Mª Carmen Rajo

1. CASO CLÍNICO: CUIDADOS DE
UN PACIENTE CON
COMPLICACIONES DE UNA
HERIDA POSTQUIRÚRGICA
• Valoración
• Clasificación de los datos
• Formulación de problemas
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación
• Consideraciones finales

2. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO
VALORACIÓN.
Valoración
Datos
generales
Mujer de
68 años.
Vive con su
marido y
con su hijo
Sin hábitos
tóxicos.
No padece
diabetes ni HTA
…
Sin alergias
conocidas
Insuficiencia
venosa y arterial.
Dx:
Úlcera mixta
en tobillo
derecho como
complicación a
una IQ de un
quiste cebáceo
Exploración
Física
TA: 110/70 mmHg
FC: 60 lpm
FR: 13 rpm
IMC 25,39kg/𝑚2
Dolor localizado en el
tobillo derecho.

3. Moverse y mantener posturas adecuadas
• Manifestación de independencia: Persona muy activa.Trabaja a pesar de estar jubilada.
• Manifestación de dependencia: No mantiene el correcto tratamiento postural en casa
• Datos que deben considerarse: Ante se iba al trabajo andando.
Clasificación de los datos segúnVirginia Henderson.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
• Manifestación de independencia: Está atenta a las citas con el médico
• Manifestación de dependencia: Cuando eleva el miembro no lo hace correctamente.
• Datos que deben considerarse: Cuando eleva el miembro le aumenta el dolor.
Participar en actividades recreativas
• Manifestaciones de independencia: Le gusta ir a visitar su empresa y ver a sus compañeras.
A veces pasea con su marido.
• Manifestaciones de dependencia: Ahora no puede salir de casa a causa del tratamiento
postural.
• Datos que deben considerarse: No se observan
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal
y a utilizar los recursos disponibles
• Manifestaciones de independencia: No se observan
• Manifestaciones de dependencia: Refiere que la herida no se le ha curado a causa de que no
le han puesta el tratamiento adecuado.
• Datos que deben considerarse: No se observan
mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
• Manifestación de independencia:Aspecto pulcro; Ducha diaria.
• Manifestación de dependencia: No se observa.
• Datos que deben considerarse: perdida de la continuidad de la piel (ulcera)
i

4. FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
IDENTIFICADOS.
• PC: Infección de la herida quirúrgica 2º a
insuficiencia venosa y arterial e incumplimiento
terapéutico.
PROBLEMAS
DE
COLABORACIÓN
• No padece problemas de autonomía según el
modelo deVirginia Henderson. La paciente tiene un
agente de autonomía asistida (hijo y marido) que
cubren adecuadamente las necesidades que necesita.
DIAGNÓSTICOS
DE
AUTONOMÍA
• [00044] Deterioro de la integridad
tisular R/C Falta de adhesión a los cuidados
postquirúrgicos e insuficiencia venosa y
arterial (C, Fp) M/P Evolución de la herida
postquirúrgica a úlcera mixta y dolor.
DIAGNÓSTICOS
DE
INDEPENDIENCIA

5. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
PC: INFECCIÓN 2º A
INSUFICIENCIAVENOSAY ARTERIAL
E INCUMPLIMIENTOTERAPÉUTICO.
NOC:
[1601] Conducta
de cumplimiento
NIC:
[5616] Enseñanza:
medicamentos
prescritos
INDICADORES
[160104] Acepta el diagnóstico
[160103] Realiza el régimen
terapéutico según lo prescrito (Toma
antibiótico y tratamiento postural)
ACTIVIDADES
Explicar cómo los profesionales
sanitarios eligen la medicación más
adecuada.

6. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
[00044] Deterioro de la integridad tisular R/C Falta de adhesión a los
cuidados postquirúrgicos e insuficiencia venosa y arterial (C, Fp) M/P Evolución de
la herida postquirúrgica a úlcera mixta y dolor.
NOC:
[0703] Severidad de la
infección
NOC:
[1103] Curación de la
herida: por segunda
intención
[70303] Supuración fétida.
[70307] Fiebre.
[70323] Colonización del cultivo de la herida.
[70333] Dolor.
[110301] Granulación
[110303] Secreción purulenta
[110311] Piel macerada
[110317] Olor de la herida
[110321] Disminución del tamaño de la herida.
[Formación de cicatriz]
INDICADORES

7. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
[00044] Deterioro de la integridad tisular R/C Falta de adhesión a los cuidados
postquirúrgicos e insuficiencia venosa y arterial (C, Fp) M/P Evolución de la herida
postquirúrgica a úlcera mixta y dolor.
NIC:
[6540]Control
de infecciones
NIC:
[3660] Cuidados
de la herida
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Desplegar los apósitos y el esparadrapo.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamaño y olor.
Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la
herida.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida.
Administrar cuidados de la úlcera cutánea
Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión (iruxol)
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje
ACTIVIDADES

8. EJECUCIÓN1ª
1º VISITA medición y vigilancia de la ulcera.
a) Explicar mecanismo por el cual la herida ha evolucionado a úlcera
mixta y el correcto uso del antibiótico.
b) Acordar el mejor momento para la toma de analgesia.
c) Enseñanza de medidas terapéuticas no farmacológicas (terapia
postural).
d) Pactar con la paciente una semana de cumplimiento postural.
2º VISITA Comparación de la ulcera ¡ Mejora ¡
a) Mejora es aspecto y tamaño.
b) Realizar curas c/24h con yodo rebajado con SF. Colagenasa (Iruxol).
Apósito alevyn.
c) Controlar la evolución de la úlcera .
3º VISITA. medidas de prevención. cambios de hábitos.
a) Realizar cura. ( Granulación)
b) Proponer que camine a ratos, pierna en declive solo en horario de
comidas y durante el baño evitando la sedestación.
c) Enseñanza identificar los cambios de la coloración de la piel,
temperatura, en ambas piernas.

9. EVALUACIÓN
P.C NOC INDICADORES V.I V.F
PC: INFECCIÓN 2º
A INSUFICIENCIA
VENOSAY
ARTERIAL E
INCUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO
[1601]
Conducta de
cumplimiento
Puntuación
diana:
[1 5 ]
[160104] Acepta el
diagnóstico
[160103] Realiza el
régimen prescrito
según lo prescrito
(tratamiento postural)
1
1
4
5
VI: Valor Inicial.
VF: Valor Final
1. Nunca demostrado
4. Frecuentemente demostrado

10. Dx
Independencia
NOC INDICADORES VI VF
[00044]
Deterioro de la
integridad tisular
R/C Falta de
adhesión a los
cuidados
postquirúrgicos e
insuficiencia venosa
y arterial (C, Fp)
M/P Evolución de la
herida
postquirúrgica a
úlcera mixta y dolor
[0703]
Severidad
de la
infección
[2 5]
[70303] Supuración fétida.
[70307] Fiebre.
[70323] Colonización del cultivo de la herida.
[70333] Dolor.
5
5
2
2
5
5
4
4
[1103]
Curación de
la herida:
por segunda
intención.
[2 5]
[110301] Granulación
[110303] Secreción purulenta
[110311] Piel macerada
[110317] Olor de la herida
[110321] Disminución del tamaño de la herida.
[Formación de cicatriz]
1
5
5
5
2
4
5
5
5
4
VI: Valor Inicial.
VF: Valor Final
2. Sustancial
4. Leve
5. Ninguno
1.Ninguno
2. Escaso
4. Sustancial5. Ninguno

11. Obtuvimos el permiso verbal del
paciente y el familiar para basar el caso
clínico en su situación de salud.
En todo momento, durante la
realización de los cuidados, se
promueve un entorno en el que se ha
respetado los derechos humanos,
valores, costumbres y creencias
espirituales de la persona y familia.
También se ha mantenido la
confidencialidad de toda la información
personal que aparece en este caso
clínico con las garantías de la Ley
15/1999 de 13 de Diciembre de
protección de datos.
CONSIDERACIONES FINALES

12. BIBLIOGRAFÍA
1. NANDA international. (2015). Diagnósticos enfermeros: Definiciones
y clasificación. 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2014
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 5ª
ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
3. Bulecheck G, Butcher H, Dochterman,Wagner C. Clasificación de
Intervenciones e Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elservier; 2013.
1. ElservierNNNConsult.Tasonomias Nanda,Noc,Nic, planes de
cuidadosdisponible en: www.nnnconsuit.com
GRACIAS POR SU ATENCIÓN