regular.
No mantiene adecuadamente las posturas
prescritas por el personal sanitario.
No realiza adecuadamente el régimen
terapéutico a causa de que no le gusta
mantener las piernas en alto.
Cuando se siente sola, triste o deprimida
intenta aislarse y aliviarse sola.

6.  Test de Pfeiffer: 3, deterioro cognitivo leve
 Índice de Barthel: 40, dependencia
moderada para el desarrollo de las ABVD
 Escala de Norton: 12, alto riesgo de
úlceras por presión
 Test sobre la carga del cuidador: 48,
sobrecarga leve

7.  PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
 CP: Infección secundaria a heridas.
 PROBLEMAS DE AUTONOMIA
 00108 Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculo-esquelético m/p deterioro de
la habilidad para lavar el cuerpo, deterioro de la habilidad para secar el cuerpo.
 00110 Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro de la movilidad m/p
deterioro de la habilidad para llegar hasta el inodoro.
 00109 Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculo-esquelético m/p deterioro de
la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa, deterioro de la habilidad para
quitarse diferentes piezas de ropa.
 PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA
 [00078] Gestión ineficaz de la salud r/c percepción de la gravedad del problema m/p
fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.
 [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración del volumen de líquidos m/p
alteración de la integridad de la piel.
 [00020] Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro neuromuscular m/p micción antes
de alcanzar el inodoro.

8.  [00078] Gestión ineficaz de la salud r/c percepción de la gravedad del
problema m/p fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.
 NOC: [3102] Autocontrol: enfermedad crónica.
 Indicadores:
 [310204] Sigue las precauciones recomendadas.
 [310208] Utiliza estrategias de alivio de los síntomas.
 [310218] Sigue régimen de medicación.

9.  [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración del volumen de
líquidos m/p alteración de la integridad de la piel.
 NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
 Indicadores:
 [110104] Hidratación.
 [110111] Perfusión tisular.
 [110113] Integridad de la piel.
 [110115] Lesiones cutáneas.
 NIC: [3590] Vigilancia de la piel
 Actividades
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las
mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones
en las extremidades.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.

10.  [00020] Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro neuromuscular
m/p micción antes de alcanzar el inodoro.
 NOC: [0502] Continencia urinaria
 Indicadores:
 [50203] Responde de forma adecuada a la urgencia.
 [50205] Llega al inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina.
 [50212] Ropa interior mojada durante el día.
 NIC: [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación
 Actividades:
 Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
 Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
 Controlar la integridad cutánea del paciente.

11. DIAGNÓSTICO DE LA CUIDADORA PRINCIPAL
 [00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador
 NOC: [2210] Resistencia del papel del cuidador
 Indicadores:
 [221001] Relación mutuamente satisfactoria entre el cuidador familiar y el destinatario
de los cuidados
 [221005] Apoyo social para el cuidador familiar
 NIC: [7040] Apoyo al cuidador principal
 Actividades
 Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
 Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
 Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas de
teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
 Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.

12. 1º Visita domiciliaria
Se realiza una valoración
holística de la paciente.
2º Visita domiciliaria
Realización de escalas,
identificar posibles
diagnósticos y valorar
los sistemas de apoyo.
3º Visita domiciliaria
Resolver todas las
dudas acerca del
diagnóstico como de la
pauta de tratamiento.
4º Visita domiciliaria
Fomentar en la
paciente una buena
pauta de cuidados.
5º Llamada telefónica
Valorar el nivel de
aceptación de la paciente y
acordar pauta sobre el uso
de absorbentes.
6º Visita domiciliaria
Favorecer la implicación
familiar, evaluar resolución
de los diagnósticos
encontrados con
anterioridad.

15. Para poder realizar el caso clínico del
Practicum II, pedí permiso tanto a la
paciente como a los familiares de
forma verbal atendiendo a la Ley
15/1999 de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter
Personal.
Al obtener el permiso para realizar la
valoración, modifiqué nombres, y
ciertos datos, además de no nombrar
ningún dato que se relacione con la
paciente y/o familiares, con el fin de
mantener siempre su privacidad.