Este documento presenta la valoración y plan de cuidados de enfermería de una paciente de 77 años que recientemente sufrió una intervención quirúrgica por cáncer de colon. Se identificaron problemas relacionados con el control de infecciones postquirúrgicas, el manejo del dolor y la adherencia a la medicación. También se abordaron cuestiones de ansiedad, sueño, movilidad y prevención de caídas. El plan incluyó educación, ejercicios y apoyo para mejorar estos aspectos y la recuperación de la pac

1. Visita domiciliaria
Ana Rodríguez García
Macarena 1
Subgrupo 4

2. PROCESO ENFERMERO
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICOS
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN

4. DATOS GENERALES
Nombre: P.S.G
Edad: 77 años
Estado civil: Viuda
Personas de referencia: Su hijo soltero que tiene una minusvalía debido a un Ictus que sufrió.
TA: 140/60 mmHg Fc: 76 rpm
Glucemia: 92 mg/dl
Talla: 1’65 cm Peso: 72 Kg IMC: 26’45
Test Pfeiffer: 3p, no existe deterioro cognitivo.
Test Barthel: 75p, Dependencia moderada.
Test Norton: 17 p, bajo riesgo de UPP.
Test Goldberg: 5p, probable ansiedad; y 4p, probable depresión.

5. Nombre Dosis (Incluida frecuencia)
Levodopa 1 comprimido cada 24h
Omeprazol 1 cápsula cada 24h
Metformina 1 comprimido cada 24h
Seguril 3 comprimidos cada 24h
AAS 1 comprimido cada 24h
Valsartán 1 comprimido cada 24h
Abasaglar 24 ui cada 24h
Simvastatina 1 comprimido cada 24h
Brimica genuair 1 dosis cada 12h
Atroaldo 2 dosis cada 8h
Carreldon retard 1 comprimido cada 24h
Tramadol clorhidrato 1 comprimido cada 24h
Hierro 1 comprimido cada 24h
Pulmicort turbuhaler 1 dosis cada 12h
Metamizol 1 cápsula cada 8h
Paracetamol 1 comprimido cada 8h
Contour next 3 tiras cada 24h
Hibor 1 jeringa cada 24h
Lormetazepam 1 comprimido cada 24h
Medicación

6. ANTECEDENTES
Insuficiencia
Cardiaca
Diabetes
Anemia
Cáncer de Mama
Obstrucción
bronquial con
probable asma

7. Motivo de la visita Revisión y curas por intervención quirúrgica
Enfermedad actual

8. Análisis de los datos
Duerme 4-5h/día y se
levanta muy cansada
Requiere ayuda para
ducharse
Contiene varias heridas con
grapas debido a la IQ
Tiene buena relación con su
familia y es facilitadora de
expresar sus sentimientos
Cuenta con barreras
arquitectónicas en su domicilio:
puertas y pasillos estrechos
Su AVD están muy
limitadas debido a su IQ
No sale de casa debido al
reposo prescrito por el médico
por IQ
A pesar de su preocupación
por la enfermedad, intenta
tomárselo todo con humor
Refiere dolor breve que
aparece en reposo o haciendo
algunos movimientos
Tiene antecedente de caída y
presenta marcha inestable Utiliza como apoyo para
deambular un andador
Paciente polimedicada

10. Problemas de colaboración
CP: Infección secundario a intervención quirúrgica por cáncer de colon
PR: Manejo del dolor secundario a intervención quirúrgica.
CP: RAM secundario a polimedicación.

11. Problemas de Autonomía
Higiene, cuidados de la piel y mucosas: Suplencia parcial.

12. Problemas de independencia
[00146] Ansiedad r/c factores estresantes y grandes cambios (estatus económico,
entorno, estado de salud, rol, consideración social del rol) m/p preocupación e
insomnio.
[00095] Insomnio r/c ansiedad y factores estresantes m/p despertar temprano,
dificultad para conciliar el sueño, trastorno del sueño que produce consecuencias al
día siguiente.
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de
movimientos, dolor m/p inestabilidad postural y enlentecimiento del movimiento.
[00155] Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, >65 años, uso de dispositivo
de ayuda (andador), anemia, deterioro de la movilidad, urgencia urinaria y
disminución de la fuerza de MMII

14. Problemas de colaboración
PC: Infección secundaria a intervención quirúrgica
Resultados NOC Intervenciones NIC
[1902] Control del riesgo [6540] Control de
infecciones
Actividades:
- Enseñar al paciente y a la
familia a evitar
infecciones.
- Instruir al paciente y a la
familia acerca de los
signos y síntomas de
infección y cuándo se
deben notificar al
cuidador.
- Limpiar la piel del
paciente con un agente
antibacteriano, apropiado.
Indicador
[[190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
[190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

15. PR: Manejo del dolor secundario a intervención quirúrgica
Resultados NOC Intervenciones NIC
[1605] Control del Dolor [160505] Utiliza los
analgésicos de forma
apropiada.
Actividades:
- Enseñar los principios del
manejo del dolor.
- Proporcionar a la persona un
alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos
prescritos.
Indicador
[160502] Reconoce el comienzo del dolor.
[160505] Utiliza los analgésicos de forma apropiada.

16. PC: RAM secundario a polimedicación
Resultados NOC Intervenciones
NIC
[1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita [2380] Manejo de la
medicación
Actividades:
- Comprobar la
capacidad del paciente
para automedicarse,
según corresponda.
-Controlar el
cumplimiento del
régimen de
medicación.
Indicador
[162303] Informa al personal sanitario de todas las medicaciones que
toma.
[162304] Toma toda la medicación a los intervalos prescritos
[162305] Toma la dosis correcta.

17. Problemas de Autonomía
Diagnóstico de
autonomía
Objetivo Intervención
Higiene y cuidado de la
piel, mucosas y faneras
Mantener en todo
momento la piel, mucosas
y faneras limpias y
cuidadas.
Ayuda para la higiene y
cuidado de la piel, mucosas
y faneras.

18. Problemas de independencia
[00146] Ansiedad r/c factores estresantes y grandes cambios (estatus económico,
entorno, estado de salud, rol, consideración social del rol) m/p preocupación e
insomnio.
Resultados NOC Intervenciones NIC
[1402] Autocontrol de la ansiedad
[5820] Disminución de
la ansiedad
Actividades:
- Establecer actividades
recreativas
encaminadas a la
reducción de tensiones.
- Animar la
manifestación de
sentimientos,
percepciones y miedos.
[5230] Mejorar el
afrontamiento
Actividades:
- Proporcionar
información objetiva
respecto del
diagnóstico,
tratamiento y
pronóstico.
Indicador
[140217] Controla la respuesta de ansiedad.

19. [00095] Insomnio r/c ansiedad y factores estresantes m/p despertar temprano,
dificultad para conciliar el sueño, trastorno del sueño que produce
consecuencias al día siguiente.
Resultados NOC Intervenciones NIC
[0004] Sueño
[1850] Mejorar el sueño
Actividades:
- Ayudar a eliminar las
situaciones estresantes
antes de irse a la cama.
- Comentar con el
paciente y la familia
técnicas para favorecer
el sueño.
Indicador
[404] Calidad del sueño.
[410] Despertar a horas apropiadas.
[2006] Estado de salud personal
Indicador Intervenciones NIC
[200608] Curación de tejidos.
[6550] Protección
contra las infecciones
Actividades:
- Fomentar el descanso.
- Enseñar al paciente y a
la familia a evitar
infecciones.
[200609] Pauta de sueño-descanso.

20. [00085] Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de
movimientos, dolor m/p inestabilidad postural y enlentecimiento del
movimiento.
Resultados NOC Intervenciones NIC
[0200] Ambular [0221] Terapia de
ejercicios: ambulación
Actividades:
- Aconsejar al paciente
que use un calzado que
facilite la
deambulación y evite
lesiones.
- Fomentar una
deambulación
independiente dentro
de los límites de
seguridad.
Indicador
[20015] Anda por la casa.
[20002] Camina con marcha eficaz

21. [00155] Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, >65 años, uso de dispositivo
de ayuda (andador), anemia, deterioro de la movilidad, urgencia urinaria y
disminución de la fuerza de MMII
Resultados NOC Intervenciones NIC
NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas. [6610] Identificación de
riesgos:
Actividades:
- Instruir sobre los
factores de riesgo y
planificar la
reducción del riesgo.
- Revisar los
antecedentes médicos
y los documentos
previos para
determinar las
evidencias de los
diagnósticos médicos
y de cuidados
actuales o anteriores.
Indicador
[190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.
[190923] Pide ayuda

23. 1º Visita:
Fui al domicilio e hice una
valoración general de la paciente tras
su IQ, así como examiné las heridas
por dicha intervención y enseñé
como prevenir y controlar una
posible infección.
Pasé 4 cuestionarios para recolectar
información de la paciente.
2º Visita:
3º Visita:
4º Visita:
Examiné de nuevo la herida y comprobé si
la paciente conocía el tto y régimen
terapéutico a llevar a cabo.
Se sentía preocupada por su enfermedad e
IQ, por lo que le ayudé a su ansiedad y que
tuviera un descanso más placentero
Ayudarle a una deambulación
independiente dentro de la seguridad
y a manejar de forma correcta su
dispositivo de apoyo.
Retirada de puntos y cura de los
mismos.
Animar a que siga las pautas para un
buen descanso, cura de sus heridas por
la aparición de un poco de pus e indicar
a su hijo la técnica de cura para su
mejoría.
Próxima visita: Centro de salud.

25. Problemas de colaboración

26. PC: Infección secundaria a intervención quirúrgica
Resultados NOC Intervenciones NIC
[1902] Control del riesgo
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado:
5
[6540] Control de
infecciones
Actividades:
- Enseñar al paciente y a la
familia a evitar
infecciones.
- Instruir al paciente y a la
familia acerca de los
signos y síntomas de
infección y cuándo se
deben notificar al
cuidador.
- Limpiar la piel del
paciente con un agente
antibacteriano, apropiado.
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
[[190207]
Sigue las
estrategias de
control del
riesgo
seleccionadas.
3 5 4 semanas 5
[190204]
Desarrolla
estrategias de
control del
riesgo
efectivas.
3 5 4 semanas 5

27. PR: Manejo del dolor secundario a intervención quirúrgica
Resultados NOC Intervenciones NIC
[1605] Control del Dolor
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE
demostrado: 5
[160505] Utiliza los
analgésicos de forma
apropiada.
Actividades:
- Enseñar los principios del
manejo del dolor.
- Proporcionar a la persona un
alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos
prescritos.
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
[160502]
Reconoce el
comienzo
del dolor.
2 5 4 semanas 5
[160505]
Utiliza los
analgésicos
de forma
apropiada.
2 5 4 semanas 5

28. PC: RAM secundario a polimedicación
Resultados NOC Intervenciones
NIC
[1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado: 5
[2380] Manejo de la
medicación
Actividades:
- Comprobar la
capacidad del paciente
para automedicarse,
según corresponda.
-Controlar el
cumplimiento del
régimen de
medicación.
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
[162303]
Informa al
personal
sanitario de
todas las
medicaciones
que toma.
3 5 4 semanas 4
[162304]
Toma toda la
medicación a
los intervalos
prescritos
4 5 4 semanas 5
[162305]
Toma la
dosis
correcta.
4 5 4 semanas 5

29. Problemas de independencia

30. [00146] Ansiedad r/c factores estresantes y grandes cambios (estatus económico,
entorno, estado de salud, rol, consideración social del rol) m/p preocupación e
insomnio.
Resultados NOC Intervenciones NIC
[1402] Autocontrol de la ansiedad
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado: 5
[5820] Disminución de
la ansiedad
Actividades:
- Establecer actividades
recreativas
encaminadas a la
reducción de tensiones.
- Animar la
manifestación de
sentimientos,
percepciones y miedos.
[5230] Mejorar el
afrontamiento
Actividades:
- Proporcionar
información objetiva
respecto del
diagnóstico,
tratamiento y
pronóstico.
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
[140217]
Controla la
respuesta
de
ansiedad.
2 5 4 semanas 5

31. [00095] Insomnio r/c ansiedad y factores estresantes m/p despertar temprano,
dificultad para conciliar el sueño, trastorno del sueño que produce
consecuencias al día siguiente.
Resultados NOC Intervenciones NIC
[0004] Sueño
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado:
5
[1850] Mejorar el sueño
Actividades:
- Ayudar a eliminar las
situaciones estresantes
antes de irse a la cama.
- Comentar con el
paciente y la familia
técnicas para favorecer
el sueño.
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
[404]
Calidad del
sueño.
2 5 4 semanas 3
[410]
Despertar a
horas
apropiadas.
2 5 4 semanas 3
[2006] Estado de salud personal
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado:
5
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
Intervenciones NIC
[200608]
Curación de
tejidos.
3 5 4 semanas 5
[6550] Protección
contra las infecciones
Actividades:
- Fomentar el descanso.
- Enseñar al paciente y a
la familia a evitar
infecciones.
[200609]
Pauta de
sueño-
descanso.
2 5 4 semanas 3

32. [00085] Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de
movimientos, dolor m/p inestabilidad postural y enlentecimiento del
movimiento.
Resultados NOC Intervenciones NIC
[0200] Ambular
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado: 5
[0221] Terapia de
ejercicios: ambulación
Actividades:
- Aconsejar al paciente
que use un calzado que
facilite la
deambulación y evite
lesiones.
- Fomentar una
deambulación
independiente dentro
de los límites de
seguridad.
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
[20015]
Anda por la
casa.
2 5 4 semanas 5
[20002]
Camina con
marcha
eficaz
2 5 4 semanas 4

33. [00155] Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, >65 años, uso de dispositivo
de ayuda (andador), anemia, deterioro de la movilidad, urgencia urinaria y
disminución de la fuerza de MMII
Resultados NOC Intervenciones NIC
NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas.
ESCALA m Desde NUNCA demostrado: 1 hasta SIEMPRE demostrado: 5
[6610] Identificación de
riesgos:
Actividades:
- Instruir sobre los
factores de riesgo y
planificar la
reducción del riesgo.
- Revisar los
antecedentes médicos
y los documentos
previos para
determinar las
evidencias de los
diagnósticos médicos
y de cuidados
actuales o anteriores.
Indicador Valor
inicial
Valor
esperado
Tiempo de
evaluación
Evaluación
[190901]
Utiliza
dispositivos de
ayuda
correctamente.
3 5 4 semanas 5
[190923] Pide
ayuda 3 5 4 semanas 5

34. Cuestiones éticas
Los datos personales serán protegidos con las garantías de la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre.
Ley de protección de Datos de Carácter Personal